腫瘤溶解綜合征

1、LOGO腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征常熟五院一病區(qū)腫瘤科常熟五院一病區(qū)腫瘤科潘甜圓潘甜圓Company Logov定義：指腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解定義：指腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解, ,釋放細(xì)胞釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物內(nèi)代謝產(chǎn)物, ,引起以引起以高尿酸血癥、高血鉀、高高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。組臨床綜合征。多由化療誘發(fā)引起。多由化療誘發(fā)引起。腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征(TLS(TLS) )Company LogovTLS TLS 是腫瘤細(xì)胞內(nèi)容是腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物物大量、快速釋放入血液大量、快速釋放入血液，機(jī)體又不能及時(shí)排

2、出代謝產(chǎn)物引起的機(jī)體又不能及時(shí)排出代謝產(chǎn)物引起的, , 因此凡因此凡能引起腫瘤細(xì)胞凋亡的因素都可促發(fā)能引起腫瘤細(xì)胞凋亡的因素都可促發(fā)TLSTLSvTLSTLS嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于腫瘤溶解速度嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于腫瘤溶解速度和腎功能的好壞。和腎功能的好壞。v文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)的促發(fā)因素是文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)的促發(fā)因素是化療化療, , 幾乎涉及幾乎涉及所有化療方案所有化療方案, , 但以強(qiáng)烈化療或敏感的細(xì)胞毒但以強(qiáng)烈化療或敏感的細(xì)胞毒藥物更易發(fā)生藥物更易發(fā)生TLS TLS 。腫瘤溶解綜合征（腫瘤溶解綜合征（TLSTLS）Company Logo危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素TextTextTextTextText

3、Text聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥具有強(qiáng)大殺具有強(qiáng)大殺傷功能的藥傷功能的藥物如阿糖胞物如阿糖胞苷、環(huán)磷酰苷、環(huán)磷酰胺胺對(duì)化療藥物對(duì)化療藥物敏感敏感腫瘤體積大腫瘤體積大廣泛轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移LDH 1500 LDH 1500 U/ L U/ L 如惡性淋巴瘤如惡性淋巴瘤、白血病、白血病血容量不足血容量不足 、尿液偏酸尿液偏酸腎臟疾病腎臟疾病腫瘤負(fù)荷腫瘤負(fù)荷相關(guān)治療相關(guān)治療病人自身病人自身 情況情況Company Logo腫瘤溶解綜合征（生理病理）腫瘤溶解綜合征（生理病理）v細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡v尿酸尿酸v高鉀、高磷血癥高鉀、高磷血癥v代謝性酸中毒代謝性酸中毒v腎功能不全腎功能不全Company Logo細(xì)胞凋亡細(xì)胞

4、凋亡v 化療藥物通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而清除腫瘤細(xì)胞，常化療藥物通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而清除腫瘤細(xì)胞，常用的化療藥物如：烷化類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)、抗代謝類(lèi)及用的化療藥物如：烷化類(lèi)、蒽環(huán)類(lèi)、抗代謝類(lèi)及激素類(lèi)等都可引起細(xì)胞凋亡。激素類(lèi)等都可引起細(xì)胞凋亡。v腫瘤細(xì)胞高度敏感或藥物濃度超過(guò)一定程度，就腫瘤細(xì)胞高度敏感或藥物濃度超過(guò)一定程度，就引起大量細(xì)胞壞死，代謝產(chǎn)物和細(xì)胞有機(jī)物進(jìn)入引起大量細(xì)胞壞死，代謝產(chǎn)物和細(xì)胞有機(jī)物進(jìn)入血液，引起明顯代謝和電解質(zhì)紊亂，尿酸、磷酸血液，引起明顯代謝和電解質(zhì)紊亂，尿酸、磷酸鹽在血中濃度急劇增高鹽在血中濃度急劇增高v大量細(xì)胞崩解，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放入血，引發(fā)血大量細(xì)胞崩解，細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋放入血

