缺血性結(jié)腸炎

1、 患者，女性，73歲，反復(fù)胸悶、心悸2年，伴暗紅色血便2天入院。3年前曾行“膽囊切除術(shù)”，2年前發(fā)現(xiàn)“心臟病”。近2年有活動(dòng)后氣促、心悸及下肢水腫。 入院時(shí)查體：血壓140/80mmHg,呼吸急促，口唇紫紺，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率106次/分，律不齊，可聞及早搏6-8次/分，腹部飽滿(mǎn)，右上腹見(jiàn)斜行手術(shù)疤痕長(zhǎng)約8cm,腹軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未及，臍以下腹壁、會(huì)陰部及雙下肢可見(jiàn)凹陷性浮腫。入院診斷： 1.下消化道出血 2.充血性心力衰竭 3.膽囊切除術(shù)后入院后檢查： 1.B超：膽囊切除，肝膽脾腎未見(jiàn)異常。 2.胸片：心影明顯擴(kuò)大，雙肺淤血。 3.心臟超聲：全心（

2、四腔）擴(kuò)大，二尖瓣少量返流，左室順應(yīng)性減退，左心收縮功能明顯減退。 4.常規(guī)檢查 血常規(guī)：Hb：133g/L WBC： 16.32X109/L N：76.6% PLT：104X109/L 糞常規(guī)：紅稀便、紅細(xì)胞4050/HP 、白細(xì)胞 01/HP、隱血（+） 血生化：總蛋白：45.3g/L 白蛋白21.0g/L，其它肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜均大致正常。 入院后治療予以禁食、頭孢哌酮鈉+舒巴坦、替硝唑抗炎治療，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療，腹痛緩解、便血停止、全身浮腫消退、心悸氣喘消失。 入院2周后行結(jié)腸鋇灌檢查：結(jié)腸未見(jiàn)明確器質(zhì)性病變，全消化道鋇餐：

3、未見(jiàn)異常。問(wèn)題患者腹痛及便血的原因是什么？如何解釋病情過(guò)程？概述缺血性結(jié)腸炎 系支配結(jié)腸的血管或其側(cè)支發(fā)生阻塞使局部腸壁供血減少或缺如而引起的疾病。概述1.病因: 以動(dòng)脈硬化所致最多見(jiàn)，其次為栓 子脫落。2.發(fā)病年齡: 以50歲以上老年人居多，男女差別不大。3.部位：以左半結(jié)腸最多（降結(jié)腸+乙狀結(jié)腸最多，其次為結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸）。少數(shù)發(fā)生于升結(jié)腸及直腸。病因及發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈流入的阻塞腸壁缺血 靜脈回流的阻塞 腸壁血流灌注不足 （一）動(dòng)脈流入的阻塞1. 動(dòng)脈粥樣硬化 2. 腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造成栓塞1. 動(dòng)脈粥樣硬化：系腸缺血最常見(jiàn)原因。 病變位于腸系膜動(dòng)脈開(kāi)口處影響大，其截面積縮小至正常2/3

4、以上時(shí)可出現(xiàn)癥狀。2. 腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造成栓塞1）栓塞部位： 腸系膜上動(dòng)脈：最易發(fā)生栓塞。 原因：該動(dòng)脈管腔較大，從腹主動(dòng)脈 以銳角斜行分出，栓子較易進(jìn)入。 腸系膜下動(dòng)脈：較少發(fā)生。 原因：雖也是銳角與腹主動(dòng)脈相連但管腔小， 栓子不易進(jìn)入。2）栓子來(lái)源： 心房纖顫 近期有心梗的病人心腔內(nèi) 人工瓣膜或心臟搭橋術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)的栓子 動(dòng)脈硬化斑塊脫落 動(dòng)脈炎 惡性腫瘤栓子 手術(shù)或血管介入時(shí)血管損傷形成栓子. （二）靜脈回流的阻塞v最常見(jiàn)于靜脈感染、腫瘤、腹腔手術(shù)后及門(mén)脈高壓癥等。v大中靜脈的阻塞：多于血液處于高凝狀態(tài)的疾病有關(guān)。如：真性紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、口服避孕藥等。v小靜脈內(nèi)血

