IABP的監(jiān)護與護理

1、監(jiān)護護理人員的任務進行主動脈內球囊反搏支持治療病人的臨床情況一般都非常危重，隨時都可能迅速發(fā)生變化，所以需要24小時不間斷的監(jiān)護。在許多醫(yī)院，重癥監(jiān)護室的護士在主動脈內球囊反搏支持治療中調整反搏時相和壓力增量等方面負有重要的職責，因此她們不但要精通基本理論知識，還要精通在治療過程中可能發(fā)生的各種問題的觀察和處理方法。適 應 癥 難治性的不穩(wěn)定心絞痛 難治性的室性心律失常 心臟泵衰竭因為以下原因： 心肌梗死的并發(fā)癥 病毒性心肌炎 特發(fā)性心肌炎 低心排血量綜合癥 心肌病晚期 急性機械性損害 腱索斷裂 二尖瓣關閉不全 室間隔穿孔 在圍手術期支持和穩(wěn)定血流動力學狀態(tài) 心臟導管檢查 冠狀動脈成形術 心臟

2、手術 高危性心臟病人進行其他非心臟手術 心臟移植過渡性治療 安裝的時機主動脈內球囊反搏支持治療要達到預期結果最好是在一些病情尚處于可逆的情況下進行，例如心肌缺血、心肌頓抑或冬眠，并且心臟存在的問題最終可以用外科方法予以最終糾正，例如二尖瓣關閉不全、真性左心室室壁瘤、室間隔穿孔（或室間隔缺損）等情況下。 急性心肌梗死發(fā)生以后，出現(xiàn)心臟收縮期雜音同時伴有血流動力學情況惡化（病人可能出現(xiàn)急性室間隔穿孔或者急性二尖瓣關閉不全 ）的病人肺毛細血管楔入壓升高，心排血量下降的病人不穩(wěn)定性心絞痛正在等待進行冠狀動脈搭橋手術的病人 冠心病具有高危險性因素準備進行心臟檢查的病人 安安裝裝主主動動脈脈內內球球囊囊反

3、反搏搏泵泵禁 忌 癥 絕對禁忌癥 主動脈瓣關閉不全 主動脈內膜剝脫 主動脈瘤 相對禁忌癥 人工主動脈瓣 慎重應用的情況 外周動脈血管疾病 某些心律失常 出血性疾病 血小板減少癥某些心律失常的存在也是相對禁忌癥，例如心房纖顫、室上性心動過速以及其他一些混亂無序的心律失常，這些心律失常都必須得到一定的控制才能使主動脈內球囊反搏支持治療的效果達到滿意的程度。竇性心動過緩時心室率110次/分時同樣也不能獲得滿意的主動脈內球囊反搏效果。 在一線進行監(jiān)護的醫(yī)護人員的最主要的任務之一就是密切觀察病人是否會出現(xiàn)以上各種情況，以便及時進行處理。 插管準備程序 在插管前，護士要開放深靜脈通路，并且預留注射給藥通路

4、入口，以備在進行主動脈內球囊反搏導管插管過程中出現(xiàn)緊急情況下可以快速給藥。如果病人正在應用呼吸機治療，護士在插管之前應該檢查呼吸機運行是否得當以及報警設置是否正確，并且檢查引流和負壓吸引裝置等其他正在應用的設備的工作情況。 常規(guī)導管放置步驟 1.檢查股動脈、國動脈、足被動脈、脛后動脈搏動，聽診是否有股動脈及腹部血管雜音。2.在腹股溝處選擇股動脈搏動最好的部位，做好標記。3.在穿剌部位消毒、鋪巾。4.清醒病人適當給予鎮(zhèn)靜藥，并且在穿剌部位做局部麻醉。5.確認穿剌針進入動脈內后，放入J形導引鋼絲直至降主動脈起始部（左鎖骨下動脈遠端），并且通過X線透視或攝胸片加以確認（急診情況下根據(jù)估計導引鋼絲進入

