神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護全解

1、會計學(xué)1神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護全解神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護全解 1 . 意識監(jiān)護意識監(jiān)護 意識障礙的分類意識障礙的分類 意識模糊，譫意識模糊，譫妄，嗜睡，昏睡、昏迷：昏迷根據(jù)其程妄，嗜睡，昏睡、昏迷：昏迷根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分。度又有深、淺昏迷之分。 意識障礙的評定意識障礙的評定 在國際上均采用格在國際上均采用格拉斯哥昏迷計分法。此方法能準(zhǔn)確地對病人拉斯哥昏迷計分法。此方法能準(zhǔn)確地對病人的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人的睜眼、語言及運動對刺激的不同反應(yīng)給予計分，、語言及運動對刺激的不同反應(yīng)給予計分，總分為總分為15分，分，1413分為輕度昏迷，分為輕度

2、昏迷，129分分為中度昏迷，為中度昏迷，83分為重度昏迷，預(yù)后較差分為重度昏迷，預(yù)后較差。格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計分計分 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 計分計分 運動反應(yīng)運動反應(yīng) 計分計分 自動睜眼自動睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐運動按吩咐運動 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯誤回答錯誤 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 語無倫次語無倫次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睜眼不能睜眼 1 只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活動不能活動 1 當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷當(dāng)顱腦因各種因素受到損傷而出現(xiàn)顱內(nèi)壓

3、增高，進而發(fā)生而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，進而發(fā)生腦疝，就可引起意識改變，早腦疝，就可引起意識改變，早期出現(xiàn)嗜睡、朦朧、躁動、中期出現(xiàn)嗜睡、朦朧、躁動、中晚期處于昏迷狀態(tài)。晚期處于昏迷狀態(tài)。 2、瞳孔的監(jiān)護、瞳孔的監(jiān)護 瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為情況瞳孔直徑大小為24mm，兩側(cè)等大等圓，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種：，對光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種：腦疝：腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時間短；中期早期患側(cè)瞳孔縮小，時間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光反應(yīng)遲鈍或消患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期

4、兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)狀態(tài)瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，并伴有中樞性高熱時為射消失，并伴有中樞性高熱時為腦干損傷。腦干損傷。 3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護 重癥監(jiān)護室的患者應(yīng)每日評估四重癥監(jiān)護室的患者應(yīng)每日評估四肢感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)感覺及反肢感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)感覺及反射異常時，應(yīng)及時記錄感覺及反射變射異常時，應(yīng)及時記錄感覺及反射變化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時報告化的性質(zhì)、范圍及程度，并及時報告醫(yī)生。醫(yī)生。 （二）（二） 顱內(nèi)壓的監(jiān)護顱內(nèi)壓的監(jiān)護 正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為正常

5、狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為0.72.0kPa（70200 mmH2O)，顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓20 mmHg（2.7 kPa）為高顱）為高顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓內(nèi)壓，顱內(nèi)壓41mmHg（5.5 kPa）提示腦疝危）提示腦疝危象，預(yù)后兇險。若有異常立即通知醫(yī)生，進行降象，預(yù)后兇險。若有異常立即通知醫(yī)生，進行降壓處理。壓處理。 體溫的監(jiān)護體溫的監(jiān)護 1、 中樞性體溫升高中樞性體溫升高 常見于腦干損傷、腫常見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要是以物理降溫為主。要是以物理降溫為主。 2 、周圍性體溫升高、周圍性體溫升高 常見于感染引起的常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或

6、物理降溫。炎癥，可采取藥物或物理降溫。 循環(huán)功能監(jiān)護循環(huán)功能監(jiān)護 1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護心率、心律、心電波形監(jiān)護 中樞性心率改變：中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累主要為腦干損傷或病變累及心血管運動中樞所致。心動過速可用及心血管運動中樞所致。心動過速可用受體拮抗劑治受體拮抗劑治療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予應(yīng)及時通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)?；蚣痹\手術(shù)。 非中樞性病變所致心率改變：非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染

7、所致的體溫增高以疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。 (五）呼吸功能的監(jiān)護五）呼吸功能的監(jiān)護 主要包括主要包括呼吸頻率呼吸頻率和和潮氣量潮氣量兩方面。導(dǎo)致神兩方面。導(dǎo)致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒

8、、腦干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。 呼吸過快呼吸過快 當(dāng)呼吸當(dāng)呼吸24次次/分，則為呼吸過快。分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循腦水腫，加重顱內(nèi)高壓；而顱內(nèi)高壓使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護過程中環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼

9、吸過快時，應(yīng)高度警惕，積極，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，尋找病因。處理時應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血氣檢但對呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血氣檢查為低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機。查為低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機。 二、顱腦手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及二、顱腦手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及 護理護理 1、顱內(nèi)血腫 2、腦水腫 3、尿崩 4、癲癇 5、腦脊液漏 6、應(yīng)激性潰瘍 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 1、原因：術(shù)中止血不徹底；在低顱壓狀、原因：術(shù)中止血不徹底；在低顱壓狀態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；坐位手術(shù)術(shù)后平臥態(tài)下關(guān)顱，術(shù)后血壓回升；坐位手術(shù)

