AS抗炎達(dá)標(biāo)專家幻燈基礎(chǔ)篇實(shí)用教案

1、1AS為一種(y zhn)慢性炎性疾病強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種(y zhn)慢性炎性疾病，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)1。1.黃烽. 強(qiáng)直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社. 2011:8 2. Braun J, et al. Arthritis Rheum 2006 3. Elli Kruithof, et al. Arthritis &Rheumatism.2005 4. M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis 2005 5. Helena Marzo-Ortega, et al. Arthritis &Rheumatism 2001 AS最終導(dǎo)致關(guān)

2、節(jié)畸形、功能(gngnng)喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力2-5外周關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞脊柱損傷骶髂關(guān)節(jié)炎第1頁/共35頁第一頁，共36頁。2高炎癥活動度與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)(jigu)損傷密切相關(guān)通過比值比(OR)評估脊柱受累(shu li)且融合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) CRP0.5 mg/dL vs. CRP 0.5 mg/dL ：OR為7.18(1.71-30.24)，P=0.007 表明(biomng)CRP0.5 mg/dL患者發(fā)生脊柱受累且融合的風(fēng)險(xiǎn)更高Chen HA, et al. Semin Arthritis Rheum 2011;40(6):552-558P=0.004CRP水平(mg/dL)(n

3、=483)(n=48)第2頁/共35頁第二頁，共36頁。3活動性炎癥(ynzhng)與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷密切相關(guān)活動性炎癥損傷(snshng)：骨髓水腫可能與結(jié)構(gòu)改變相關(guān)，如骨侵蝕J Sieper,et al.Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl II):ii1-ii44第3頁/共35頁第三頁，共36頁。4高疾病活動度與患者生活質(zhì)量(zhling)下降密切相關(guān)ASQoL評分(png fn)*P0.05Hatice Bodur, et al. Qual Life Res 2011;20:543-549第4頁/共35頁第四頁，共36頁。5治療(zhlio)AS為什么要抗炎？目 錄AS

4、的治療(zhlio)目標(biāo)是什么？如何規(guī)范(gufn)治療AS？依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)依那西普為治療AS的首選AS的治療目標(biāo)是什么？第5頁/共35頁第五頁，共36頁。6ASAS指出治療AS為了改善以下(yxi)指標(biāo)癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞(phui)生活質(zhì)量社會經(jīng)濟(jì)因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休第6頁/共35頁第六頁，共36頁。7強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的治療(zhlio)目標(biāo)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲(q q)性攣縮，特別是頸椎)緩解癥狀(zhngzhung)體征(消除或

5、盡可能最大程度地減輕癥狀(zhngzhung)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)控制/減輕炎癥1,2盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度，每1-3個(gè)月隨診了解疾病控制情況，并適當(dāng)調(diào)整治療方案，真正達(dá)到治療疾病的目標(biāo)2中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會,中國風(fēng)濕病學(xué)會雜志 2010;14(8):557-560 黃烽等,中國醫(yī)學(xué)雜志 2011;91(11):725-729 第7頁/共35頁第七頁，共36頁。8ASAS推薦AS緩解評估(pn )指標(biāo)1緩解標(biāo)準(zhǔn)：BASDAI 50%改善或絕

6、對值改善2分(0-10分)及專家建議評估(pn )時(shí)間：至少12周AS疾病(jbng)活動度評估指標(biāo)核磁共振(h c n zhn)(MRI)3C反應(yīng)蛋白(CRP)2BASDAI與專家建議1評估疾病活動度： BASDAI4提示疾病活動炎癥活動指標(biāo)： 正常值10L 評估活動性炎癥損傷BASDAI ：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動指數(shù)：包括疲乏、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6個(gè)問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個(gè)問題用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1個(gè)問題根據(jù)晨僵時(shí)間長短而得分Dsire van der Heijde , et al. Ann Rheum Dis 2011;

7、70:905908 汪年松.強(qiáng)直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.2009:89-90I-H Song, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596疾病活動度評估指標(biāo)第8頁/共35頁第八頁，共36頁。9ASDAS2.1達(dá)到(d do)AS臨床緩解無疾病(jbng)活動度超高度(god)疾病活動度高度疾病活動度中度疾病活動度1.33.52.1主要緩解 1.1 2.0臨床重要緩解PEDRO M.M.C. MACHADO,et al. The Journal of Rheumatology 2011; 38:7第9頁/共35頁第九頁，共36頁。10Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動指數(shù)

8、調(diào)查表（BASDAI）請?jiān)谙铝忻恳粏栴}的記分尺（010）上作一記號（），記錄(jl)您過去一星期的身體狀況（提示：以下總是皆指一周內(nèi)出現(xiàn)的最嚴(yán)重的情況）：1.您身體的疲倦程度： . cm完全沒有疲倦 非常疲倦0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102.您的頸部、背部或髖關(guān)節(jié)的疼痛程度（請分別標(biāo)出頸、背、髖）： . cm完全沒有疼痛 非常疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103.除頸部、背部或髖關(guān)節(jié)外，您的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹程度： . cm完全沒有 非常嚴(yán)重0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 104.您身體有觸痛或壓痛部位的不適程度（肌腱端炎）： . cm完全沒有不適 非常不

