血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)性總匯

1、血液透析總論血液透析總論北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科周福德前言 血液透析是一重要腎臟替代治療手段血液透析是一重要腎臟替代治療手段 可清除體內(nèi)代謝廢物、過(guò)多水分和糾正酸可清除體內(nèi)代謝廢物、過(guò)多水分和糾正酸堿平衡紊亂堿平衡紊亂 為為ARF病人的治療提供基礎(chǔ)病人的治療提供基礎(chǔ) 可使可使CRF病人享受病人享受“正常人生正常人生”。內(nèi)內(nèi) 容容 血液透析裝置及其原理血液透析裝置及其原理 血液透析原理血液透析原理 血液透析的適應(yīng)癥血液透析的適應(yīng)癥 血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案 血液透析的充分性評(píng)估血液透析的充分性評(píng)估 血液透析的急性并發(fā)癥與處理血液透析的急性并發(fā)癥與處理血液透析裝置血液透析裝置-水處理系統(tǒng)

2、的水處理系統(tǒng)的原理與透析用水要求原理與透析用水要求全自動(dòng)軟化罐活性炭罐內(nèi)毒素過(guò)濾器透析機(jī)透析機(jī)透析機(jī)全自動(dòng)砂濾罐反滲透膜組件保安過(guò)濾器高壓泵 前級(jí)加壓泵：維持系統(tǒng)壓力。 機(jī)械過(guò)濾：除去不溶顆粒物。 除鐵裝置：除去水中的鐵離子。 軟化裝置：除去水的鈣鎂離子。 活性炭裝置：吸附水中的有機(jī)物， 致熱 源，殘余氯等濃溶液稀溶液半透膜A濃溶液稀溶液半透膜滲透壓B濃溶液稀溶液半透膜外加壓力C反滲透原理反滲膜的透過(guò)機(jī)理 膜膜-篩網(wǎng)（半透膜）：篩網(wǎng)（半透膜）： 分子量大于分子量大于200的物質(zhì)被截流。的物質(zhì)被截流。反滲膜的透過(guò)機(jī)理透析用水要求國(guó)際上對(duì)透析用水的生物學(xué)要求指標(biāo)AAMIAAMI干預(yù)指標(biāo)歐洲細(xì)菌(C

3、FU/ml)50100內(nèi)毒素(EU/ml)10.25透析液處方血液透析機(jī)的原理內(nèi)容1. 體外循環(huán)通路2. 透析液通路3. 濃縮液配比系統(tǒng)4. 微電腦控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （1）超濾控制系統(tǒng) （2）透析液流速與血流速控制 （3）透析報(bào)警裝置血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機(jī)空氣監(jiān)測(cè)靜脈管動(dòng)脈管血泵壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警燈（一） 體外血液循環(huán)通路（Extracorporeal blood Circulation Path） PA PV 血泵 生理鹽水 動(dòng)脈壓力表 空氣探測(cè)器 靜脈夾 透析液 靜脈壓力表 肝素泵 血液 （二）透析液通路（FLUID PATH）熱交換熱交換除氣除氣配比配比流 量流 量控制控

4、制超超濾濾控控制制系系統(tǒng)統(tǒng)旁路閥旁路閥漏血漏血監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)隔離閥隔離閥透析用水透析用水透析廢水透析廢水濃縮液濃縮液電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)加熱加熱（三）透析液的配比 生產(chǎn)廠(chǎng)商 FRESENIUS NIPRO NIKKISO JMS BAXTER GAMBRO COBE A 液稀釋倍率 35 36.83 45 A 液 1 份 1 份 1 份 1 份 B 液 1.225 份 2 份 1.83 份 透析用水 32.775 32 34 （四）微電腦控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 操作面板操作人員微電腦體 外 循 環(huán)通路透 析 液 通路聲光報(bào)警監(jiān)測(cè)信號(hào)（傳感器）控制信號(hào)傾向于采用兩套完全獨(dú)立的微電腦系統(tǒng)，分別負(fù)責(zé)控制功能與監(jiān)測(cè)功

