第八章系統(tǒng)綜述和Meta分析

1、第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社流行病學(xué)流行病學(xué) 配套光盤人人民民衛(wèi)衛(wèi)生生出出版版社社主主 編編 / / 葉冬青葉冬青指指 導(dǎo)導(dǎo) / / 李立明李立明第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)綜述（systematic review） 被公認(rèn)為客觀地評價和綜合針對某一特定問題被公認(rèn)為客觀地評價和綜合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。的研究證據(jù)的最佳手段。 Meta分析（分析（Meta-analysis） 作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計方法，過去作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計方法，過去2

2、020年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。年間在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域也得到了廣泛的應(yīng)用。第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社文獻(xiàn)查全率不高文獻(xiàn)查全率不高沒有列出被排除的試驗沒有列出被排除的試驗病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確病人的特征范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍不明確對資料的可合并性的檢驗較差對資料的可合并性的檢驗較差引引 言言目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和目前發(fā)表的系統(tǒng)綜述和Meta分析存在問題分析存在問題第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社對潛在偏倚的控制和檢測不足對潛在偏倚的控制和檢測不足統(tǒng)計分析不規(guī)范統(tǒng)

3、計分析不規(guī)范缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進(jìn)行敏缺少對原始研究的質(zhì)量評價，未改變方法進(jìn)行敏感度分析感度分析缺少對發(fā)表偏倚的檢測缺少對發(fā)表偏倚的檢測缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估缺少對結(jié)果應(yīng)用價值的評估 第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社Meta第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社簡簡 史史基本概念基本概念為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析分析第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社系統(tǒng)綜述的思想最早可以追溯到系統(tǒng)綜述的思想最早可以追

4、溯到1717世紀(jì)世紀(jì)瑞利勛爵（瑞利勛爵（Lord Rayleigh，1842184219191919）最早描）最早描述這樣一種方法述這樣一種方法 18981898年年Gould進(jìn)一步明確進(jìn)一步明確19041904年年P(guān)earson首次提出數(shù)據(jù)合并的概念首次提出數(shù)據(jù)合并的概念 2020世紀(jì)世紀(jì)2020年代，年代，F(xiàn)isher介紹了對若干獨立試驗結(jié)介紹了對若干獨立試驗結(jié)果的果的P P值進(jìn)行合并的方法值進(jìn)行合并的方法 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述一、簡一、簡 史史第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社19551955年年, ,首次對治療的有效率進(jìn)行首次對治療

5、的有效率進(jìn)行Meta分析的文分析的文章發(fā)表章發(fā)表19761976年年, ,英國心理學(xué)家英國心理學(xué)家Glass首次將合并統(tǒng)計量的首次將合并統(tǒng)計量的文獻(xiàn)綜合研究稱為文獻(xiàn)綜合研究稱為Meta分析分析 2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代年代, , Chalmers醫(yī)生經(jīng)過醫(yī)生經(jīng)過1010年的努力，年的努力，對產(chǎn)科常規(guī)使用的對產(chǎn)科常規(guī)使用的226226種診療方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，種診療方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，由此開啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕由此開啟了循證醫(yī)學(xué)的序幕第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 針對某個主題進(jìn)行的二次研究針對某個主

6、題進(jìn)行的二次研究 在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行 綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法綜述過程依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法 是循證決策的良好依據(jù)是循證決策的良好依據(jù)二、基本概念二、基本概念第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社系統(tǒng)綜述的主要特征系統(tǒng)綜述的主要特征1.清楚地表明題目和目的清楚地表明題目和目的2.采用綜合檢索策略采用綜合檢索策略3.明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)4.列出所有入選的研究列出所有入選的研究5.清楚地表達(dá)每個入選

7、研究的特點并對它們的方法學(xué)質(zhì)清楚地表達(dá)每個入選研究的特點并對它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析量進(jìn)行分析6.闡明所有排除的研究的原因闡明所有排除的研究的原因7.如果可能使用如果可能使用meta 分析合并合格的研究的結(jié)果分析合并合格的研究的結(jié)果8.如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析如果可能對合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析9.采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 Meta分析分析簡史簡史1.Meta( (after, more comprehensive, secondary) )希臘詞希臘

8、詞2.19762.1976年年 以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進(jìn)行以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計分析的一種方法收集、合并及統(tǒng)計分析的一種方法( (Glass )3.19863.1986年年 對先前研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計合并和評述的一種新方對先前研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計合并和評述的一種新方法法( (Sack )4.19874.1987年年 用以匯總眾多研究結(jié)果的各種定量分析用以匯總眾多研究結(jié)果的各種定量分析( (Hedge )5.19915.1991年年 是一類統(tǒng)計方法，用來比較和綜合針對同一科學(xué)是一類統(tǒng)計方法，用來比較和綜合針對同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果問題所取得的研究