5、栓形成多繼發(fā)于非阻塞性腸缺血。（三）灌注不足v又稱(chēng)非阻塞性腸缺血，與腸壁血流的急劇減少有關(guān)，其中75%系由心搏出量的減少致灌注不足所引起。v如：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、心律紊亂、嚴(yán)重脫水，此外應(yīng)用血管收縮藥物、強(qiáng)心藥過(guò)量應(yīng)可引起。病理生理改變動(dòng)脈阻塞靜脈阻塞 局部血供 腸壁缺血缺氧 灌注不足 黏膜損害 （ 充血水腫、壞死出血） 縱深發(fā)展可至肌層漿膜層， 嚴(yán)重者可引起腸壁壞死、穿孔臨床分型v 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎： 病變多局限于黏膜層及黏膜下層，多可治愈。v 缺血狹窄型： 多由前型持續(xù)、反復(fù)發(fā)作而引起腸腔狹窄。v 結(jié)腸壞死型： 系急性動(dòng)脈阻塞所致，可致結(jié)腸腸壁穿透，造成腹膜炎。臨

6、床表現(xiàn) 缺血性腸病多為急性起病，少部分病例伴存嚴(yán)重血管阻塞性疾病時(shí)可出現(xiàn)慢性發(fā)作的癥狀。急性起病癥狀v突然發(fā)作的腹痛伴惡心、嘔吐：多為絞窄性，開(kāi)始部位不明確以后逐漸定位于病變部位。v腹瀉伴黏液血便，有時(shí)為鮮血便v發(fā)熱：輕-中度體征 v 壓痛：隨病情的進(jìn)展可固定于病變腸管部位。v局限性壓痛、反跳痛及肌緊張的出現(xiàn)則為急性腹膜炎的征象。v腸鳴音開(kāi)始活躍，隨病情發(fā)展可減弱。慢性發(fā)作表現(xiàn)為慢性腸缺血癥狀v 進(jìn)食后誘發(fā)的腹絞痛，類(lèi)似于心絞痛v 吸收不良：因腸缺血所致，可發(fā)生慢性腹瀉或脂肪瀉、體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良.輔助檢查 （一）常規(guī)檢查： 血常規(guī)：WBC可增高，以中性增高為主 糞常規(guī)：可見(jiàn)較多紅、白細(xì)胞，隱

7、血陽(yáng)性（二） X線(xiàn)檢查 1. 腹部X片：（1）可見(jiàn)腸壁增厚之陰影，與腸壁充血、水腫有關(guān)。見(jiàn)于約20%病人（2）部分病例可見(jiàn)病變近端腸管擴(kuò)張，與病變腸管出現(xiàn)功能性梗阻有關(guān)。 2. 血管造影：可出現(xiàn)血管的一些特征性改變。如：腸系膜A分支狹窄，腸道血管分支不規(guī)則，動(dòng)脈弓痙攣，透壁血管充盈受損.（三） CT及超聲檢查 1.CT檢查： 顯示腸壁增厚、狹窄、腸腔擴(kuò)張積氣、腸系膜動(dòng)脈栓塞等改變。 2.超聲檢查： 可顯示腸管的增粗，腸壁增厚，腹腔內(nèi)積液等改變，對(duì)診斷有一定幫助。 3.多普勒超聲血管檢測(cè)：可測(cè)量門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈的血流量，對(duì)判斷血管內(nèi)血栓的形成有一定價(jià)值。電子結(jié)腸鏡檢查急性期： （發(fā)病2448

8、h）腸腔內(nèi)可見(jiàn)血性液體，病變局部黏膜充血、水腫，血管網(wǎng)消失，嚴(yán)重水腫者皺襞增厚如腫塊，稱(chēng)假瘤征。 亞急性期： （發(fā)病48h以后）出現(xiàn)黏膜散在多發(fā)性潰瘍多在24mm伴黏膜下淤點(diǎn)狀出血，病變部位與非病變部位界限分明，較大血管阻塞時(shí)病變呈節(jié)段性分布。 慢性期：發(fā)生率少，腸管向心性狹窄，可出現(xiàn)短縮，黏膜可充血、水腫凹凸不整的全周性潰瘍、質(zhì)硬活檢可見(jiàn)黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織的增殖。鋇灌腸檢查v 急性期：腸管局部痙攣，腸壁有指壓痕征。v 亞急性期：以潰瘍形成為特征，X線(xiàn)下可見(jiàn)大小不等的龕影。v 慢性期：腸管變形狹窄、短縮、狹窄部?jī)啥顺势交穆┒窢罡淖?。診斷 1.年齡大、伴高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等基礎(chǔ)

