骨質(zhì)疏松2011指南解析

1、2一、概述（定義、分類、流行病、危害）一、概述（定義、分類、流行病、危害）二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防和治療五、預(yù)防和治療六、六、 附件三個(gè)（骨量測(cè)定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)）附件三個(gè)（骨量測(cè)定、鑒別診斷、參考文獻(xiàn)） 2011年年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形 新關(guān)注3新指南更新內(nèi)容新指南更新內(nèi)容危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷診斷與鑒別診斷與鑒別診斷預(yù)防預(yù)防及治療及治療2011年年新指南新指南新增：新增：詳細(xì)闡述危險(xiǎn)因素詳細(xì)闡述危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)骨質(zhì)疏松

2、癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具估工具骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具？預(yù)測(cè)工具？跌倒及其危險(xiǎn)因素跌倒及其危險(xiǎn)因素新增：新增：鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷的基本檢鑒別診斷的基本檢查查骨質(zhì)疏松診斷流程骨質(zhì)疏松診斷流程新增：新增：國(guó)內(nèi)新批準(zhǔn)的抗骨質(zhì)國(guó)內(nèi)新批準(zhǔn)的抗骨質(zhì)疏松藥物疏松藥物對(duì)各類藥物的應(yīng)用和對(duì)各類藥物的應(yīng)用和注意事項(xiàng)做了清楚明了注意事項(xiàng)做了清楚明了的闡述的闡述各類藥物安全性各類藥物安全性聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測(cè)聯(lián)合用藥和療效監(jiān)測(cè)康復(fù)治療康復(fù)治療2006年年指南指南簡(jiǎn)單闡述了危險(xiǎn)因簡(jiǎn)單闡述了危險(xiǎn)因素素沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估沒(méi)有提到鑒別診斷沒(méi)有提到鑒別診斷及骨質(zhì)疏松診斷流程及骨質(zhì)疏松診斷流程藥物治療闡述比較簡(jiǎn)藥

3、物治療闡述比較簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)單、籠統(tǒng)沒(méi)有提到聯(lián)合用藥等沒(méi)有提到聯(lián)合用藥等問(wèn)題問(wèn)題4The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001vNIH (2001) v骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映了骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥定義vWHO (1994) v骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病. . 5骨質(zhì)疏松癥的

4、嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果骨折骨折v定義： 骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日?；顒?dòng)狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折v常見(jiàn)骨折部位： 脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端NIH 20016骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松的防治骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松預(yù)防比治療更重要預(yù)防比治療更重要-預(yù)防骨質(zhì)疏松預(yù)防骨質(zhì)疏松-預(yù)防首次骨折預(yù)防首次骨折-預(yù)防再次骨折預(yù)防再次骨折骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松隱蔽的殺手隱蔽的殺手發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn)發(fā)生骨折才被發(fā)現(xiàn) 找到那些沒(méi)有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群找到那些沒(méi)有發(fā)生骨折但有骨折危險(xiǎn)的目標(biāo)人群7危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素

5、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素骨折危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8不可控因素不可控因素可控因素可控因素 人種人種老齡老齡 絕經(jīng)后絕經(jīng)后母系家族史母系家族史 低體重低體重 影響骨代謝藥物影響骨代謝藥物 低雌激素狀態(tài)低雌激素狀態(tài) 吸煙吸煙, 過(guò)量飲酒等過(guò)量飲酒等 缺乏鍛煉缺乏鍛煉 鈣攝入不足鈣攝入不足 Vitamin D 攝入不足攝入不足 高鈉飲食高鈉飲食 蛋白質(zhì)攝入過(guò)高或者過(guò)低蛋白質(zhì)攝入過(guò)高或者過(guò)低骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素China Guideline 20119骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素v吸煙吸煙v使用糖皮質(zhì)

