胃十二指腸-上課講義

1、胃十二指腸-胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保護(hù)胃粘膜的粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保護(hù)胃粘膜的作用。作用。胃幽門竇還有胃幽門竇還有G細(xì)胞，在迷走細(xì)胞，在迷走N興奮時(shí)能釋放興奮時(shí)能釋放胃泌素。胃泌素。 n最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)，后壁潰瘍多與周圍組織粘連后壁潰瘍多與周圍組織粘連形成慢性穿透性潰瘍。形成慢性穿透性潰瘍。n1臨床表現(xiàn)：n上腹劇痛 n出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征n2診斷要點(diǎn)：n有潰瘍病

2、史（少數(shù)病人無潰瘍病史）n近一陣時(shí)間胃不適n出現(xiàn)典型臨床癥狀及體征nX光平片:膈下出現(xiàn)游離氣體n血生化檢查，WBC、Nn早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)摘要幻燈片n摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：（三）、鑒別診斷：急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有右下腹固定點(diǎn)壓痛；右下腹固定點(diǎn)壓痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿腹穿可為血性腹水，淀粉酶升高?？蔀檠愿顾?，淀粉酶升高。急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛，莫菲氏（，莫菲氏（Murphy）癥陽性。）癥陽性。n3 治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。治療：若有條

3、件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。n（1）非手術(shù)治療：）非手術(shù)治療：n空腹穿孔病變部位局限，空腹穿孔病變部位局限，方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外,其他同腹膜其他同腹膜炎治療炎治療（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，穿孔病例都應(yīng)手術(shù)n其方法有二n穿孔修補(bǔ)+腹腔引流n胃大部切除+胃腸吻合術(shù)對穿孔在對穿孔在12小時(shí)內(nèi)腹膜炎癥狀和胃小時(shí)內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超過底手術(shù)。對穿孔超過12小時(shí)或不小時(shí)或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。 （視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便)n

4、診斷：n（1）病史及臨床表現(xiàn)n（2）急診胃鏡n（3）選擇性血管造影（一般選擇腸系膜上動(dòng)脈）鑒別診斷：鑒別診斷： 食管食管V曲張出血曲張出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀，以吐血為主。，以吐血為主。 膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀 應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等3治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。手無效，出血不止者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。術(shù)治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。n1）補(bǔ)充血容量n2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗

5、劑及生長抑素（施他林或善德定）n3）急診纖維胃鏡止血n4）手術(shù)：出血部位縫扎 胃大部切除+胃腸吻合術(shù)是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥n（1）上腹飽脹，以飯后為重上腹飽脹，以飯后為重n（2）、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹脹緩解舒服脹緩解舒服n（3）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦n（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動(dòng)波）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動(dòng)波，上腹可聞?wù)袼?，上腹可聞?wù)袼鬾（5）K、Na、Cl低，低蛋白血癥，酸中毒等低，低蛋白血癥，酸中毒等n診斷：n（1）病史及臨床表現(xiàn)n（2）胃鏡或GI：明確梗阻的部位和性質(zhì)。明確梗

6、阻的部位和性質(zhì)。n 鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，n 24小時(shí)后仍有鋇劑存留，診斷可成小時(shí)后仍有鋇劑存留，診斷可成n 立。立。n治療：手術(shù)治療n(1)術(shù)前上胃管，加強(qiáng)支持療法糾正貧血n(2)術(shù)前高滲鹽水洗胃n(3)手術(shù)以胃大部分切除+胃腸吻合為宜胃潰瘍惡變率約胃潰瘍惡變率約5%，十二指腸惡變率幾乎為十二指腸惡變率幾乎為0。但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度懷疑惡變。所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度懷疑惡變。胃潰瘍癥狀不典型胃潰瘍癥狀不典型疼痛持續(xù)不規(guī)則疼痛持續(xù)不規(guī)則飲食習(xí)慣改變飲食習(xí)慣改變消瘦乏力及貧血消瘦乏力及貧

7、血大便潛血持續(xù)陽性大便潛血持續(xù)陽性鋇餐顯示潰瘍較大（大于鋇餐顯示潰瘍較大（大于2.5cm ）胃壁僵）胃壁僵直，蠕動(dòng)波不能通過。直，蠕動(dòng)波不能通過。診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者按胃癌處理。按胃癌處理。外科治療胃十二指腸潰瘍n（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病n1切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少n2切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。n3胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，

8、消除了神經(jīng)性胃酸分泌。n4切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍n（二）手術(shù)注意點(diǎn)：n1胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）n2潰瘍病無論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉n3近端空腸（輸入袢）長度一定要適當(dāng)，不能長手術(shù)方法n1、 胃大部切除胃腸吻合術(shù)nBillroth 式胃大部份切除、胃十二指腸吻合術(shù)（1881年）：n優(yōu)點(diǎn)：吻合后比較接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。n缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。摘要幻燈片胃橫斷摘要幻燈片胃十二指腸吻合nBillroth 式手術(shù)（1885年）n優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作n缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理