5、的長度暫時省略此步驟，反搏開始后再確認調整）。6.在導引鋼絲引導下放置擴張子，直至可以放入球囊導管。7.經(jīng)導引鋼絲引導將主動脈內球囊反搏導管送入到左鎖骨下動脈水平。8.拔出導引鋼絲，用注射器抽出管內的氣體。9.連接主機與球囊反搏導管、心電圖電極，開始反搏治療。10. 調整球囊充、排氣時相。11. 攝床邊胸片，確認球囊導管位置。12. 固定球囊導管。并 發(fā) 癥 主動脈內膜剝脫或撕裂 栓塞 動脈血管阻塞 血小板減少癥 局部感染 廣泛感染對整個治療過程進行全程監(jiān)護，記錄測量病人的血壓、心率、心律和所有臨床表現(xiàn)，盡早地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。醫(yī)生應當對病人出現(xiàn)的每一個臨床表現(xiàn)尤其是疼痛有所警覺。例如，突然的

6、后背部疼痛、側肋部疼痛、睪丸疼痛（男性）均提示主動脈內膜剝脫，應當馬上引起懷疑，立即停止放置主動脈內球囊反搏導管并且做進一步的檢查。在主動脈內球囊反搏導管向主動脈送入的過程中，由于主動脈對迷走神經(jīng)的剌激會引起心率減慢，并且持續(xù)時間會比較長，一般應用阿托品就可以解決，這一點許多醫(yī)護人員可能沒有意識到。主機和傳感器的準備 1、將主機的電源接通 2、選擇并且連接觸發(fā)反搏的心電圖電極 電極片的位置則應當放到病人體表能夠獲得最大R波并且其他波形和偽波最小的位置 一般需要有兩套心電圖同時顯示，一是在床旁監(jiān)護儀上以便識別標準心電圖的變化，另一是球囊反搏泵主機上為獲得控制觸發(fā)的心電信號。3、確認氦氣的工作壓力

7、符合要求 4、將監(jiān)測主動脈壓力的傳感器與主機相連接 沖洗系統(tǒng)與之相連接 內腔要經(jīng)常沖洗，并且應保證連接未脫節(jié)。 5、調試各種需要的參數(shù) 球囊反搏的氣體容量從比較低的水平開始，逐漸增加到所需要的容量要求。 插管后管理 當主動脈內球囊反搏支持治療開始以后，要注意外周動脈搏動，并且與治療前的動脈搏動進行比較，記錄在案。按照無菌原則對插管部位進行包扎處理，并且將反搏導管固定在病人的大腿上，以防止脫位。對于安裝主動脈內球囊反搏導管的病人，監(jiān)護人員一開始就應當強調病人絕對臥床。插管側大腿彎曲不能超過30角，更不能坐起來。醫(yī)生和護士非常有必要向病人及其家屬簡單、概括地解釋主動脈內球囊反搏支持治療相關的問題，

8、例如治療的目的、反搏的原理、主機的功能等。這種解釋有助于消除他們對主動脈內球囊反搏支持治療的恐懼。心理護理也非常重要。病人可能因為在自己的主動脈內存在一個治療裝置而感到困惑和不適，還可能為其他問題而焦慮。為病人創(chuàng)造一個安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以給予一些鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)護人員常規(guī)進行的監(jiān)護處理一、血流動力學狀態(tài)的監(jiān)測 根據(jù)需要，監(jiān)護室的護士每隔15-60分鐘不等評估和記錄一次病人血流動力學對主動脈內球囊反搏支持治療的反應。所要觀察和記錄的數(shù)據(jù)包括：常規(guī)生命指征、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔入壓（PCWP）、動脈壓、心排血量、混合靜脈血氧飽和度、體溫、液體攝入量和排