6、激素使用糖皮質(zhì)激素v類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎v繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松v飲酒飲酒（3單位單位/天）天）v低低BMDOsteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428v 年齡（年齡（老齡老齡）v 性別（性別（女性女性）v 體重（體重（低體重低體重）v 身高（降低）身高（降低）v 骨折史骨折史v 家族髖部骨折史家族髖部骨折史很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥很多骨質(zhì)疏松骨折的臨床危險(xiǎn)因素與骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素是相同的的危險(xiǎn)因素是相同的10骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估vIOFIOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題v亞洲人骨質(zhì)疏松自測(cè)工具（亞洲

7、人骨質(zhì)疏松自測(cè)工具（OSTA）11國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）根據(jù)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素在生活中的具體表現(xiàn)，設(shè)計(jì)的一套自我測(cè)試題，每當(dāng)一道題的答案為“Yes”，則代表回答者伴隨有該題目所包含的風(fēng)險(xiǎn)因子IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題121.1.您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2.2.您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？3.3.您經(jīng)常連續(xù)您經(jīng)常連續(xù)3 3個(gè)月以上服用個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？等激素類藥品嗎？

8、4.4.您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm3cm）？）？5.5.您經(jīng)常大量飲酒嗎？您經(jīng)常大量飲酒嗎？6.6.您每天吸煙超過(guò)您每天吸煙超過(guò)2020支嗎？支嗎？7.7.您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎引起的）8.8.女士回答：您是否在女士回答：您是否在4545歲之前就絕經(jīng)了？歲之前就絕經(jīng)了？9.9.女士回答：你是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)女士回答：你是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)1212個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？期間）？10.10.男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或者缺乏性欲這些癥狀？男士回答：您是否患有陽(yáng)痿或

9、者缺乏性欲這些癥狀？新指南引用的新指南引用的IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題China Guideline 201113亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）中國(guó)中國(guó)香港中國(guó)臺(tái)灣新加坡韓國(guó)馬來(lái)西亞菲律賓泰國(guó)860例59%種族自稱中國(guó)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)卷16項(xiàng)危險(xiǎn)因素項(xiàng)危險(xiǎn)因素11項(xiàng)顯著性差異的項(xiàng)顯著性差異的變量變量多變量回歸模型分析篩選2項(xiàng)簡(jiǎn)化的項(xiàng)簡(jiǎn)化的變量變量年齡、體重年齡、體重日本人群（效度檢驗(yàn)）絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-70514簡(jiǎn)化成簡(jiǎn)化成 2個(gè)變量（年齡和體重）個(gè)

10、變量（年齡和體重）L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-70515OSTA指數(shù)=（體重kg年齡）0.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）王女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù)=（58 65） 0.2=-1.416OSTA指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別指數(shù)判斷骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)指數(shù)低低-1中中-4-1高高-417年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別年齡、體重與風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別18病例：王女士病例：王女士身高：156cm體重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DXA：腰椎T（-2.2） 股骨頸T

11、（-2.0）OSTA指數(shù)指數(shù)=-1.4骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)骨質(zhì)疏松中度危險(xiǎn)是否有骨折危險(xiǎn)？是否有骨折危險(xiǎn)？19骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估個(gè)體脆性骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（概率）網(wǎng)上評(píng)估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/查表方法：（年齡、臨床危險(xiǎn)因素）-基于股骨頸BMD（可由全髖BMD替代）-基于BMI（結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素）基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群基于歐洲、北美、亞洲、澳洲多個(gè)獨(dú)立的大樣本前瞻性人群研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對(duì)骨折發(fā)生率、預(yù)期研究原始資料和大樣本薈萃分析，包括對(duì)骨折發(fā)生率、預(yù)期壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆

12、性骨折臨床危險(xiǎn)壽命、人群死亡率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)與主要脆性骨折臨床危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素因素相關(guān)性的分析，選取與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高相關(guān)性的因素建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測(cè)未來(lái)建立計(jì)算機(jī)模型，預(yù)測(cè)未來(lái)10年髖部及其他主要部位脆性骨折年髖部及其他主要部位脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)China Guideline 201120WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：FRAX年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過(guò)量飲酒3單位/天低骨密度（BMD）21因?yàn)槿狈χ袊?guó)的大型研究數(shù)據(jù)支持，暫借用美國(guó)的推薦閾值未來(lái)10年髖部骨折概率3%未來(lái)10年任

13、何重要的骨質(zhì)疏松骨折概率20%基于基于FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療閾值風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的治療閾值China Guideline 201122FRAX使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng)v適用人群 適用4090Y男女，骨量低下，未發(fā)生脆性骨折v不適用人群 已診斷為骨質(zhì)疏松癥（T-2.5，或已發(fā)生脆性骨折），已進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)的v地區(qū)人種差異 因中國(guó)數(shù)據(jù)不足，可能出現(xiàn)小的偏差，但不會(huì)很大v其他骨折相關(guān)因素 沒(méi)有考慮跌倒風(fēng)險(xiǎn)China Guideline 201123v有脆性骨折v骨密度測(cè)定v鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥診斷骨質(zhì)疏松癥診斷非暴力、輕微外非暴力、輕微外力發(fā)生骨折力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)薦標(biāo)準(zhǔn)其他

14、骨代謝疾病其他骨代謝疾病繼發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松24骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)F疼痛疼痛: : 腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛F脊柱變形脊柱變形: : 嚴(yán)重者身高縮短和駝背嚴(yán)重者身高縮短和駝背F脆性骨折脆性骨折: : 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn)部位和肱骨近端為常見(jiàn)部位隱蔽性隱蔽性潛伏性潛伏性難治性難治性China Guideline 201125骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，以脆性骨折史或DXA檢測(cè)T值判斷診斷診斷依據(jù)依據(jù)正常T-1骨量低下-2.5T-1骨質(zhì)疏松T-2.5，或者有脆性骨折史重度骨質(zhì)疏松T-2.5

15、合并一處或多處骨折China Guideline 201126鑒別診斷鑒別診斷v基本實(shí)驗(yàn)室檢查：基本實(shí)驗(yàn)室檢查：骨骼骨骼X線片線片骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系骨骼影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖鈣、磷、堿性磷酸酶鈣、磷、堿性磷酸酶提提 示示原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升有骨折時(shí)血堿性磷酸酶水平有輕度上升以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步檢查做鑒別診斷China Guideline 201127鑒別診斷鑒別診斷v進(jìn)一步檢查

16、：進(jìn)一步檢查：血沉、血?dú)庋?、血?dú)?5(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素性激素血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物其他其他China Guideline 201128需要治療的人群需要治療的人群脆性骨折脆性骨折無(wú)論骨密度如何 治治 療療 有骨密度測(cè)定有骨密度測(cè)定T-2.5無(wú)論是否骨折一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素 治治 療療 治治 療療 -2.5T-1無(wú)論是否骨折China Guideline 201129 治治 療療 治治 療療 治治 療療 有過(guò)脆性骨折有過(guò)脆性骨折OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”無(wú)骨密度測(cè)定無(wú)骨密度測(cè)定髖部骨折概率髖部骨折概率3%任何骨折概率任何骨折概率 20%FRAXOSTA-

17、4China Guideline 2011需要治療的人群需要治療的人群30原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷流程China Guideline 201131初次骨折初次骨折 骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松尚無(wú)骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)因素China Guideline, 2011最終目標(biāo)最終目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的防治策略骨質(zhì)疏松癥的防治策略骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)骨質(zhì)疏松癥管理目標(biāo)32骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥二級(jí)預(yù)防初次或者初次或者再次骨折再次骨折已有骨質(zhì)疏松癥 (T-2.5) 或者已發(fā)生過(guò)脆性骨折最終目標(biāo)最終目標(biāo)China Guideline, 201133基礎(chǔ)