5、能，并在透析過(guò)程中不斷復(fù)核兩套系統(tǒng)所測(cè)得的透析參數(shù)。 氣泡監(jiān)測(cè)及靜脈夾 超聲 光學(xué) 超聲結(jié)合光學(xué)敏感度：0.03ml-0.05ml/min 200ml/min漏血監(jiān)測(cè)每分鐘漏血大于0.5毫升時(shí)，漏血報(bào)警器應(yīng)發(fā)出聲光報(bào)警，同時(shí)關(guān)斷血泵，并阻止透析液進(jìn)入透析器紅綠雙光源抗干擾措施透析器透析器透析器 透析膜透析膜 透析器分類(lèi)透析器分類(lèi) 透析器性能透析器性能 透析器的選擇透析器的選擇理想透析器的條件充分透析充分透析無(wú)毒副作用無(wú)毒副作用病人長(zhǎng)期預(yù)后好病人長(zhǎng)期預(yù)后好透析膜透析膜的分類(lèi) 未改良纖維素膜： 銅仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜 改良纖維素膜 一、二、三醋酸纖維素膜 聚乙二醇膜； 血仿膜 合成聚合物膜

6、： 聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval透析器分類(lèi) 空心纖維型空心纖維型 平板型平板型透析器的性能 超濾系數(shù)（超濾系數(shù)（Kuf)：UF Rate=TMP x Kuf。 對(duì)毒素的對(duì)毒素的KoA（ml/min)： 在一定的在一定的BFR和透和透析液流速下，對(duì)某溶質(zhì)的最大清除率。析液流速下，對(duì)某溶質(zhì)的最大清除率。 KoA (x)=Qb x ( Ax-Vx/Ax) 膜面積：膜面積： 0.82.1m2 預(yù)充量：預(yù)充量：60120ml。（血路。（血路100150ml)。 纖維長(zhǎng)度纖維長(zhǎng)度 纖維厚度纖維厚度 消毒方式：環(huán)氧乙烷、消毒方式：環(huán)氧乙烷

7、、 射線(xiàn)、蒸汽射線(xiàn)、蒸汽選擇透析器時(shí)需要考慮的因素 制造者 透析膜 溶質(zhì)清除率 超濾系數(shù) 膜面積 預(yù)充量 消毒方法選擇質(zhì)量靠得住的廠(chǎng)商選擇生物相容性好的透析膜 透析膜生物相容性定義：血/膜反應(yīng) 生物相容性不好導(dǎo)致 急性腎衰竭恢復(fù)延遲 機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài) 殘余腎功能喪失快 上述膜生物相容性依次排列為 合成多聚物膜 改良的纖維素膜 再生纖維素膜選擇生物相容性好的透析膜 透析膜生物相容性定義：血/膜反應(yīng) 生物相容性不好導(dǎo)致 急性腎衰竭恢復(fù)延遲 機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài) 殘余腎功能喪失 上述膜生物相容性依次排列為 合成多聚物膜 改良的纖維素膜 再生纖維素膜不同透析膜的補(bǔ)體激活作用0 0101020203

8、030404050506060707080809090100100對(duì)照對(duì)照血仿膜血仿膜PMMAPMMAPAPA醋酸纖維素膜醋酸纖維素膜再生纖維素膜再生纖維素膜C3b(ug/ml)C3b(ug/ml)不同透析膜和病人的長(zhǎng)期存活透析膜材料透析膜材料病人數(shù)病人數(shù)KT/V矯正的相矯正的相對(duì)死亡危險(xiǎn)對(duì)死亡危險(xiǎn)纖維素纖維素15861.00改良改良3880.74合成合成4360.75Kidney Int 1996; 50:566570 影響透析膜生物相容性的因素 膜種類(lèi) 填充物 生產(chǎn)工藝 消毒方式 儲(chǔ)存選擇超濾系數(shù)需要考慮的因素 超濾量=跨膜壓時(shí)間超濾系數(shù) 破膜 反超 普通透析 血液濾過(guò) 低流量膜 高流量膜