9、出量以及其他實驗室檢查。每隔4小時經(jīng)袖帶測壓與主動脈內球囊反搏的主機測壓進行結果比較。在主動脈內球囊反搏支持治療開始15分鐘各種生理數(shù)據(jù)或以得到改善。臨床體征和癥狀的改善包括：心率2.0L(min.m2)、室性逸搏少于6次/分、氧合改善、肺動脈壓和肺毛細血管楔入壓降低、尿量正常、病人的心絞痛緩解、正性肌力藥的需要量減少或者不再需要。當病人有發(fā)生心臟驟停的潛在危險時，監(jiān)護人員應當注意監(jiān)測病人的心律變化。如果發(fā)生了心臟驟停，應當立即進行心肺復蘇，同時采用強制性的主動脈內球囊反搏支持，這樣也可以盡可能減少球囊表面凝血塊的形成。二、腎功能的保護 在主動脈內球囊反搏支持治療開始以后可以注意到腎功能有所改

10、善，這是心排血量改善所產生的結果。采用主動脈內球囊反搏支持治療也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動脈內球囊導管進入腎動脈或者腎動脈阻塞。因此在每日的監(jiān)護中應當包括檢查尿常規(guī)、有關的腎功能測試。當尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動性出血或者貧血，均應當警惕。三、主動脈血管并發(fā)癥的預防 主動脈內球囊反搏支持治療中最常見的主動脈血管并發(fā)癥，包括：主動脈瘤的擴大或破裂、股動脈或髂動脈破裂或穿通、主動脈內球囊反搏導管球囊破裂導致氣栓產生、股動脈阻塞。主動脈內膜剝脫或者穿通的臨床表現(xiàn)為突然的劇烈的腹痛或者背痛、低血壓、心動過速、血細胞比容下降。在插管完畢以后一定要監(jiān)測動脈血管遠端的體征和癥狀，檢查

11、判斷是否出現(xiàn)外周動脈血管栓塞。 如果發(fā)生球囊破裂應當立即停止進行主動脈內球囊反搏支持治療。醫(yī)生要囑咐病人取膀胱截石位（trendelenburgs position），直到將主動脈內球囊反搏導管拔出。采取這種姿勢反搏驅動氣體（氦氣）可以從大的主動脈游離到主動脈末端。四、下肢缺血的預防 在重癥監(jiān)護室內，護士對應用主動脈內球囊反搏支持治療的病人應重點觀察其脈搏、皮膚顏色、感覺、肢體運動、毛細血管充盈時間、插管側肢體的溫度。這些觀察有助于預防主動脈損傷、肢體缺血、血腫形成。下肢缺血是主動脈內球囊反搏支持治療的常見并發(fā)癥，其有害的后遺癥可能導致骨筋膜切開、截肢，并且使病人往院時間延長。在主動脈內球囊反

12、搏導管放置以后第一個小時內每隔15分鐘要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動脈和足背動脈，以判斷其動脈搏動的質地和情況，此后2小時內第隔30分鐘測量一次，再以后在整個主動脈內球囊反搏支持治療過程中每1小時測量一次。多普勒血流測量儀可以探測到微弱的動脈搏動。當肢體出現(xiàn)血流灌注低下時應當立即撤出主動脈內球囊反搏導管。五、預防出血、血腫和血小板減少癥 預防出血、血腫和血小板減少癥也是監(jiān)護的重點。當主動脈內球囊反搏導管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24小時更換一次敷料，或者在必要時隨時更換。如果從一開始就進行抗凝治療，則要警惕出血。定期做凝血方面的化驗。插管完畢后每隔6小時校正一次肝素用量，在應用主動

13、脈內球囊反搏支持治療期間每12-24小時校正一次。病人的部分凝血激酶時間一般被控制在正常時間的1.5-2倍。血小板計數(shù)同樣也應當受到密切監(jiān)測，一般不低于150109/L。病人每日應當檢測血紅蛋白和血細胞比容。如果發(fā)生出血，根據(jù)需要進行輸血，必要時輸血小板。當主動脈內球囊反搏支持治療停止以后血小板計數(shù)通常回到原來水平。六、保持適當?shù)难鹾?在治療中要維持病人適當?shù)难鹾稀Ｗo士還要監(jiān)測病人是否出現(xiàn)呼吸功能不全。每隔2-4小時或者有必要隨時聽診肺部呼吸音變化。啰音或者支氣管呼吸音可能表示因為進行性的心臟衰竭而出現(xiàn)肺淤血。根據(jù)監(jiān)測動脈血氣分析的結果調整氧的供給，常規(guī)進行呼吸監(jiān)護，病人臥床姿勢的改變幅度應盡