18、措施基礎(chǔ)措施適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù)適用于初級(jí)、二級(jí)預(yù)防，藥物干預(yù) 和康復(fù)和康復(fù)治療期間治療期間調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式 (營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，日曬，戒除不良嗜好，注意藥物使用等意藥物使用等)骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑 (鈣鈣, 維生素維生素 D)預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）預(yù)防跌倒（加強(qiáng)保護(hù)措施）藥物干預(yù)藥物干預(yù)康復(fù)治療康復(fù)治療骨質(zhì)疏松的防治策略骨質(zhì)疏松的防治策略China Guideline 201134骨質(zhì)疏松癥的藥物治療骨質(zhì)疏松癥的藥物治療中國(guó)SFDA批準(zhǔn)藥物雙膦酸鹽鍶鹽降鈣素活性維生素D雌激素維生素K2PTH（甲狀旁腺激素片段）植物雌激素SERMs（

19、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）中藥China Guideline 20112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽雙膦酸鹽新指南推薦新指南推薦的雙膦酸鹽的雙膦酸鹽作用機(jī)制作用機(jī)制SFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)適應(yīng)癥適應(yīng)癥服用方法服用方法不良反應(yīng)及注意不良反應(yīng)及注意阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉與骨表面羥基磷灰石結(jié)合，釋放后被破骨細(xì)胞攝取，抑制細(xì)胞骨架形成、減少吸收面皺褶、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡（ Sato M, et al. J Clin Invest. 1991；Hughes DE, et al. J Bone Miner Res. 1995）治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥、GIOP口服片劑，

20、70mg /w，10mg/d，空腹，200300 mL白開(kāi)水送服，服藥后30min保持直立，期間避免進(jìn)食和服用其他藥物注意輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎慎用依替膦酸鈉依替膦酸鈉原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、藥物引起的骨質(zhì)疏松癥口服片劑，0.2g一日兩次，兩餐間服用，服藥兩周停藥十一周，服藥兩小時(shí)內(nèi)避免高鈣食物、礦物補(bǔ)劑、抗酸藥輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀；腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女禁用伊班膦酸鈉伊班膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2mg/三個(gè)月，靜脈滴注2小時(shí)，生理鹽水250mL同唑來(lái)膦酸注射液利塞膦

21、酸鈉利塞膦酸鈉治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、GIOP同阿侖膦酸鈉同阿侖膦酸鈉唑來(lái)膦酸注唑來(lái)膦酸注射液射液治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥5mg/每年，靜脈滴注至少15分鐘，液體不少于250mL一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛等類流感樣癥狀；每次給藥前檢測(cè)腎功能，肌酐清除率35mL /min者不適用China Guideline 2011雌激素禁忌癥：雌激素禁忌癥： 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因?qū)m內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜為絕對(duì)禁忌癥。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺

22、癌家族史、膽囊疾病異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。和垂體泌乳素瘤者慎用。激素補(bǔ)充治療應(yīng)遵循的原則：激素補(bǔ)充治療應(yīng)遵循的原則：(1)明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利弊的基礎(chǔ)）明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開(kāi)始用（絕經(jīng)早期開(kāi)始用（60歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小歲），收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小(3)應(yīng)用最低有效劑量應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化(5)局部問(wèn)題局部治療局部問(wèn)題局部治療(6)堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的

23、特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估1.China Guideline 20112. Kanatani M et al. JBMR, 199820112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物其他藥物其他藥物新指南推薦新指南推薦的抗骨質(zhì)疏的抗骨質(zhì)疏松藥物松藥物作用機(jī)制作用機(jī)制SFDA批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥服用方法服用方法不良反應(yīng)及注意不良反應(yīng)及注意鮭魚(yú)降鈣鮭魚(yú)降鈣素素與破骨細(xì)胞表面降鈣素受體結(jié)合，激活蛋白激酶，短期內(nèi)抑制破骨細(xì)胞活性（抑制吸收邊緣形成），長(zhǎng)期作用可以抑制破骨細(xì)胞增殖，同時(shí)促進(jìn)血Ca進(jìn)入骨骼或者通過(guò)腎臟排泄（抑制腎小管Ca/P重吸收）治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥鼻噴劑200IU/日；