9、超濾系數(shù)(ml/mmHg/hr)3-5 30-60選擇膜面積需要考慮的因素 膜面積越大清除效率可能越好膜面積越大清除效率可能越好 膜面積越小生物相容性越好膜面積越小生物相容性越好對(duì)對(duì)KoA的選擇應(yīng)注意個(gè)體化原則的選擇應(yīng)注意個(gè)體化原則 KoA600：需接受高效透析治療者或肥胖：需接受高效透析治療者或肥胖伴透析不充分者。伴透析不充分者。膜厚度和尿素清除的關(guān)系膜厚度和尿素清除的關(guān)系0 02 24 46 68 81010121214141616181874747676787880808282848486860 00.50.51 11.51.52 2膜厚度( u m )膜厚度( u m )膜面積( m

10、2 )膜面積( m 2 )選擇預(yù)充量需要考慮的因素 預(yù)充量越大透析效果越好? 預(yù)充量大可能相應(yīng)的膜面積大 受纖維多少的影響 受纖維粗細(xì)的影響 預(yù)充量過(guò)大可能導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定 小兒: 預(yù)充量不能超過(guò)體重的0.8% 老人: 血容量不足者纖維越多預(yù)充量越大目前常用的三種消毒方法 環(huán)氧乙烷(ETO) 射線(xiàn) 熱蒸汽ETO 常用、經(jīng)濟(jì) 可能引起首次使用綜合征 發(fā)生率3-5/10萬(wàn) 發(fā)生機(jī)制 臨床表現(xiàn) 預(yù)防首次使用綜合征蒸汽消毒昂貴，部分膜不能進(jìn)行蒸汽消毒膜類(lèi)型射線(xiàn)ETO蒸汽聚砜膜纖維素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA透析器的選擇標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)還是維持透析誘導(dǎo)還是維持透析年齡、既往史年齡、既往史癥狀和體征癥狀

11、和體征膜種類(lèi)膜種類(lèi)膜面積膜面積預(yù)充量預(yù)充量經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況超濾系數(shù)超濾系數(shù)溶質(zhì)清除率溶質(zhì)清除率滅菌方法滅菌方法幾種常用透析器的性能比較透析器透析器材料材料消毒消毒KufKoA M2F-60聚砜聚砜ETO407601.3F-80聚砜聚砜ETO659451.8F6聚砜聚砜ETO5.56601.2F8聚砜聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨聚氨STM627501.4GFS plus 1改良改良STM5.54501.1血液透析原理血液透析示意圖BVM水清除原理水清除原理 TMP 透析器的超濾系數(shù)透析器的超濾系數(shù) 水清除的控制水清除的控制 反超濾反超濾 提高超濾量的方法提高超濾量的方法

12、跨膜壓跨膜壓 跨膜壓，水跨膜移動(dòng)的主要?jiǎng)恿?TMP = Pb-Pd TMP = 2 2P Pd do oP Pd di i2 2P Pb bo oP Pb bi i返回上頁(yè)返回上頁(yè)透析器的超濾系數(shù)透析器的超濾系數(shù) 是透析器的特性之一 表示單位時(shí)間和壓力下透析器的脫水量 K= (ml/hr.mmHg)返回上頁(yè)返回上頁(yè)水清除的控制水清除的控制 壓力控制 容量控制 透析液流量監(jiān)測(cè)返回上頁(yè)返回上頁(yè)壓力控制壓力控制 Q = KTMPH 跨膜壓固定，破膜危險(xiǎn)小 強(qiáng)迫脫水 超濾不準(zhǔn)(K變化，不能用于高通量透析)返回上頁(yè)返回上頁(yè)容量控制容量控制(1) 跨膜壓不斷變化，破膜危險(xiǎn)無(wú)強(qiáng)迫脫水 超濾準(zhǔn)確， 能用于高通