9、結(jié)果( (Fleiss和和Gross )第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社定義定義 以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)收集與某一特定以綜合研究結(jié)果為目的，通過查閱文獻(xiàn)收集與某一特定問題相關(guān)的多個研究并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計分析問題相關(guān)的多個研究并對這些研究的結(jié)果所進(jìn)行的統(tǒng)計分析優(yōu)點優(yōu)點 幾個、甚至上百個研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研幾個、甚至上百個研究者在不同地區(qū)進(jìn)行研究并發(fā)表研究結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）更有說服力究結(jié)果進(jìn)行整合后所得到的綜合結(jié)果（證據(jù)）更有說服力 區(qū)別區(qū)別 經(jīng)過統(tǒng)計分析的研究結(jié)果經(jīng)

10、過統(tǒng)計分析的研究結(jié)果(Meta分析分析) 分析單位分析單位 原始數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)(一般統(tǒng)計分析一般統(tǒng)計分析)第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社海量信息需要整合海量信息需要整合避免避免“只見樹木不見森林只見樹木不見森林”克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷連接新舊知識的橋梁連接新舊知識的橋梁三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和三、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析分析第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別與傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的區(qū)別 傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷主

11、觀綜合主觀綜合缺乏共同遵守的原則和步驟缺乏共同遵守的原則和步驟注重統(tǒng)計學(xué)是否注重統(tǒng)計學(xué)是否“有意義有意義”等價對待每篇文獻(xiàn)，無權(quán)重等價對待每篇文獻(xiàn)，無權(quán)重定性而非定量定性而非定量第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和Meta分析的功能分析的功能定量綜合定量綜合提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計效能，解決研究結(jié)果的不一提高原結(jié)果的統(tǒng)計效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計

12、值致性，改善效應(yīng)估計值回答原各研究未提出的問題回答原各研究未提出的問題第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法擬定研究計劃擬定研究計劃收集資料收集資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗敏感性分析敏感性分析總結(jié)報告總結(jié)報告第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 明確研究目的明

13、確研究目的 提出檢驗假設(shè)提出檢驗假設(shè) 特殊注意的亞組特殊注意的亞組 確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn)確定和選擇研究的方法和標(biāo)準(zhǔn) 提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)提取和分析資料的方法和標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法一、擬定研究計劃一、擬定研究計劃第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 原則原則 多途徑、多渠道、最大限度多途徑、多渠道、最大限度 途徑途徑 利用多途徑廣泛收集資料利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫多種電子資源數(shù)據(jù)庫 參考文獻(xiàn)的追溯參考文獻(xiàn)的追溯 注意注意 未正式發(fā)表未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)灰色文獻(xiàn)”（grey literature）這些文

14、獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果 會議專題論文會議專題論文 未發(fā)表的學(xué)位論文未發(fā)表的學(xué)位論文二、收集資料二、收集資料第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法 專著內(nèi)的章節(jié)專著內(nèi)的章節(jié) 制藥工業(yè)的報告制藥工業(yè)的報告 臨床試驗注冊登記系統(tǒng)臨床試驗注冊登記系統(tǒng) 手工檢索手工檢索第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社檢索大量的文獻(xiàn)檢索大量的文獻(xiàn)根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行仔細(xì)的篩選挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和挑出合格的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述和Meta分析分析三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究三、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究第二

15、節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度偏倚的程度精確度（隨機(jī)誤差的程度）精確度（隨機(jī)誤差的程度） 一般用可信限的寬度一般用可信限的寬度來表示來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度外部真實性研究結(jié)果外推的程度四、復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估四、復(fù)習(xí)每個研究并進(jìn)行質(zhì)量評估第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 隨機(jī)對照試驗隨機(jī)對照試驗( (RCT) )的方法學(xué)

16、質(zhì)量考察的方法學(xué)質(zhì)量考察: : 受試者分組是否真正隨機(jī)受試者分組是否真正隨機(jī)隨機(jī)方案是否隱藏隨機(jī)方案是否隱藏是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)是否詳細(xì)說明入選標(biāo)準(zhǔn)組間基線是否可比組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進(jìn)行了詳細(xì)錄，是否報告失訪原因報告失訪原因是否采用意向分析法（是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果）分析結(jié)果患者的依從性（患者的依從性（compliance）如何）如何第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民