9、疾病時(shí)，突發(fā)腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉及黏膜血便者，應(yīng)首先考慮本病的可能。 2.對(duì)有基礎(chǔ)疾病病人，表現(xiàn)為食后1520分鐘腹絞痛發(fā)作，或有體重下降、消瘦者應(yīng)警惕本病可能。 3.結(jié)合必要的血和大便常規(guī)，結(jié)腸鏡或結(jié)腸雙重對(duì)比造影檢查，可做出診斷。 4.有腹膜刺激征者應(yīng)行血管造影檢查。鑒別診斷v潰瘍性結(jié)腸炎 以青年人及中年人居多，有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作史，病變部位以左半結(jié)腸明顯，呈彌漫性分布，潰瘍淺表，無(wú)深而大的潰瘍，病理可見(jiàn)隱窩膿腫及杯狀細(xì)胞減少等改變。鑒別診斷v克羅恩病 以中青年發(fā)病居多，有慢性腹瀉、腹痛及便血史，病變多累及小腸、回腸末端及結(jié)腸。病變分布呈節(jié)段性、跳躍式，腸管呈非對(duì)稱(chēng)性變形，腸黏膜見(jiàn)

10、卵石征、圓形、縱形、線(xiàn)形潰瘍。無(wú)典型指壓痕樣改變，病理可見(jiàn)非干酪樣肉芽腫。鑒別診斷v腸結(jié)核 有肺結(jié)核或淋巴結(jié)核史，伴全身中毒癥狀，病變好發(fā)于回盲部，潰瘍多呈環(huán)形浸潤(rùn)，病理可見(jiàn)干酪樣肉芽腫。鑒別診斷v結(jié)腸癌 常有無(wú)痛性黏液血便，鏡檢可見(jiàn)腫塊，病理活檢可確診。治療 （一） 去除病因 積極治療原發(fā)病，停用血管收縮藥物、過(guò)量的洋地黃藥物，以增加腸道的血流。 （二）積極改變?nèi)砑熬植垦貉h(huán)v 補(bǔ)足循環(huán)血量，糾正心衰、心律失常及休克。v予以血管擴(kuò)張劑，如：硝酸甘油、罌粟堿或低分子右旋糖酐。（三）抗炎治療 足量使用廣譜抗生素，尤其是針對(duì)G-桿菌的抗生素，應(yīng)用時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)，直至病變恢復(fù)。（四）維持水、電解質(zhì)平

11、衡（五）密切觀察病情 保守治療3天，若腹痛、便血不緩解或出現(xiàn)明顯腹膜炎、腸穿孔、局部腸腔狹窄、腸梗阻者應(yīng)手術(shù)治療。4.常規(guī)檢查 血常規(guī)：Hb：133g/L WBC： 16.32X109/L N：76.6% PLT：104X109/L 糞常規(guī)：紅稀便、紅細(xì)胞4050/HP 、白細(xì)胞 01/HP、隱血（+） 血生化：總蛋白：45.3g/L 白蛋白21.0g/L，其它肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜均大致正常。病因及發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈流入的阻塞腸壁缺血 靜脈回流的阻塞 腸壁血流灌注不足 （三）灌注不足v又稱(chēng)非阻塞性腸缺血，與腸壁血流的急劇減少有關(guān)，其中75%系由心搏出量的減少致灌注不足所引起。v如：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、心律紊亂、嚴(yán)重脫水，此外應(yīng)用血管收縮藥物、強(qiáng)心藥過(guò)量應(yīng)可引起。臨床分型v 一過(guò)性缺血性結(jié)腸炎： 病變多局限于黏膜層及黏膜下層，多可治愈。v 缺血狹窄型： 多由前型持續(xù)、反復(fù)發(fā)作而引起