14、可能小。床頭抬高不應該超過15，以免使大腿根部插管部位受到影響。接受主動脈內球囊反搏支持治療的病人往往同時進行了氣管插管并且應用了呼吸機治療。在這種情況下呼吸衰竭的病人最常見的原因是心臟問題。此時呼吸狀況的改善依賴于對血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定控制。監(jiān)護人員對呼吸機管理與其他急性呼吸衰竭病人應用時一樣。七、預防感染 在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則。按照無菌原則進行傷口換藥。常規(guī)給予抗生素治療，包括預防性用藥。對病人進行生活衛(wèi)生護理，包括導尿管的護理、深靜脈插管的護理、更換敷料等。密切注意病人的體溫和白細胞計數(shù)的升高。反搏導管插管處每日應當換藥，當局部出現(xiàn)紅、腫、熱、壓痛和有分泌物時應當考慮感染可能

15、。從外周動脈插管或者從深靜脈插管抽血做血培養(yǎng)，或經(jīng)過主動脈內球囊反搏導管的中心腔抽血時，抽血的過程應當按照無菌原則進行，抽血完畢應當將管腔內的血用鹽水推出，因為血液在管腔內殘留非常有利于細菌生長。所有三通接頭都必須用帽蓋住，每天定時更換。八、預防反搏導管移位和連接脫落 為了防止主動脈內球囊反搏導管移位，監(jiān)護人員應當判斷病人床頭是否抬高超過30，因為病人向插管部位前方前屈移動就有可能造成主動脈內球囊導管打折。當主動脈內球囊反搏導管和主機與病人相連接以后要保持一定的松馳程度，以免造成連接斷開。如果發(fā)生連接斷開，應當立即清潔消毒，并重新連接。主動脈弓損傷的發(fā)生可能與反搏導管過硬和頂端過于銳利有關，特

16、別是當病人有動脈硬化時。反搏導管也可以因為打折而造成斷裂。為了盡可能地降低這些并發(fā)癥的發(fā)生，病人插管部位以下的部分必須稍微限制一下。在病人翻身時監(jiān)護人員應當協(xié)助病人保持插管部位腿的姿勢與主動脈內球囊反搏導管保持平行，以避免發(fā)生導管打折。如果發(fā)生主動脈內球囊反搏導管內出血，應當立即停止反搏治療，并且采取其他措施。為了降低翻身移動對治療的影響，可以每1小時翻一次身，每4小時讓所有的肢體都進行運動一次。對于不能安靜的病人可以給予鎮(zhèn)靜藥物治療。九、控制和維持病人的神志 監(jiān)護人員還有一個任務就是防止病人出現(xiàn)定向性障礙，對于神經(jīng)系統(tǒng)的評判至少每6-8小時一次。最簡單的恢復定向力的技術是與病人交談，給病人看

17、日歷、電視、報紙，聽鬧鐘、收音機等。讓病人迅速恢復認知和擺脫治療所引起的譫妄非常重要。譫妄的病因尚不清楚，但是可能引起的因素包括：心排血量的改變或者因為反搏本身而造成的腦血流變化，主動脈內的外來物使體液因子釋放，強制臥床而又得不到充分的休息等。譫妄一般發(fā)生在進行主動脈內球囊反搏支持治療的第1-2天，而與病人的年齡無關。譫妄未經(jīng)治療可以導致進一步的心血管損害，病情會造成病人對自己的傷害。治療由于應用主動脈內球囊反搏所引起的譫妄，最有效的和最安全的方法是使用大劑量氟哌啶醇，它對心臟和呼吸功能影響最小。十、保持最佳的反搏狀態(tài) 主動脈內球囊反搏支持治療有效性同時取決于病人的血流動力學狀態(tài)和儀器有關的參