9、狀態(tài)，食物食物不再進(jìn)入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜不再進(jìn)入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較Billroth 式多。摘要幻燈片2式手術(shù)摘要幻燈片n摘要幻燈片n2、 迷走神經(jīng)切斷術(shù)n（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)n（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)n（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)早期：傾倒綜合征n 晚期：低血糖綜合征；吻合口潰瘍貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪 瀉，骨病胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 早期并發(fā)癥常與不正確的操作有早期并發(fā)癥常與不正確的操作有關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的解剖改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。解剖改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。

10、 1、術(shù)后出血：、術(shù)后出血：常為術(shù)中止血不完善所致。常為術(shù)中止血不完善所致。處理：應(yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血?jiǎng)?，對處理：?yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血?jiǎng)瑢Τ鲅看笳?，立即手術(shù)。出血量大者，立即手術(shù)。 2、二指腸殘端破裂：、二指腸殘端破裂： 突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎為特征，突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎為特征， 死亡率高。死亡率高。處理：破裂發(fā)生在術(shù)后處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行天，可試行殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后3-6天者，天者，自破裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引自破裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引。同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外

11、。同時(shí)積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，全身抗感染。營養(yǎng)，全身抗感染。 3、術(shù)后吻合口梗阻：、術(shù)后吻合口梗阻：表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐為胃內(nèi)容物，不含膽汁。為胃內(nèi)容物，不含膽汁。處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗阻，需再手術(shù)重新吻合。阻，需再手術(shù)重新吻合。 4、殘胃排空障礙：、殘胃排空障礙：臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、輸出段功能紊亂。、輸出段功能紊亂。處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾

12、正水電解質(zhì)失衡。電解質(zhì)失衡。5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物和膽汁。脹，嘔吐物中有食物和膽汁。X線線造影可診斷。造影可診斷。6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。摘要幻燈片輸入端過長過短7、傾倒綜合癥：、傾倒綜合癥：進(jìn)食進(jìn)食1020分鐘后感上腹悶脹、不適分鐘后感上腹悶脹、不適、心慌、出汗、頭暈、惡心等。、心慌、出汗、頭暈、惡心等。處理；多數(shù)病人

13、逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，處理；多數(shù)病人逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅1式或行式或行RouxY空腸吻合術(shù)?？漳c吻合術(shù)。摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy8、吻合口潰瘍：、吻合口潰瘍： 常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘 膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出 血。血。 處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走 N切斷術(shù)。切斷術(shù)。9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生年發(fā)生 主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：A、劍突下持續(xù)性燒灼痛，抗、劍

14、突下持續(xù)性燒灼痛，抗酸酸 劑無效；劑無效； B、嘔吐膽汁；、嘔吐膽汁； C、體重下降。此稱為三聯(lián)癥。、體重下降。此稱為三聯(lián)癥。活檢示慢性萎縮性胃炎。活檢示慢性萎縮性胃炎。 處理：嚴(yán)重者改行處理：嚴(yán)重者改行Roux-Y手術(shù)。手術(shù)。10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇造影或胃鏡造影或胃鏡+病檢可明確診斷。病檢可明確診斷。 處理：行根治術(shù)。處理：行根治術(shù)。11、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。12、低血糖綜合癥：幽門切除后食

15、物快、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食2-4小時(shí)后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗小時(shí)后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗等，甚至虛脫。等，甚至虛脫。處理：同傾倒綜合癥。處理：同傾倒綜合癥。病變僅限于粘膜和粘膜下。n2進(jìn)展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變n侵犯粘膜下n腫瘤好發(fā)部位：多見于胃竇部（50%）n，其次為胃小彎、賁門，胃體95%為腺癌。為腺癌。型：隆起型，癌腫突出約型：隆起型，癌腫突出約5mm5mm以上；以上；型：淺表型，癌腫隆起或低陷在型：淺表型，癌腫隆起或低陷在5mm5mm以內(nèi)，以內(nèi)，aa型：表面隆起型型：表面隆起型, b, b型：平坦型型：平坦型, c, c型：凹陷型；型：凹陷型；型：凹陷型：深度超過型：凹陷型：深度超過5mm5mm。還有混合型還有混合型進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌：（1）腫塊型：）腫塊型： （2）潰瘍型癌：）潰瘍型癌： （3）彌漫型癌：）彌漫型癌：摘要幻燈片胃癌分型對下述病人應(yīng)詳細(xì)檢查：對下述病人應(yīng)詳細(xì)檢查：（1）中老年人，有長期潰瘍病史近期癥狀