5、，引發(fā)血鉀增高，嚴(yán)重病例引發(fā)腎功能不全鉀增高，嚴(yán)重病例引發(fā)腎功能不全Company Logo尿酸尿酸v化療后大量腫瘤細(xì)胞溶解，核酸分解而使尿酸化療后大量腫瘤細(xì)胞溶解，核酸分解而使尿酸生成增多。生成增多。v腎臟不能清除過(guò)多的尿酸，尤其尿腎臟不能清除過(guò)多的尿酸，尤其尿PH值低時(shí)，值低時(shí)，尿酸以尿酸結(jié)晶或形成尿酸結(jié)石，導(dǎo)致嚴(yán)重尿尿酸以尿酸結(jié)晶或形成尿酸結(jié)石，導(dǎo)致嚴(yán)重尿路堵塞而致急性腎功能不全路堵塞而致急性腎功能不全v表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及迅速發(fā)展為氮質(zhì)血癥，可表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及迅速發(fā)展為氮質(zhì)血癥，可危及生命危及生命Company Logo高鉀、高磷血癥高鉀、高磷血癥v化療后細(xì)胞溶解，大量鉀入血化療后細(xì)胞

6、溶解，大量鉀入血v發(fā)生代謝性酸中毒發(fā)生代謝性酸中毒v腎功能不全使鉀排出減少腎功能不全使鉀排出減少v腫瘤細(xì)胞溶解，大量無(wú)機(jī)鹽釋放致高磷血癥腫瘤細(xì)胞溶解，大量無(wú)機(jī)鹽釋放致高磷血癥Company Logo代謝性酸中毒代謝性酸中毒v腫瘤負(fù)荷增加，氧消耗增加，微循環(huán)障礙而形成腫瘤負(fù)荷增加，氧消耗增加，微循環(huán)障礙而形成低氧血癥；糖代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為乳酸低氧血癥；糖代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為乳酸v高熱、感染分解代謝亢進(jìn)產(chǎn)生酸性物質(zhì)高熱、感染分解代謝亢進(jìn)產(chǎn)生酸性物質(zhì)v腫瘤細(xì)胞溶解釋放大量磷酸，同時(shí)排泄受阻，體腫瘤細(xì)胞溶解釋放大量磷酸，同時(shí)排泄受阻，體內(nèi)非揮發(fā)性酸增多內(nèi)非揮發(fā)性酸增多v腎功能不全，腎臟排出非揮發(fā)性酸性能

7、力不足而腎功能不全，腎臟排出非揮發(fā)性酸性能力不足而在體內(nèi)潴留在體內(nèi)潴留Company Logo腎功能不全腎功能不全v 可能與血容量減少和尿酸結(jié)晶或磷酸鈣沉積腎臟，可能與血容量減少和尿酸結(jié)晶或磷酸鈣沉積腎臟，導(dǎo)致腎功能急性損害有關(guān)導(dǎo)致腎功能急性損害有關(guān)v 血容量不足：血容量不足： 放化療期間消化功能紊亂放化療期間消化功能紊亂 發(fā)熱及呼吸加快致不顯性失水增多發(fā)熱及呼吸加快致不顯性失水增多 嘔吐使患者水分進(jìn)一步喪失嘔吐使患者水分進(jìn)一步喪失Company Logo 典型表現(xiàn)為典型表現(xiàn)為三高一低，三高一低，可伴有代謝性酸中毒、急可伴有代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭等。一般發(fā)生于性腎功能衰竭等。一般發(fā)生于化

8、療后第化療后第1 1 7 7 天。天。1 1 高鉀血征高鉀血征：手足感覺(jué)異常、四肢軟弱無(wú)力、腔反射消：手足感覺(jué)異常、四肢軟弱無(wú)力、腔反射消失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。2 2 高磷血征及低鈣血征高磷血征及低鈣血征：口周、指尖麻木及針刺感：口周、指尖麻木及針刺感, ,面部面部肌肉手足痙攣、搐溺以及意識(shí)障礙。肌肉手足痙攣、搐溺以及意識(shí)障礙。3 3 高尿酸血征高尿酸血征：惡心、嘔吐、嗜睡：惡心、嘔吐、嗜睡, , 有的可有尿結(jié)石有的可有尿結(jié)石, , 發(fā)生腎絞痛、血尿、尿酸性腎病、腎功能損害發(fā)生腎絞痛、血尿、尿酸性腎病、腎功能損害4 4 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭

9、: : 當(dāng)腎臟不能清除過(guò)多的尿酸時(shí)當(dāng)腎臟不能清除過(guò)多的尿酸時(shí), ,尿酸尿酸即可在腎小管、腎盂、腎盞中形成結(jié)晶、沉淀和尿酸即可在腎小管、腎盂、腎盞中形成結(jié)晶、沉淀和尿酸鹽結(jié)石鹽結(jié)石, ,引起急性腎功能衰竭引起急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Company Logo預(yù)防原則預(yù)防原則Text1Text1Text2Text2Text3Text3Text5Text5Text4Text4水化水化堿化尿液堿化尿液別嘌呤醇別嘌呤醇減少可能的減少可能的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素對(duì)癥治療對(duì)癥治療 密切監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)TLS TLS 重重在在預(yù)預(yù)防防！Company Logo護(hù)理措施護(hù)理措施v化療前護(hù)理化療前護(hù)理v1 1、評(píng)估危