18、數(shù)的正確選擇。在主機上選擇壓力增量的程度，設置充氣/排氣轉換時相、實時報警等。每小時評價一次主動脈內球囊反搏的時相，根據(jù)主動脈壓力的波形按照需要調整。 驅動氣體的容量 主動脈壁的彈性 左心室的每搏心排血量 主動脈內的壓力 外周動脈血管阻力 心率和心律 球囊的位置 球囊的長度和大小影影響響反反搏搏的的因因素素治療過程中反搏效果的判斷 主動脈內球囊反搏的時相涉及病人自身血流動力學和充氣與排氣周期之間同步的協(xié)調。這種協(xié)調可以通過對主動脈壓力波形變化來判斷。主動脈壓力波形反映真正的心動周期，而床旁監(jiān)測的橈動脈壓力波形反應延遲。 采用1:2反搏方式對于判斷最有幫助。當時相適宜時，舒張期主動脈壓力升高，此

19、時提高了冠狀動脈的灌注。得到輔助病人的收縮壓比無輔助病人的收縮壓要低，球囊輔助的主動脈舒張末期壓力比較病人沒有輔助時的舒張末期壓力低。這種增幅效果的益處在于增加了舒張壓、每搏心輸出量、冠狀動脈灌注壓以及心排血量，同時也降低了心肌氧消耗量、后負荷以及前負荷。球囊充氣和排氣的校正與時相調節(jié)應當每4小時進行一次，并且記錄在案。當病人出現(xiàn)血流動力學或者心律和心率方面的變化時應當及時調節(jié)。如果發(fā)現(xiàn)時相不合適，應當重新調整球囊的充氣與排氣切換的時相，并且查找任何可能的原因，并且迅速處理。不太合適的反搏也可以與心電圖描記不清有關，或者是因為主動脈內球囊反搏導管內阻塞和進氣。監(jiān)護人員通過更換胸部心電圖電極片、

20、電纜線或者改變導聯(lián)來加以糾正。導管的阻塞可以通過推注鹽水或者更換導管解決。在導管內任何氣體均應當及時排除。每隔2-4小時檢查一次主機內氣體的狀態(tài)。不斷沖洗導管。當病人心率超過140次/分時，壓力增量的增加可以通過減少反搏輔助比例來達到（從1:1減到1:2）。監(jiān)護人員可以通過主動脈內球囊反搏治療期間主動脈壓力波形的變化來判斷病人的心室功能狀態(tài)。例如當病人心臟功能好，僅僅是因為頑固性的心絞痛而進行動脈內球囊反搏治療時，病人的收縮壓力波峰就有可能比反搏壓力波峰高。在一個心動周期內主動脈內球囊反搏所產生的壓力波峰是在不消耗心臟做功的條件下造成的，它使平均動脈壓明顯升高，因而改善了器官的灌注。實際上自主

21、的壓力波峰小，同時伴有高大的反搏波峰，說明心臟自主的每搏心排量明顯低于球囊的容積，也就是說此時左心室功能差。特護記錄 在重癥監(jiān)護室內進行主動脈內球囊反搏支持治療的病人應當進行特護記錄，至少每2小時一次。 記錄的內容包括：病人的呼吸音、皮膚的顏色和溫度、意識和行為、插管部位的外觀和該側肢體情況、末端動脈搏動和痛覺。 精確計算病人每小時的攝入量和排出量。 每小時記錄病人的生命體征和主動脈內球囊反搏的比例。 每4小時或者當調整反搏時相時用記錄儀記錄反搏的波形。 病人的轉運 病人因為病情的需要可能要在醫(yī)院內被轉送到其他科室，例如進行核醫(yī)學檢查或者心導管檢查等。病人還有可能被轉送到其他醫(yī)院進行外科手術、

22、檢查等。在制定方案時必須要求有重癥監(jiān)護室護士，最好有醫(yī)生參加。在救護車上必須有與主動脈內球囊反搏支持治療相配套的急救設備和完備的心臟復蘇設備。主動脈內球囊反搏泵上的電池僅可以工作1小時，所以救護車上必須提供相匹配的電源。在病人轉送過程中要隨時準備在機器出現(xiàn)故障不工作時采用手動方法，并且隨時準備心肺復蘇、除顫和急救藥物治療。脫 機指標是病人在很低的輔助條件下肺毛細血管楔入壓小于18mmHg，心臟指數(shù)大于2.2L/(min.m2)，主動脈的收縮壓應當大于90 mmHg。標準的方法是逐步地、有秩序地減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:4。這種按照輔助比例進行脫離的方法可以降低球囊表面形