17、 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社記分為記分為1 15 5分（分（1 1或或2 2分：低質(zhì)量，分：低質(zhì)量，3 35 5分：高質(zhì)量）：分：高質(zhì)量）：隨機(jī)化方法隨機(jī)化方法恰當(dāng)如計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法恰當(dāng)如計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2(2分分) )不清楚試驗描述為隨機(jī)試驗，但沒有告知隨機(jī)分配不清楚試驗描述為隨機(jī)試驗，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法產(chǎn)生的方法(1(1分分) )不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0(0分分) )RCT質(zhì)量評價的質(zhì)量評價的Jadad 量表量表第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電

18、子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社盲法：盲法：恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法恰當(dāng)使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2(2分分) )不祥試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法不祥試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1(1分分) )非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0(0分分) )第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社失訪與退出：失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1(1分分) )未報告撤除或退出的數(shù)目或理由未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0(0分分) )第第6 6

19、版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表按事先制定的資料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用用meta分析軟件分析軟件MetaView或或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫等建立數(shù)據(jù)庫注意注意對計量資料必須注明單位對計量資料必須注明單位比較的兩組有比較的兩組有 x 和和S；計數(shù)資料要使用相同的率來；計數(shù)資料要使用相同的率來表示表示雙重錄入雙重錄入五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生

20、出出 版版 社社通常兩組間比較時通常兩組間比較時 連續(xù)變量連續(xù)變量 平均差值平均差值 率差率差（rate difference） 二分變量二分變量 比值比比值比（OR） 相對危險度相對危險度（RR）六、計算各獨立研究的效應(yīng)大小六、計算各獨立研究的效應(yīng)大小第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社重要性重要性 Meta分析重要的環(huán)節(jié)分析重要的環(huán)節(jié)目目 的的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計不同研究設(shè)計不同 試驗條件不同試驗條件不同 試驗

21、所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同 協(xié)變量的存在協(xié)變量的存在注注 意意 資料的資料的“可合并性可合并性”第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法七、異質(zhì)性檢驗七、異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity）第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸圖圖-1 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法分析中異質(zhì)性資料處理的方法第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版

22、 社社檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的目的 發(fā)現(xiàn)影響發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析分層分析按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析法進(jìn)行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異八、敏感性分析八、敏感性分析第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生

23、生 出出 版版 社社 可以用直觀的圖示方法表示可以用直觀的圖示方法表示 九、總結(jié)報告九、總結(jié)報告第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法研究結(jié)果研究結(jié)果(線寬線寬表示其表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線無效應(yīng)線各個研究合并各個研究合并后的效應(yīng)估計后的效應(yīng)估計) ) )第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社第二節(jié)第二節(jié) 步驟和方法步驟和方法 觀察性研究的觀察性研究的Meta分析分析 （Meta-analysis of Observational Studies i

24、n Epidemiology，MOOSE） 隨機(jī)對照試驗的隨機(jī)對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量分析報告質(zhì)量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials, QUOROM）進(jìn)行進(jìn)行總結(jié)總結(jié)報告報告 第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 一致性檢驗一致性檢驗 是對各研究結(jié)果進(jìn)行的是對各研究結(jié)果進(jìn)行的 加權(quán)合并加權(quán)合并 是根據(jù)檢驗結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或是根據(jù)檢驗結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對各研究的統(tǒng)計量進(jìn)行的隨機(jī)效應(yīng)模型對各研究的統(tǒng)計量進(jìn)行的第第

25、6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社加權(quán)合并加權(quán)合并 i = 1, 2, , k （k2） 為處理的效應(yīng)大小為處理的效應(yīng)大小 為第為第i項研究對照組和實驗組的均數(shù)項研究對照組和實驗組的均數(shù) 為第為第i項研究對照組和實驗組的方差項研究對照組和實驗組的方差 為兩組的合并方差為兩組的合并方差21/iiiidxxsid1ix2ix21is22is2is一、兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗一、兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社

26、假定第假定第i項研究的總體效應(yīng)為項研究的總體效應(yīng)為 ，其他隨機(jī)效應(yīng)為，其他隨機(jī)效應(yīng)為 ,可寫成隨機(jī)效應(yīng)模型：可寫成隨機(jī)效應(yīng)模型： i = 1,2,i = 1,2,k,k 其加權(quán)均數(shù)為其加權(quán)均數(shù)為:其估計方差分別為：其估計方差分別為：其中其中 為權(quán)數(shù)，可以是合計例數(shù)，也可以是合并為權(quán)數(shù)，可以是合計例數(shù)，也可以是合并方差的倒數(shù)方差的倒數(shù) , ,表示研究質(zhì)量的評分。表示研究質(zhì)量的評分。 iieidiiideiiidw dw2222iiiiidiiw ddwddwswwiw1212iiiin nnn第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子