24、注射劑50IU/日，皮下或肌肉注射，27次/周少數(shù)患者有面部潮紅、惡心，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，過(guò)敏體質(zhì)慎用，按藥品說(shuō)明書(shū)要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)。應(yīng)用療程要視病情及患者其他條件而定。鰻魚(yú)降鈣鰻魚(yú)降鈣素素肌肉注射，20U/周雌激素雌激素可能機(jī)制：雌激素受體調(diào)節(jié)降低破骨細(xì)胞對(duì)巨噬細(xì)胞集落刺激因子反應(yīng)性、誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，下調(diào)刺激骨吸收的細(xì)胞因子如IL-1、IL-6，或者經(jīng)雌激素受體阻止cAMP調(diào)節(jié)的PTH刺激的破骨細(xì)胞形成260歲前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女口服、經(jīng)皮、陰道用藥多種制劑，根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇治療方案、劑量、制劑、治療期限嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和

25、禁忌癥，絕經(jīng)早期開(kāi)始使用（60歲前），使用最低有效劑量，每年進(jìn)行安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。PTH促骨形成藥物，靶細(xì)胞為成骨細(xì)胞及腎小管細(xì)胞,通過(guò)受體刺激成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)釋放骨生長(zhǎng)因子、促進(jìn)1羥化酶活性，增加腸道Ca吸收國(guó)外用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥20g/d，皮下注射部分患者有頭暈或下肢抽搐反應(yīng)，有動(dòng)物研究顯示可能增加骨肉瘤風(fēng)險(xiǎn)。合并Pagets病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥者，避免使用。SERMS雌激素類似物，在子宮和乳腺起抗雌激素樣作用，在骨骼和血脂為雌激素樣作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥雷洛昔芬口服片劑，60mg/d少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女

26、不宜用，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。China Guideline 201120112011新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物新增藥物新增藥物新指南新增的新指南新增的抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制作用機(jī)制SFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)適應(yīng)癥適應(yīng)癥服用方法服用方法不良反應(yīng)及注意不良反應(yīng)及注意雷奈酸鍶雷奈酸鍶通過(guò)CaR調(diào)節(jié)，刺激聚集的成骨細(xì)胞膠原蛋白與非膠原蛋白的合成，增強(qiáng)前成骨細(xì)胞增殖，延長(zhǎng)成熟成骨細(xì)胞壽命，促進(jìn)成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成。另一方面，能劑量依賴地抑制前破骨細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收。治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥口服2g/日，睡

27、前服用，最好飯后2小時(shí)后服用常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎、濕疹，極少發(fā)生超敏反應(yīng)（用藥36周）。出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)或既往病史者慎用；肌酐清除率30 mL/min患者不推薦使用。不宜與鈣和食物同時(shí)服用。1,25雙羥維生素雙羥維生素D3-骨化三醇骨化三醇合適劑量下，通過(guò)靶細(xì)胞表面受體調(diào)節(jié)，促進(jìn)腸道細(xì)胞對(duì)Ca的主動(dòng)吸收及腎臟對(duì)Ca的重吸收，修復(fù)體內(nèi)Ca平衡；抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生，下調(diào)PTH mRNA合成速率，抑制PTH合成和釋放，減少骨Ca溶出治療骨質(zhì)疏松口服0.250.5g/日長(zhǎng)期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平1羥基維生素羥基維生