23、成凝血塊的發(fā)生率。脫離的過程要小于60分鐘。如果時間延長，可以在每個小時之內采用1:1比例輔助5分鐘。如果在1:4比例輔助下病人的血流動力學穩(wěn)定是拔出主動脈內球囊反搏導管的指征。另外一種脫離的方法是逐漸減少球囊的容積，而不是減少反搏比例。采用這種方法的醫(yī)生認為這樣更加接近生理要求，心臟逐漸地恢復它的循環(huán)做功負擔。注意不能把球囊的容積減到很低，一般減至20ml就可以考慮拔出主動脈內球囊反搏導管。 應用主動脈內球囊反搏支持治療的病人經(jīng)常還同時應用血管擴張劑、正性肌力藥和呼吸機。在實際工作中一般建議在情況允許的條件下將這些藥物減少到比較低的水平，或者調整到開始能夠替代主動脈內球囊反搏支持治療的水平，

24、一旦在拔出主動脈內球囊反搏導管的過程中及其以后病人的血流動力學出現(xiàn)不平穩(wěn)，醫(yī)生還可以利用這些藥物進行調整補救，例如逐漸增加硝普鈉或者腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑的用量，以減輕后負荷。對于呼吸機的問題，在監(jiān)床工作中一般建議在病人循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復、血氣分析正常條件下，先拔出氣管插管。因為在實際工作中發(fā)現(xiàn)病人對拔出氣管插管感受到非常懼怕，反應強烈，這時病人容易出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)的波動，主動脈內球囊反搏可以作為一種支持手段。另外，主動脈內球囊反搏導管的拔出過程比氣管插管的拔出過程平靜和穩(wěn)定。當病人因為呼吸問題需要長時間應用呼吸機時，我們也考慮給病人先行做氣管切開，然后再按照程序拔出主動脈內球囊反

25、搏導管。這種考慮也是為了病人不至于在脫離呼吸機時出現(xiàn)劇烈的反應，影響血流動力學平穩(wěn)狀態(tài)。病人不能耐受脫離主動脈內球囊反搏支持治療的表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、肺毛細血管楔入壓升高、心排血量下降、動脈血氧分壓或者血氧飽和度降低、尿量減少、意識模糊、心前區(qū)疼痛、心電圖ST段或者T波改變、出現(xiàn)新的心律失常、四肢皮膚濕冷等。監(jiān)護人員應該立即將主動脈內球囊反搏比例轉到1:1，或者增加主動脈內球囊反搏的容積，并且恢復原有的治療。這種情況一般常見于內科治療尚沒有解決缺血問題時。拔 管 在拔出主動脈內球囊反搏導管之前，一般建議將球囊反搏的比例控制在1:4，以預防凝血塊形成。另外要確認是否存在凝血塊或者其他不正常

26、的情況，并且將其糾正。逐漸減少抗凝劑的應用，在拔出主動脈內球囊反搏導管前4小時停止用肝素，這樣可以將出血的危險性減少到最小。停機以后立即用一個50ml的注射器經(jīng)過三通將球囊內的氣體抽空。插管部位消毒，按照無菌要求操作，剪開固定線，將主動脈內球囊反搏導管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于壓迫止血，先壓迫插管穿剌部位股動脈上的孔洞遠端，讓血液從孔洞向外排出3-4個心動周期，將可能存在的血塊沖出來。然后壓迫近端，讓遠端的血液排出3-4個心動周期。最后直接用手壓法墊上無菌敷料壓迫穿剌部位孔洞半小時。如果有出血情況，壓迫時間要延長。有短時間內不要檢查穿剌部位是否出血，因為如果出現(xiàn)血腫，壓迫起來就更加困難了，并且有可能形成假性動脈瘤。壓迫15分