10、術(shù)后平臥時間過早；引流速度過快，腦室塌陷，橋靜脈時間過早；引流速度過快，腦室塌陷，橋靜脈撕裂出血；術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。撕裂出血；術(shù)后顱內(nèi)壓增高等。 2、臨床表現(xiàn)：血腫常發(fā)生于術(shù)后、臨床表現(xiàn)：血腫常發(fā)生于術(shù)后24h48h內(nèi)，半數(shù)以上在內(nèi)，半數(shù)以上在12h內(nèi)，內(nèi)，2/3在在3天內(nèi)；意識狀態(tài)天內(nèi)；意識狀態(tài)惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應(yīng)（脈惡化，瞳孔散大、生命體征變化、柯興反應(yīng)（脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高），神搏緩慢而洪大，呼吸慢而深、血壓升高），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，頭痛出現(xiàn)或加重經(jīng)系統(tǒng)癥狀如偏癱、失語等，頭痛出現(xiàn)或加重、嘔吐。、嘔吐。 3、加強監(jiān)護。、加強監(jiān)護。 尿崩癥尿崩癥

11、 1、原因：是因為損傷垂體柄內(nèi)的視上核、原因：是因為損傷垂體柄內(nèi)的視上核到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少到垂體后葉的纖維束致抗利尿激素生成減少或影響分泌顆粒的轉(zhuǎn)運、儲存和釋放，腎臟或影響分泌顆粒的轉(zhuǎn)運、儲存和釋放，腎臟保水作用減弱，常見于鞍區(qū)附近手術(shù)。保水作用減弱，常見于鞍區(qū)附近手術(shù)。 2、臨床表現(xiàn)：口渴、多飲；、臨床表現(xiàn)：口渴、多飲；24h尿尿量量4000ml或或1h尿量尿量150200ml，電解質(zhì)，電解質(zhì)紊亂。紊亂。 3、加強監(jiān)護、加強監(jiān)護 癲癇癲癇 1、原因：術(shù)后腦水腫、缺氧；血管、原因：術(shù)后腦水腫、缺氧；血管痙攣；術(shù)前癲癇灶未能切除；額頂及顳痙攣；術(shù)前癲癇灶未能切除；額頂及顳部手

12、術(shù)發(fā)生率高；手術(shù)或外傷疤痕。部手術(shù)發(fā)生率高；手術(shù)或外傷疤痕。 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙攣。攣。 3、監(jiān)護：重視發(fā)作先兆；術(shù)后用鎮(zhèn)、監(jiān)護：重視發(fā)作先兆；術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物，逐漸減量；加強安全防范措施。靜藥物，逐漸減量；加強安全防范措施。 三、引流管的護理三、引流管的護理 1、引流瓶高度：腦室引流瓶高度（指引流、引流瓶高度：腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）為管的最高處距側(cè)腦室的距離）為1015cm；創(chuàng)腔引；創(chuàng)腔引流瓶在術(shù)后流瓶在術(shù)后24小時或小時或48小時內(nèi)，放置在與頭部創(chuàng)腔小時內(nèi)，放置在與頭部創(chuàng)腔一致的位置（通常放在頭旁枕上或枕邊），一致

13、的位置（通常放在頭旁枕上或枕邊），24小時小時或或48小時后可將創(chuàng)腔引流瓶逐漸放低，以較快的速小時后可將創(chuàng)腔引流瓶逐漸放低，以較快的速度引流出創(chuàng)腔液體。度引流出創(chuàng)腔液體。 2、引流早期速度禁忌過快，防止顱內(nèi)壓驟減、引流早期速度禁忌過快，防止顱內(nèi)壓驟減。 3、控制腦脊液引流量、控制腦脊液引流量 每日引流以不超過每日引流以不超過500ml為宜。為宜。 4、觀察腦脊液的性狀。、觀察腦脊液的性狀。 5、保持引流通暢。、保持引流通暢。 6、每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作。、每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作。 7、引流、引流34天后拔管。天后拔管。 Thank You ! 循環(huán)功能監(jiān)護循環(huán)功能監(jiān)護 1、 心率、

14、心律、心電波形監(jiān)護心率、心律、心電波形監(jiān)護 中樞性心率改變：中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累主要為腦干損傷或病變累及心血管運動中樞所致。心動過速可用及心血管運動中樞所致。心動過速可用受體拮抗劑治受體拮抗劑治療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予應(yīng)及時通知醫(yī)生給予20%甘露醇靜滴或腦室穿刺引流甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)?；蚣痹\手術(shù)。 非中樞性病變所致心率改變：非中樞性病變所致心率改變：常見于心臟常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的

15、心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。 (五）呼吸功能的監(jiān)護五）呼吸功能的監(jiān)護 主要包括主要包括呼吸頻率呼吸頻率和和潮氣量潮氣量兩方面。導(dǎo)致神兩方面。導(dǎo)致神經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下經(jīng)外科病人呼吸功能紊亂的病變有：病變累及下丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦丘腦和腦干等與呼吸中樞有關(guān)的部位，重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后，術(shù)后麻醉未清醒、腦干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改干功能嚴(yán)重障礙以及繼發(fā)肺部感染等。呼吸的改變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。變主要包括呼吸過快、過慢及病理性呼吸等。 呼吸過快呼吸過快 當(dāng)呼吸當(dāng)呼吸24次次/分，則為呼吸過快。分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起增高，二者之間又是