10、險(xiǎn)因素評(píng)估危險(xiǎn)因素 患者年齡，性別，腎臟疾患者年齡，性別，腎臟疾病史，病史，TLS TLS 的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素v2 2、做好宣教和心理支持講解化療藥物的做好宣教和心理支持講解化療藥物的毒副反應(yīng)及應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)，飲食注意點(diǎn)。毒副反應(yīng)及應(yīng)用時(shí)注意事項(xiàng)，飲食注意點(diǎn)。做到有針對(duì)性地與患者溝通，使其以良好的做到有針對(duì)性地與患者溝通，使其以良好的心理狀態(tài)配合臨床治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心理狀態(tài)配合臨床治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心心Company Logo化療中的護(hù)理化療中的護(hù)理 1 1常常規(guī)規(guī)措措施施1. 常規(guī)予水化常規(guī)予水化，保證每保證每天天尿量大于尿量大于3000ml2. 在輸注含鈣的液體時(shí)在輸注含鈣的液

11、體時(shí),速度不宜快速度不宜快, 以防短以防短時(shí)間大量鈣的補(bǔ)充致心臟驟停。時(shí)間大量鈣的補(bǔ)充致心臟驟停。3. 堿化堿化尿液尿液，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿持尿PH 值大于值大于6.57，以促進(jìn)尿酸的溶以促進(jìn)尿酸的溶解及腎臟的排解及腎臟的排。4. 口服別嘌呤醇，以預(yù)防及治療高尿酸血征口服別嘌呤醇，以預(yù)防及治療高尿酸血征5. 飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：可減少外源性鉀、磷、嘌呤的可減少外源性鉀、磷、嘌呤的攝入攝入Company Logo化療中的護(hù)理化療中的護(hù)理 2 2注注重重病病情情觀觀察察1.1. 化療后化療后1 17 7天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，易天腫瘤細(xì)胞溶解達(dá)到高峰，易發(fā)生

12、一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂。發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂。密密切切監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)。2.2. 需觀察有無(wú)過(guò)敏性皮疹、藥物熱、胃腸道需觀察有無(wú)過(guò)敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)反應(yīng)、骨髓抑制和肝功能損害等副反應(yīng)發(fā)生。生。Company Logo化療中的護(hù)理化療中的護(hù)理 3 3減減少少危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素 避免治療、護(hù)理中加重電解質(zhì)紊亂及引避免治療、護(hù)理中加重電解質(zhì)紊亂及引起腎功能損害：起腎功能損害：1.1. 避免使用氨基糖甙類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶避免使用氨基糖甙類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及保鉀利尿劑等。抑制劑及保鉀利尿劑等。2.2. 盡

13、量避免盡量避免“假性高鉀血征假性高鉀血征”，采血時(shí)應(yīng)，采血時(shí)應(yīng)避避免輸液肢體，免輸液肢體，采用采用8 8 號(hào)針頭穿刺、止血帶號(hào)針頭穿刺、止血帶結(jié)扎時(shí)間宜短、減少拍打及手臂屈伸握拳結(jié)扎時(shí)間宜短、減少拍打及手臂屈伸握拳動(dòng)作、標(biāo)本送檢過(guò)程中切忌震蕩。動(dòng)作、標(biāo)本送檢過(guò)程中切忌震蕩。3.3. 患者輸注新鮮血制品，取血時(shí)避免震蕩患者輸注新鮮血制品，取血時(shí)避免震蕩，輸血過(guò)程中避免加壓輸血過(guò)程中避免加壓。Company Logo發(fā)生發(fā)生腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征Company Logo處處理原則理原則高鉀血征時(shí)靜脈給予葡萄糖酸鈣可拮抗鉀對(duì)心高鉀血征時(shí)靜脈給予葡萄糖酸鈣可拮抗鉀對(duì)心肌的毒性、高滲糖和胰島素可以