9、適0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 105.您起床時(shí)的僵硬程度： . cm完全沒有僵硬 非常僵硬0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 106.從起床開始計(jì)算，您的關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間： . cm 0 0.5 1 1.5 2小時(shí)或以上 評定方法：BASDAI由以下5個(gè)項(xiàng)目的平均分組成：1疲乏，2脊柱痛，3關(guān)節(jié)痛，4肌腱端炎，5脊柱炎=0.5(晨僵程度+晨僵時(shí)間)每個(gè)項(xiàng)目得分為患者自我評價(jià)的VAS（0-10）評分。BASDAI=0.2第1項(xiàng)+第2項(xiàng)+第3項(xiàng)+第4項(xiàng)+0.5（第5項(xiàng)+第6項(xiàng)）。夜間疼痛VAS評分： . cm完全沒有疼痛 非常疼痛第10頁/共35頁第十頁，共36頁。 ASDAS的計(jì)算公

10、式為：0.121*背痛+0.058*晨僵時(shí)間+0.110*患者的總體評價(jià)+0.073*外周疼痛(tngtng)/腫脹關(guān)節(jié)數(shù)+0.579*Ln（CRP+1）。 與BASDAI相比，ASDAS與外周血中反映炎癥的生物學(xué)標(biāo)記物的相關(guān)性更強(qiáng)，因此可能是脊柱關(guān)節(jié)炎患者炎癥活動度更好的衡量指標(biāo)。第11頁/共35頁第十一頁，共36頁。治療(zhlio)AS為什么要抗炎？目 錄AS的治療目標(biāo)(mbio)是什么？如何規(guī)范(gufn)治療AS？依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)依那西普為治療AS的首選如何規(guī)范治療AS？第12頁/共35頁第十二頁，共36頁。13強(qiáng)制性脊柱炎患者首次出現(xiàn)癥狀(zhngzhung)和

11、首次確診的年齡累積(lij)的患者辯分比確診時(shí)間(shjin)平均延后：9年Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239-247(with permission)年齡第13頁/共35頁第十三頁，共36頁。14AS應(yīng)早期診斷(zhndun)早期治療 目前，AS患者初次出現(xiàn)慢性癥狀到確切(quqi)診斷為AS，一般要相差5-10年，延遲了患者的治療 AS是從放射相改變前階段至放射相改變階段的持續(xù)疾病過程 通過臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI可以在放射相改變前階段即做出診斷放射(fngsh)相改變前階段未分類的中軸型SpA放射相改變階段AS背痛

12、MRI：活動性骶髂關(guān)節(jié)炎背痛放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅時(shí)間(年)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005;64:iv61-iv64黃烽等,中國醫(yī)學(xué)雜志 2011;91(11):725-729 AS應(yīng)盡早、最大程度地控制癥狀、改善功能、減少畸形，達(dá)到治療目標(biāo) 2第14頁/共35頁第十四頁，共36頁。152010年ASAS診斷(zhndun)脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)新標(biāo)準(zhǔn)有助于早期診斷(zhndun)ASRudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31 SpA包括(boku)：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱

13、炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第15頁/共35頁第十五頁，共36頁。16TNF抑制劑早期治療可提高患者(hunzh)反應(yīng)率10年(n=37)達(dá)到(d do)BASDAI 50的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)BASDAI 50：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)(zhsh)改善至少達(dá)到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005;64:iv61-iv64病程越短患者反應(yīng)率越高，AS應(yīng)早期治療TNF抑制劑包括依那西普與英夫利西單抗第16頁/共35頁第十六頁，共36頁。17TNF抑制劑早期(zoq)治療可提高疾病緩解率TNF抑制劑包括(boku)依那西普與英

14、夫利西單抗達(dá)到疾病(jbng)緩解的患者比例(%)病程越短疾病緩解越高，AS應(yīng)早期治療10年(n=37)11-20年(n=33)20年(n=29)J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005;64:iv61-iv64第17頁/共35頁第十七頁，共36頁。18ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療(zhlio)推薦Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導(dǎo) 運(yùn)動 物理(wl)治療 康復(fù)治療 患者協(xié)會 自助組織NSAIDs中軸疾病(jbng)外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑第18頁/共35

15、頁第十八頁，共36頁。192010 ASAS*關(guān)于(guny)TNF抑制劑應(yīng)用的推薦 患者符合AS修訂的紐約診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對中軸型SpA的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 疾病處于活動期【持續(xù)時(shí)間4周；BASDAI4(0-10)】 以下治療失敗者*ASAS: 國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會*充分(chngfn)治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908第19頁/共35頁第十九頁，共36頁。20治療(zhlio)AS為什么要抗