13、量透析 繼續(xù)反超濾返回上頁(yè)返回上頁(yè)提高超濾量的方法 選擇K值大的透析器 提高透析液的滲透壓 增加TMP 延長(zhǎng)透析時(shí)間 返回上頁(yè)返回上頁(yè)溶質(zhì)清除原理 擴(kuò)散 對(duì)流 吸附返回上頁(yè)返回上頁(yè), , , , , , ,擴(kuò)散 影響擴(kuò)散清除的因素 濃度差 血流速、透析液流速 膜面積 膜厚度 電荷 溫度 溶質(zhì)分子量 , , , ,血液透析原理血液透析原理 影響毒素清除的主要因素影響毒素清除的主要因素 血流速（血流速（BFR): 200600ml/min。 透析液流速：透析液流速： 常規(guī)常規(guī) 500ml/min。對(duì)于使用高效。對(duì)于使用高效透析器透析器+BFR350ml/min者，透析液流速者，透析液流速800/m

14、l/min， 可使尿素清除增加可使尿素清除增加12%。 透析器種類(lèi)：普通透析器種類(lèi)：普通 KoA 500700ml/min, 高效高效 KoA 700ml/min。 溶質(zhì)的分子量：溶質(zhì)的分子量：溶質(zhì)的分子量與清除率溶質(zhì)的分子量與清除率溶質(zhì)溶質(zhì) 分子量分子量 清除率清除率BUN 60 75%Scr 113 60%Vit B12 1355 25% 2-MG 11,800 0%對(duì)流 影響對(duì)流清除的因素 超濾量 篩系數(shù),”吸附 影響吸附的因素 電荷 親水性其它吸附方法：化學(xué)吸附、交換樹(shù)脂、活性炭、免疫吸附 血液透析的適應(yīng)癥（一） 急性腎衰竭 Scr 442umol/L Refractory fluid

15、 overload Hyperkalemia A need for intensive nutrition support Signs or symptoms of uremia Pericarditis neuropathy血液透析的適應(yīng)癥（二） 慢性腎衰竭慢性腎衰竭 非糖尿病腎病者：非糖尿病腎病者：Ccr10ml/min 糖尿病腎病者：糖尿病腎病者：Ccr1520ml/min血液透析的適應(yīng)癥（三） 急性藥物中毒：急性藥物中毒： 分子量小分子量小 蛋白結(jié)合率低者蛋白結(jié)合率低者 非脂溶性非脂溶性 體內(nèi)分布容積小體內(nèi)分布容積小血液透析相對(duì)禁忌證 心血管功能不穩(wěn)定：心血管功能不穩(wěn)定： 腦血管功能不

16、穩(wěn)定：腦血管功能不穩(wěn)定： 無(wú)法建立血管通路無(wú)法建立血管通路 出血傾向或嚴(yán)重貧血出血傾向或嚴(yán)重貧血 其他：不合作；高齡；全身衰竭；晚期其他：不合作；高齡；全身衰竭；晚期腫瘤腫瘤血液透析的抗凝方案血液透析的抗凝方案 普通肝素抗凝普通肝素抗凝 無(wú)肝素透析無(wú)肝素透析 小劑量肝素抗凝小劑量肝素抗凝 （minimum dose heparin) 邊緣肝素化邊緣肝素化 枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝 小分子肝素小分子肝素普通肝素抗凝普通肝素抗凝 持續(xù)給藥法持續(xù)給藥法 首劑：開(kāi)始前首劑：開(kāi)始前515分鐘，分鐘，2000IU(50IU/kg)從從AVF靜脈端推入。靜脈端推入。 維持用藥：維持用藥：5002000IU/