14、促使鉀離子進(jìn)肌的毒性、高滲糖和胰島素可以促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)入細(xì)胞內(nèi), ,給予利尿劑給予利尿劑, ,以利鉀的排出；以利鉀的排出；高磷及低鈣血征時(shí)口服含鋁抗酸劑高磷及低鈣血征時(shí)口服含鋁抗酸劑, ,可抑制腸可抑制腸道吸收磷而逐漸降低血磷道吸收磷而逐漸降低血磷, ,治療高磷血癥有助治療高磷血癥有助于糾正相關(guān)的低鈣血癥；于糾正相關(guān)的低鈣血癥；高尿酸血征時(shí)繼續(xù)水化、堿化尿液高尿酸血征時(shí)繼續(xù)水化、堿化尿液, ,給予別嘌給予別嘌呤醇呤醇, ,如繼續(xù)惡化如繼續(xù)惡化, ,應(yīng)采取透析療法應(yīng)采取透析療法, ,包括血液包括血液透析、腹膜透析、血液灌流。透析、腹膜透析、血液灌流。Company LogoTSLTSL常規(guī)

15、護(hù)理常規(guī)護(hù)理v心理護(hù)理：注意患者的情緒變化，針對(duì)不同年齡心理護(hù)理：注意患者的情緒變化，針對(duì)不同年齡及心理行為溝通及心理行為溝通,鼓勵(lì)配合治療鼓勵(lì)配合治療v密切觀察病情：檢測(cè)血電解質(zhì)及腎功能、血?dú)夥置芮杏^察病情：檢測(cè)血電解質(zhì)及腎功能、血?dú)夥治?，有異常及時(shí)通知醫(yī)生析，有異常及時(shí)通知醫(yī)生v記錄記錄24H尿量、尿色、尿尿量、尿色、尿PH值及水腫情況值及水腫情況, 定時(shí)測(cè)定時(shí)測(cè)體重體重v合理用藥：有計(jì)劃安排輸液合理用藥：有計(jì)劃安排輸液,保證液體保證液體24h 持續(xù)均持續(xù)均勻輸入勻輸入v飲食護(hù)理：飲食護(hù)理： 低鉀、低鉀、低磷及低嘌呤飲食低磷及低嘌呤飲食Company Logo高鉀血癥護(hù)理高鉀血癥護(hù)理v Q

16、46h測(cè)血電解質(zhì)測(cè)血電解質(zhì)v10 %的葡萄糖酸鈣的葡萄糖酸鈣10ml 緩慢靜脈注射緩慢靜脈注射v5 %碳酸氫鈉堿化尿液碳酸氫鈉堿化尿液v普通胰島素普通胰島素24U 加入加入10 %的葡萄糖的葡萄糖500ml 中持中持續(xù)靜脈滴注續(xù)靜脈滴注v透析治療透析治療Company Logo高磷血征及低鈣血征高磷血征及低鈣血征v口服含鋁抗酸劑口服含鋁抗酸劑,可抑制腸道吸收磷而逐漸降低血可抑制腸道吸收磷而逐漸降低血磷磷,治療高磷血癥有助于糾正相關(guān)的低鈣血癥治療高磷血癥有助于糾正相關(guān)的低鈣血癥v無(wú)癥狀的低鈣血癥無(wú)需補(bǔ)鈣無(wú)癥狀的低鈣血癥無(wú)需補(bǔ)鈣,會(huì)加重鈣磷沉積造成會(huì)加重鈣磷沉積造成腎功能損害腎功能損害,出現(xiàn)低鈣癥

17、狀補(bǔ)充出現(xiàn)低鈣癥狀補(bǔ)充Company Logo高尿酸血癥高尿酸血癥v別嘌呤醇口服以降低尿酸別嘌呤醇口服以降低尿酸v充分水化日液體總量在充分水化日液體總量在2000ml3000mlv堿化尿液、利尿堿化尿液、利尿v監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，保持尿監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，保持尿PH值值7. 0 左右左右Company Logo透析治療的指征透析治療的指征v明顯少尿無(wú)尿明顯少尿無(wú)尿, ,利尿劑無(wú)法糾正利尿劑無(wú)法糾正v腎功能進(jìn)行性惡化腎功能進(jìn)行性惡化,BUN ,BUN 28.8mmol/L,Cr ,Cr 240360 mmol/L,持續(xù)高尿酸血癥持續(xù)高尿酸血癥v血鉀血鉀 6 6 mmolmmol/ L / L 或心電圖有高鉀表現(xiàn)或心電圖有高鉀表現(xiàn)v 血磷迅速升高或嚴(yán)重低鈣血磷迅速升高或嚴(yán)重低鈣v 明顯的水鈉潴留明顯的水鈉潴留Company Logo參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1.袁超燕,朱建平,代海燕,等.