28、素D3-骨化醇骨化醇治療骨質(zhì)疏松口服0. 51g/日肝功能不全者不建議使用，長(zhǎng)期使用應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平維生素維生素K2（四烯（四烯甲萘醌）甲萘醌）作為-羧化酶的輔酶，介導(dǎo)骨鈣素的谷氨酸殘基羧基化，羧基化的骨鈣素與礦化組織內(nèi)的羥基磷灰石結(jié)合，促進(jìn)骨礦化，還有一定抑制骨吸收作用治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一日三次，每次口服15mg，飯后服用少數(shù)患者有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)性輕度升高。禁忌用于服用法華令的患者?？构琴|(zhì)疏松藥物療效證據(jù)抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)新指南推薦的抗新指南推薦的抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松藥物提高骨密度的提高骨密度的臨床證據(jù)臨床證據(jù)1降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)等級(jí)降低骨

29、折風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)等級(jí)2椎體骨折椎體骨折髖部骨折髖部骨折非椎體骨折非椎體骨折阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉+AAA依替膦酸鈉依替膦酸鈉+BDD伊班膦酸鈉伊班膦酸鈉+A？利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉+AAAPTH+A？A降鈣素降鈣素+CDC雌激素雌激素+AAASERMS+A？1,25雙羥維生素雙羥維生素D3-骨化三醇骨化三醇+C？C1.Clifford J. Rosen. N Engl J Med. 2005, 353:595-6032.Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright 2003

30、 World Health Organization A：大型：大型RCT；B：小型：小型RCT；C：結(jié)果不一致的：結(jié)果不一致的RCT； D：觀察研究：觀察研究39各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦China新新指南指南NOFIOF澳洲澳洲亞洲亞洲雙膦酸鹽雙膦酸鹽(阿阿侖膦酸鈉）侖膦酸鈉）降鈣素降鈣素雌激素雌激素PTHSERMS鍶鹽鍶鹽活性活性VdVk植物雌激素植物雌激素中藥中藥雙膦酸鹽雙膦酸鹽(阿阿侖膦酸鈉）侖膦酸鈉）降鈣素降鈣素雌激素雌激素SERMSPTHRANKL抑制抑制劑劑雙膦酸鹽雙膦酸鹽(阿阿侖膦酸鈉）侖膦酸鈉）SERMSPTH鍶鹽鍶鹽降鈣素降鈣素雌激素雌激素活性活

31、性Vd雙膦酸鹽雙膦酸鹽(阿阿侖膦酸鈉）侖膦酸鈉）SERMS雌激素雌激素Tibolone鈣鈣維生素維生素D（活（活性）性）PTH鍶鹽鍶鹽雙膦酸鹽雙膦酸鹽(阿阿侖膦酸鈉）侖膦酸鈉）SERMS雌激素雌激素PTH鍶鹽鍶鹽植物雌激素植物雌激素降鈣素降鈣素維生素維生素D（活（活性）性）40新指南，新關(guān)注新指南，新關(guān)注v危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估v骨質(zhì)疏松癥的診斷v骨質(zhì)疏松防治新進(jìn)展發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)人群明確診治目標(biāo)明確診治目標(biāo)預(yù)防疾病預(yù)防疾病脆性骨折脆性骨折骨密度檢測(cè)骨密度檢測(cè)鑒別診斷鑒別診斷注重安全，合理應(yīng)用注重安全，合理應(yīng)用治已病治已病治未病治未病全面完整的診斷，避全面完整的診斷，避免誤診、漏診免誤診、漏診

32、知識(shí)更新，水平更高知識(shí)更新，水平更高41福善美福善美（阿侖膦酸鈉）（阿侖膦酸鈉）70mg Qw鎖鎖 住住 骨骨 流流 失，逆轉(zhuǎn)骨松防骨折失，逆轉(zhuǎn)骨松防骨折421.Pols HAP et al Osteoporos Int 1999;9(5):461468.福善美國(guó)際研究（福善美國(guó)際研究（FOSIT研究）研究）月月6200腰椎骨密度平均改變（腰椎骨密度平均改變（%）3961224阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=950)安慰劑 (n=958)*在研究的第3個(gè)月，阿侖膦酸鈉組骨密度即明顯增加阿侖膦酸鈉迅速提高骨密度阿侖膦酸鈉迅速提高骨密度評(píng)估低骨量絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉評(píng)估低骨量絕經(jīng)后婦女接受阿侖