17、h從從AVF動(dòng)脈端持續(xù)滴動(dòng)脈端持續(xù)滴入入 根據(jù)根據(jù)ACT調(diào)整劑量（正常調(diào)整劑量（正常120150秒，透中達(dá)秒，透中達(dá)200250秒秒延長(zhǎng)延長(zhǎng)80%，結(jié)束時(shí)，結(jié)束時(shí)170190秒秒延長(zhǎng)延長(zhǎng)40% 血透結(jié)束前血透結(jié)束前3060分鐘停止使用肝素。分鐘停止使用肝素。無(wú)肝素透析 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 活動(dòng)性出血活動(dòng)性出血 高危出血傾向者高危出血傾向者 應(yīng)用肝素有禁忌證者應(yīng)用肝素有禁忌證者 圍手術(shù)期圍手術(shù)期實(shí)施方法 用肝素濃度為用肝素濃度為20005000IU/L的生理鹽水的生理鹽水1L預(yù)充透析器和管路預(yù)充透析器和管路30分鐘分鐘 高血流速：高血流速：250300ml/min 鹽水定時(shí)沖洗透析器：每隔鹽水定時(shí)

18、沖洗透析器：每隔1530分鐘予分鐘予2530毫升。毫升。 加強(qiáng)護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)理：one to one nursing。小劑量肝素抗凝法 方法方法 肝素首劑肝素首劑5001500IU， IV 維持維持2503000IU/h ACT 150200秒秒邊緣肝素化邊緣肝素化枸櫞酸鈉抗凝法小分子肝素抗凝法 方法方法 透析時(shí)間透析時(shí)間4小時(shí)小時(shí) Hct5小時(shí)小時(shí) 總量的總量的2/3在透前給在透前給 余余1/3在透析后在透析后2.5小時(shí)后應(yīng)用小時(shí)后應(yīng)用血液透析充分性的評(píng)估問(wèn)題問(wèn)題 用何種指標(biāo)評(píng)價(jià)用何種指標(biāo)評(píng)價(jià) 透析前透析前BUN水平？水平？ 癥狀？癥狀？透析充分性的概念 理想狀態(tài) 例如成功的腎移植 充分清除水

19、分 充分糾正酸中毒 充分糾正電解質(zhì)紊亂 充分清除毒素怎樣判斷水分清除是否充分 經(jīng)驗(yàn) 病人主訴 高血壓 水腫 CXR 血容量監(jiān)測(cè)怎樣判斷酸中毒糾正是否充分 病人主訴 體格檢查 化驗(yàn)檢查 血清pH 血清碳酸氫根測(cè)定怎樣判斷電解質(zhì)是否正常 癥狀癥狀 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)化驗(yàn)反應(yīng)毒素清除充分性的指標(biāo) 癥狀和體征 中大分子透析的充分性？ 從小分子的清除計(jì)算透析充分性 URR Kt/V TACurea 標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)分解率（nPCRn) 從透析液側(cè)判斷URR的定義和測(cè)定 URR的定義URR=( 1-透析后BUN/透析前BUN) URR測(cè)定方法 透析后BFR降至50ml/min， 15秒后。Kt/V K=透析

20、器的尿素清除率 單位：ml/min t=治療時(shí)間的長(zhǎng)短 單位：min V=尿素分布容積生理狀態(tài)的Kt/V 體重50kg, GFR=100ml/min Kt/V(d)=(0.11440)/(50 0.58)=4.9 體重50kg, GFR=10ml/min Kt/V(d)=(0.011440)/(50 0.58)=0.49 Kt/V(w)=0.49 7d=3.4Kt/V的計(jì)算方法 計(jì)算機(jī)：透析前計(jì)算機(jī)：透析前BUN、透析后、透析后BUN、UF，Hct, 透析前后體重。透析前后體重。 在線(xiàn)監(jiān)測(cè)（在線(xiàn)監(jiān)測(cè)（OCM) 單室可變體積尿素模型單室可變體積尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-