27、版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社檢驗的零假設(shè)為檢驗的零假設(shè)為 當(dāng)當(dāng) 成立時，統(tǒng)計量為成立時，統(tǒng)計量為 ， ； 計算計算 值后，可以查值后，可以查 值表得到相應(yīng)的值表得到相應(yīng)的P P值，值，若若 ，則拒絕，則拒絕 ，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定；，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定； 若若 ，則支持固定效應(yīng)模型的假定，則支持固定效應(yīng)模型的假定 。012: .kH 0H222dek ss1kv22P0HP 一致性檢驗一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 加權(quán)合并加權(quán)合并設(shè)設(shè)k k（ 2

28、2）項研究報告中，第項研究報告中，第i項研究結(jié)果的兩個率項研究結(jié)果的兩個率分別為分別為 ， ，其中，其中r為事件發(fā)生數(shù)，為事件發(fā)生數(shù)，n n為觀為觀察人數(shù)，合并率為察人數(shù)，合并率為 ，率差，率差 ，其加權(quán)均數(shù)為其加權(quán)均數(shù)為:估計方差分別為：估計方差分別為： 其中其中111iiiprn222iiiprn 1212iiiiiprrnn12iiidppiiiwddw221iiidiw ppsw1212iiiiin nwnn二、兩率之差的合并和二、兩率之差的合并和一致性檢驗一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)

29、衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 一致性檢驗一致性檢驗 公式同兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗中一致公式同兩均數(shù)之差的合并和一致性檢驗中一致性檢驗公式性檢驗公式：222dekss二、兩率之差的合并和二、兩率之差的合并和一致性檢驗一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社加權(quán)合并加權(quán)合并 設(shè)各個研究暴露組病例和對照人數(shù)分別為設(shè)各個研究暴露組病例和對照人數(shù)分別為 和和 ，非暴露組分別為非暴露組分別為 和和 。令。令 ，寫成隨機(jī)效，寫成隨機(jī)效應(yīng)模型有應(yīng)模型有 ， 其加權(quán)均數(shù)其加權(quán)均數(shù): 均數(shù)的估計

30、方差分別為：均數(shù)的估計方差分別為： 其中其中 iaibicidlniiyORiiiye*iiiw yyw12*yisw1*12iiwws三、病例對照研究三、病例對照研究OR值的合值的合并和一致性檢驗并和一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社合并合并OR及其及其95%95%CI分別為分別為： expcORy95%exp1.96yCIys第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社

31、各研究間差異的估計方差為：各研究間差異的估計方差為：其中其中2 2221s00 s0iiiQKwwws2iwQwyyiiwiw yyw11111iiiiiwabcd第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 一致性檢驗一致性檢驗檢驗的零假設(shè)為檢驗的零假設(shè)為 ； 成立，成立，Q 值服從自由度值服從自由度 的的 分布分布 ；若若 ，則拒絕，則拒絕 ，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定，必須，支持隨機(jī)效應(yīng)模型的假定，必須用用 計算計算 及其及其95%CI；若若 ，則支持固定效應(yīng)模型的假定，即使，則支持固定效應(yīng)

32、模型的假定，即使 ，也可令也可令 ，計算平均效應(yīng)大小及其，計算平均效應(yīng)大小及其95%CI。 012: .kH0H1 kv2P0H*iwcORP20s*iiww三、病例對照研究三、病例對照研究OR值的合值的合并和一致性檢驗并和一致性檢驗第三節(jié)第三節(jié) MetaMeta分析常用統(tǒng)計方法分析常用統(tǒng)計方法第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查 偏倚的種類偏倚的種類 偏倚的檢查偏倚的檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社發(fā)表偏倚（發(fā)表偏倚（publication bias）

33、 定位偏倚定位偏倚（location biases） 引用偏倚引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏多次發(fā)表偏（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria） 第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查一、偏倚的種類一、偏倚的種類第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社定義定義 具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性具有統(tǒng)計學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因產(chǎn)生

34、原因醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重如果如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效可能會夸大療效，甚至得到一個虛假的療效（一）發(fā)表偏倚（一）發(fā)表偏倚第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 解決辦法解決辦法好的好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有的先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)

35、隨訪并獲得所進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 定定 義義 在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)

36、表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 英語偏倚（英語偏倚（English language bias） 文獻(xiàn)庫偏倚（文獻(xiàn)庫偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用被作為參考文獻(xiàn)加以引用雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響 （三）引

37、用偏倚（三）引用偏倚第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析分析中中Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會高估療效 （四）多次發(fā)表偏倚（四）多次發(fā)表偏倚第四節(jié)第四節(jié) 偏倚及其檢查偏倚及其檢查第第6 6版版 流行病學(xué)電子版流行病學(xué)電子版人人 民民 衛(wèi)衛(wèi) 生生 出出 版版 社社產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的來制定，那么這個標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識的影響影響對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研對入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，