33、膦酸鈉10mg每天一次治療一年的療效及耐受性每天一次治療一年的療效及耐受性*p0.001 vs. 安慰劑安慰劑FOSIT=福善美國(guó)際研究福善美國(guó)際研究(FOSAMAX International Trial)43FIT研究證實(shí)福善美（阿侖膦酸鈉）（阿侖膦酸鈉）降低臨床椎體骨折危險(xiǎn)性累積發(fā)生率(%)降低降低59%(P 0.001)1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endoc

34、rinol Metab. 2000;85(11):4118-24.安慰劑安慰劑 (n=3223)福善美福善美 (n=3236)摘自 Black DM 等* P0.05 vs 安慰劑 月月 FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）44FIT研究證實(shí)福善美（阿侖膦酸鈉）（阿侖膦酸鈉）降低臨床髖部骨折危險(xiǎn)性福善美福善美 (3236)安慰劑安慰劑 (3223)降低降低63%(P = 0.014)累積發(fā)生率(%)1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with os

35、teoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等* P0.05 vs 安慰劑 月月 FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial）FIT研究中，福善美研究中，福善美（阿侖膦酸鈉）（阿侖膦酸鈉）可降低骨質(zhì)疏松可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險(xiǎn)*骨折危險(xiǎn)降低 (%)其他癥狀性骨折腕部骨折53%27%45%30%臨床非椎體骨折髖部骨折臨床椎體骨折30%影像學(xué)多發(fā)性椎體骨折87%36

36、%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折*影像學(xué)椎體性骨折48% *與安慰劑相比p0.05 *鎖骨、肱骨、骨盆、髖部、股骨或腕部骨折1. .Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118-24.摘自 Black DM 等福善美組與安慰組相比的相對(duì)危險(xiǎn)度(基線時(shí)已有椎體骨折或股骨頸 T=-2.5)FIT=骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Inte

37、rvention Trial）46一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美（阿侖膦酸鈉）（阿侖膦酸鈉）顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自 Cranney A 等福善美福善美降低椎體骨折危險(xiǎn)性降低椎體骨折危險(xiǎn)性1.Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 20

38、02;23(4):570-8. 數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美(5-40mg)8(9360) 降鈣素1(1108)雷洛昔芬1(6828)維生素 D8(1130)入選實(shí)驗(yàn)數(shù) (患者數(shù))鈣劑5(576)利塞膦酸鈉5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P0.12)(P0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P0.01)HRT=激素替代治療（Hormone Replacement Therapy）47一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美一項(xiàng)薈萃分析顯示，福善美（阿侖膦酸鈉）顯著（阿侖膦酸鈉）顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物降低非椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物摘自 Crann

39、ey A 等福善美福善美降低非椎體骨折危險(xiǎn)性降低非椎體骨折危險(xiǎn)性1. Cranney A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev. 2002;23(4):570-8. 數(shù)據(jù)不代表直接對(duì)比研究福善美(10-40mg)6(3723) 降鈣素1(1245)雷洛昔芬2(6961)維生素 D6(6187)入選實(shí)驗(yàn)數(shù) (患者數(shù))鈣劑2(222

40、)利塞膦酸鈉7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P0.01)(P=0.10)(P0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治療（Hormone Replacement Therapy）481.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變（骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%(p0.001)*10.3%(p0.001)*與基線值相比阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉1010年研究年研究在一項(xiàng)延長(zhǎng)治療的療效研究中，評(píng)估247名絕經(jīng)后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對(duì)BMD的影響495.Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349. 6.Bone HG et al N Engl J Med 2004;350(12):11891199阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉1010年研究年研究阿侖膦酸鈉10mg每天一次*絕經(jīng)前范圍 (Mean