21、0.008xt)-(4-3.5R) UF/BWUF(L): 脫水量。脫水量。W：透后體重：透后體重(Kg)。R=透析后透析后BUN/透前透前BUN, t (min)。 Kt/V 雙室模型雙室模型: eKt/V=Kt/V-0.21Kt/V與死亡率顯著相關(guān)與死亡率顯著相關(guān)K-DOQI推薦 URR 0.65 Kt/V 1.3Kt/V未達(dá)標(biāo)的常見(jiàn)原因 實(shí)際透析時(shí)間短于預(yù)計(jì)時(shí)間實(shí)際透析時(shí)間短于預(yù)計(jì)時(shí)間 血管通路再循環(huán)血管通路再循環(huán) 取血方法有誤取血方法有誤 機(jī)器原因：機(jī)器原因：BFR與透析液流速低于設(shè)定值與透析液流速低于設(shè)定值 抗凝不充分或透析器凝血抗凝不充分或透析器凝血 什么叫再循環(huán)血液透析方案 透析

22、方式選擇 干體重的確定 抗凝方法 血流速 透析液流速評(píng)價(jià)干體重的方法評(píng)價(jià)干體重的方法 干體重的定義干體重的定義 判斷方法判斷方法 經(jīng)驗(yàn)判斷經(jīng)驗(yàn)判斷 輔助檢查輔助檢查 血容量監(jiān)測(cè)血容量監(jiān)測(cè) 下腔靜脈寬度下腔靜脈寬度 血血ANP、cGMP水平水平 生物電阻抗生物電阻抗血液透析急性并發(fā)癥血液透析急性并發(fā)癥 低血壓：低血壓：20%30% 肌肉痙攣：肌肉痙攣：5%20% 惡心和嘔吐：惡心和嘔吐：5%15% 頭痛：頭痛：5% 胸痛：胸痛：5% 背痛：背痛：2%5% 搔癢：搔癢：5% 發(fā)熱和寒戰(zhàn)：發(fā)熱和寒戰(zhàn)：1%。低血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓較透析前下降收縮壓較透析前下降 30mmHg30mmHg

23、和和/ /或收縮壓或收縮壓90mmHg90mmHg 低血壓的原因1. 血容量急劇下降：血容量急劇下降：（1）UF過(guò)高過(guò)高（2）干體重設(shè)置過(guò)低）干體重設(shè)置過(guò)低（3）透析液鈉濃度太低）透析液鈉濃度太低2. 血管收縮不良：血管收縮不良：（1）醋酸透析液）醋酸透析液（2）透析液溫度過(guò)高）透析液溫度過(guò)高低血壓的原因（3）進(jìn)食）進(jìn)食（4）組織缺氧）組織缺氧（5）自主神經(jīng)病（糖尿?。┳灾魃窠?jīng)病（糖尿病)（6）服用降壓藥）服用降壓藥3. 心臟原因：心功能不全、心肌收縮無(wú)力、心臟原因：心功能不全、心肌收縮無(wú)力、HR不能增快不能增快處理 減慢超濾速度或停止超濾減慢超濾速度或停止超濾 病人病人-頭低腳高位（頭低腳高

24、位（Trendelenburg position) 減慢血流速減慢血流速 IV NS 病因治療病因治療預(yù)防1. 準(zhǔn)確設(shè)置干體重準(zhǔn)確設(shè)置干體重-避免干體重過(guò)低。避免干體重過(guò)低。2. 教育病人限制鹽攝入量，控制透析間期體教育病人限制鹽攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)重增長(zhǎng)33%。9. 對(duì)于低血壓傾向的病人，透中不要進(jìn)食。對(duì)于低血壓傾向的病人，透中不要進(jìn)食。10. 可考慮可考慮BVM11. 透前，可考慮服用透前，可考慮服用Midodrine。胸痛原因胸痛原因 低血壓低血壓 失衡綜合征失衡綜合征 心絞痛心絞痛 溶血溶血 空氣栓塞空氣栓塞 肺栓塞肺栓塞溶血的診斷線(xiàn)索溶血的診斷線(xiàn)索 靜脈血路中血液呈葡萄酒色靜脈血路中血液呈葡萄酒色 病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和/或背痛或背痛 紅細(xì)胞壓積