肺部感染護(hù)理查房講課教案

1、肺部感染護(hù)理查房l入院診斷：1、肺部感染 2、2型糖尿病 3、高血壓病（3級(jí)）極高危組 4、腦梗塞后遺癥期 5、低鉀高鈉血癥l診療計(jì)劃：l1 完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)猓蹬囵B(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。l2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號(hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理。l3告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量l4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.l4予以留置胃管(于24號(hào)拔出）尿管l5請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。l l6月21日入院當(dāng)天:檢查結(jié)果回報(bào)：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5

2、.4%，提示感染；血?dú)夥治鍪?PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/l DB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP（C反應(yīng)蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動(dòng)期。因無(wú)法進(jìn)食，大小便失

3、禁，予以留置導(dǎo)尿管胃管，予以鼻飼補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷：1清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)2體溫升高：與感染有關(guān)3潛在并發(fā)癥：感染性休克4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液l1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。l2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。l3）霧化吸入和胸部叩擊l4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間

4、少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染l5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴l口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。l 評(píng)價(jià)：患者神志清楚，能回答問(wèn)題，但吐詞不清，無(wú)明顯氣喘、咳嗽、咳痰 體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍 1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。 2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。l3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給

5、病人多喂水，每日25003000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。l4) 保持清潔與舒適：加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。7) 加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等l8) 用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。 l評(píng)價(jià)：6月22日T37.3 ，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：感染性休克l預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克l1）病情監(jiān)測(cè):a生命體征，有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下

6、降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。l2）吸氧:給予高流量吸氧維持PO260mmhg，改善缺氧狀況l3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。l4）用藥的護(hù)理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物l5）控制感染l6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。l評(píng)價(jià)：7月2號(hào)呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音 潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷l預(yù)期目標(biāo)：患者血糖得到有效的控制l1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;

7、保證充足的水分?jǐn)z入。l2）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢。l3）急救配合與護(hù)理：立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意皮膚、口腔護(hù)理l評(píng)價(jià)：6月28到7月2日血糖控制可壓瘡的護(hù)理：l1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每23小時(shí)翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。l2 保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔

8、和干燥。l3 局部護(hù)理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時(shí)用20 ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推出水流，由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤(rùn)膏，最后用敷料包扎。l4 除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm， 12次/d，30 min/次。照射時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況，以防燙傷。l5 重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促進(jìn)食欲；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚(yú)等

9、高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時(shí)給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。胃管護(hù)理： 1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。 2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。 4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38左右為宜。灌注量不宜過(guò)多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。 導(dǎo)尿管護(hù)理：l1 保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。 l2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 l3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液

10、是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。l4.訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。 l5.病人作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開(kāi)口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上。ll6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無(wú)反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性

11、昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護(hù)胃，硫糖鋁保護(hù)胃黏膜；5復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治鰈6月22日20:00檢查結(jié)果回報(bào)：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽(yáng)性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測(cè)示Glu6.87mol/l 電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見(jiàn)異常；腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（腎小球率過(guò)濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血?dú)夥治鍪?/p>

12、PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。l6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語(yǔ)，但言語(yǔ)混亂，吐詞不清楚，血糖波動(dòng)在8.0-15.7mmol/ll治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護(hù)腎治療；患者肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動(dòng)在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。l 6月24日心內(nèi)科會(huì)診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診

13、斷；3. 治療繼予抗感染、護(hù)腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護(hù)胃，補(bǔ)液等支持及對(duì)癥處理。l6月24日檢查結(jié)果回報(bào)：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個(gè)聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑，考慮結(jié)石或鈣化?；颊吒共繅和?，以上腹部為甚，腹部彩超示膽囊結(jié)石，前列腺增生。消化內(nèi)科會(huì)診：1.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2. 予抗感染及“洛賽克”40mg 靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍?；颊吒共咳杂袎和矗柽M(jìn)一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護(hù)胃治療 。l6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無(wú)明顯咳痰，檢查結(jié)果回報(bào)：血?dú)釶H 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-2

14、1.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC15.91*109/L，N89.7；腎功能示BUN15.61 mmol/l，2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石，雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸水。內(nèi)分科會(huì)診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進(jìn)食及飲水過(guò)少所致，治療上：1.積極補(bǔ)水、補(bǔ)液，24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi)；2.監(jiān)測(cè)血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補(bǔ)充，防止酮癥酸中毒。普外科會(huì)診，診斷考慮

15、腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對(duì)癥支持治療。泌尿外科會(huì)診，建議加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。 l6月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護(hù)腦治療膚科會(huì)診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強(qiáng)抗感染治療 ；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑 。l6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診耳鼻喉科會(huì)診l7月2日耳鼻喉科會(huì)診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療 護(hù)理診斷：l清理呼吸道無(wú)效：

16、與痰液積聚有關(guān)l氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)l活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)l焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)l自理生活缺陷:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān)l護(hù)理目標(biāo)：患者痰鳴音減少。l1.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%；l2.給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物；l3.注意休息；生理和心理；l4.加強(qiáng)心理方面的護(hù)理或支持；l5.觀察病情變化；l6.多飲水。l評(píng)價(jià)：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無(wú)咳痰 。，呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。氣體交換受損相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)

17、l護(hù)理措施l1）保持室內(nèi)空氣新鮮l2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）l3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出 l4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過(guò)度通氣l5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥l評(píng)價(jià)：7月2日患者呼吸尚平穩(wěn) 活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：能在床上進(jìn)行翻身l護(hù)理措施：l1）絕對(duì)臥床l2）做好生活護(hù)理l3)制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)l評(píng)價(jià)：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作，不能在床上進(jìn)行翻身 焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)l預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕l護(hù)理措施：l1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度l2）向患者做好疾病相