16、炎？目 錄AS的治療目標(biāo)(mbio)是什么？如何(rh)規(guī)范治療AS？依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)依那西普為治療AS的首選依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)第20頁/共35頁第二十頁，共36頁。21臨床緩解目標(biāo)依那西普顯著改善進(jìn)展(jnzhn)期AS癥狀/體征 治療12周后，在療效標(biāo)準(zhǔn)ASAS20，ASAS5/6和BASDAI50方面，依那西普組較安慰劑組有顯著(xinzh)提高P=0.003P=0.044P=0.031治療12周后達(dá)標(biāo)的患者(hunzh)比例(%)Dougados M,et al.Ann Rheum Dis(2011). doi:

17、10.1136/ard.2010.139261SPINE研究對照組(n=43)依那西普組(n=39)第21頁/共35頁第二十一頁，共36頁。22臨床緩解目標(biāo)依那西普顯著降低疾病活動(hu dng)指數(shù)評分(BASDAI)與柳氮磺胺吡啶(bdng)相比，依那西普治療第2周開始顯著降低疾病活動度，且療效維持至第16周*P0.0001柳氮磺胺(hun n)吡啶(n=187)依那西普(n=389)平均BASDAI評分時(shí)間(周)Braun J et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011 June;6(63) :1543-1551ASCEND研究第22頁/共35頁第二十二頁，共

18、36頁。23臨床緩解目標(biāo)依那西普顯著提高(t go)ASAS 20患者比例與柳氮磺胺吡啶相比，依那西普在第2周時(shí)緩解患者(hunzh)比例即有顯著提高，療效持續(xù)維持到第16周且患者(hunzh)比例高達(dá)75.9%*P0.0001時(shí)間(shjin)(周)患者比例(%)Braun J et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011 June;6(63) :1543-1551依那西普(n=378)柳氮磺胺吡啶(n=187)ASCEND研究第23頁/共35頁第二十三頁，共36頁。24臨床緩解目標(biāo)(mbio)依那西普顯著提高ASAS40、ASAS5/6及部分緩解的患者比例患者(h

19、unzh)比例(%)柳氮磺胺(hun n)吡啶(n=187)依那西普(n=389)*P0.001* P0.0001ASAS 40ASAS 5/6部分緩解 部分緩解：0-10評分，ASAS 20 4項(xiàng)評估指標(biāo)中少于2項(xiàng)的Braun J et al. ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2011 June;6(63) :1543-1551ASCEND研究第24頁/共35頁第二十四頁，共36頁。25臨床(ln chun)緩解目標(biāo)依那西普可顯著降低炎癥指標(biāo)控制炎癥CRP水平(shupng)(mg/L)P0.0001Juergen Braun, et al. Arthritis & Rheu

20、matism 2011;63(6):1543-1551Gorman JD, et al. N Engl J Med 2002;346:1349-1356ASCEND研究(ynji)ESR水平(mm/hr)第25頁/共35頁第二十五頁，共36頁。26影像學(xué)指標(biāo)依那西普可顯著(xinzh)改善MRI關(guān)節(jié)與附著點(diǎn)活動性炎癥A.治療前：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙信號明顯增強(qiáng)；B.依那西普治療48周后，活動性炎癥消失(xiosh)C.治療前：可觀察到高強(qiáng)度信號，脊柱存在炎癥; D. 依那西普治療48周后，活動性炎癥顯著降低E.治療前：可觀察到高強(qiáng)度信號，右膝的附著點(diǎn)炎癥; F. 依那西普治療48周后，高強(qiáng)度信

21、號完全消失(xiosh)，附著點(diǎn)炎痊愈I-H Song, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596ESTHER研究(ynji)第26頁/共35頁第二十六頁，共36頁。27功能指標(biāo)(zhbio)依那西普可顯著改善AS患者的生活品質(zhì)依那西普：可全面改善患者生理與心理機(jī)能1可緩解患者疲勞研究表明(biomng)，接受依那西普治療12周的患者BASDAI疲勞評分改善率為43%21.Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002(346)1349-13562.Calin A, et al.Ann Rheum Dis. 2004(63)1594-16

22、00第27頁/共35頁第二十七頁，共36頁。依那西普治療AS可達(dá)到三重(sn zhn)緩解Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002(346)1349-1356Martn Mola E,et al.Clin Exp Rheumatol. 2010 May-Jun;28(2):238-45Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002(346)1349-1356 一重緩解：依那西普可顯著緩解晨僵和腰背痛等中軸癥狀，顯著改善(gishn)中軸炎性損傷 二重緩解(hun ji)：依那西普可顯著緩解(hun ji)關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)腫脹等外周癥狀，改善炎性損傷 三重緩解：依那西普可顯著緩解附著點(diǎn)疼痛緩解附著點(diǎn)疼痛緩解中軸癥狀緩解外周癥狀依那西普治療AS第28頁/共35頁第二十八頁，共36頁。29治療(zhlio)AS為什么要抗炎？目 錄AS的治療目標(biāo)(mbio)是什么？如何(rh)規(guī)范治療AS？依那西普治療可以幫助AS達(dá)到治療目標(biāo)依那西普為治療AS的首選依那西普為治療AS的首選第29頁/共35頁第二十九頁，共36頁。30依那西普具有良好安全性 18年全球(qunqi)超過240萬患者年臨床驗(yàn)證第30頁/共35頁第三十頁，共36頁