最新肌無力綜合征

1、肌無力綜合征癌性神經(jīng)肌肉疾病癌性神經(jīng)肌肉疾病Paraneoplastic neuromuscular disorders肌無力綜合征概概 述述l癌性神經(jīng)肌病癌性神經(jīng)肌病又稱副腫瘤綜合征又稱副腫瘤綜合征 Paraneoplastic neuromuscular disorders (paraneoplastic neurologic syndromes)l系指與癌腫轉(zhuǎn)移浸潤無關(guān)，而發(fā)生于癌腫原發(fā)系指與癌腫轉(zhuǎn)移浸潤無關(guān)，而發(fā)生于癌腫原發(fā)病灶癥狀出現(xiàn)前后的特有的神經(jīng)、精神及肌病病灶癥狀出現(xiàn)前后的特有的神經(jīng)、精神及肌病病變病變l不包括抗癌藥物的毒副作用引起者不包括抗癌藥物的毒副作用引起者 涉及中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)肌無力綜合征慨述l神經(jīng)肌病的病程與癌腫間無固定的相互關(guān)神經(jīng)肌病的病程與癌腫間無固定的相互關(guān)系，神經(jīng)肌病的病變嚴(yán)重性與癌腫大小及系，神經(jīng)肌病的病變嚴(yán)重性與癌腫大小及生長速度也不相平行生長速度也不相平行l(wèi)癥狀可在癌腫癥狀出現(xiàn)之前出現(xiàn)，甚至以癥狀可在癌腫癥狀出現(xiàn)之前出現(xiàn)，甚至以神經(jīng)肌肉癥狀為主訴而就醫(yī)，經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)肌肉癥狀為主訴而就醫(yī)，經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)癌腫發(fā)現(xiàn)癌腫肌無力綜合征慨述慨述l發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明l認(rèn)為其發(fā)病與癌毒素、感染、代謝紊亂和認(rèn)為其發(fā)病與癌毒素、感染、代謝紊亂和營養(yǎng)障礙無關(guān)，可能與自身免疫或癌腫所營養(yǎng)障礙無關(guān)，可能與

3、自身免疫或癌腫所引起的免疫反應(yīng)有關(guān)引起的免疫反應(yīng)有關(guān)肌無力綜合征病因發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制l發(fā)現(xiàn)有腫瘤神經(jīng)抗原和抗體存在，認(rèn)為本發(fā)現(xiàn)有腫瘤神經(jīng)抗原和抗體存在，認(rèn)為本病與自身免疫或免疫反應(yīng)的異常有關(guān)病與自身免疫或免疫反應(yīng)的異常有關(guān) 在許多患者體內(nèi)查到一些與癌癥相關(guān)的抗原，即癌相關(guān)神經(jīng)抗原，認(rèn)為某些癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定簇，腫瘤細(xì)胞作為抗原啟動機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，同時也對機(jī)體的神經(jīng)、肌肉組織起到損傷作用，破壞的神經(jīng)、肌肉組織，進(jìn)一步刺激神經(jīng)、肌肉組織中 B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)，這是目前比較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制肌無力綜

4、合征 合并血蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬合并血蛋白異常癥的多發(fā)生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、非霍吉金氏化性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、非霍吉金氏淋巴瘤、其他淋巴瘤均有與腫瘤相關(guān)的單淋巴瘤、其他淋巴瘤均有與腫瘤相關(guān)的單克隆免疫球蛋白異?？寺∶庖咔虻鞍桩惓＜o力綜合征病因發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制l腫瘤對周圍神經(jīng)、神經(jīng)根和腦神經(jīng)除可因腫瘤對周圍神經(jīng)、神經(jīng)根和腦神經(jīng)除可因壓迫或浸潤直接產(chǎn)生損害外，還可因遠(yuǎn)距壓迫或浸潤直接產(chǎn)生損害外，還可因遠(yuǎn)距離的作用引起周圍神經(jīng)病離的作用引起周圍神經(jīng)病(幅腫瘤性多發(fā)性神經(jīng)?。┓[瘤性多發(fā)性神經(jīng)?。﹍所謂遠(yuǎn)端距離的作用，或許與營養(yǎng)不良、所謂遠(yuǎn)端距離的作用，或許與營養(yǎng)不

5、良、老化、抗癌藥的神經(jīng)毒性，伴發(fā)的代謝異老化、抗癌藥的神經(jīng)毒性，伴發(fā)的代謝異常等因素有關(guān)，但具體的機(jī)制尚未闡明常等因素有關(guān)，但具體的機(jī)制尚未闡明肌無力綜合征癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類 腦病：腦?。簂進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病, l邊緣系統(tǒng)腦炎邊緣系統(tǒng)腦炎 l亞急性小腦變性亞急性小腦變性l腦干腦炎腦干腦炎l 斜視性眼震顫斜視性眼震顫-肌陣攣綜合征肌陣攣綜合征l視網(wǎng)膜變性視網(wǎng)膜變性l僵人綜合征僵人綜合征肌無力綜合征癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類脊髓病：脊髓?。簂后后-側(cè)索變性側(cè)索變性, l亞急性壞死性脊髓病亞急性壞死性脊髓病, l癌性運(yùn)動神經(jīng)元病（血內(nèi)

6、蛋白異常癥、小細(xì)胞癌性運(yùn)動神經(jīng)元病（血內(nèi)蛋白異常癥、小細(xì)胞肺癌）肺癌）l僵人綜合征（乳腺腺癌、小細(xì)胞肺癌）僵人綜合征（乳腺腺癌、小細(xì)胞肺癌）肌無力綜合征癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類周圍神經(jīng)?。褐車窠?jīng)?。簂亞急性感覺性神經(jīng)病亞急性感覺性神經(jīng)病,l感覺運(yùn)動性神經(jīng)病感覺運(yùn)動性神經(jīng)病l多發(fā)性末稍神經(jīng)病多發(fā)性末稍神經(jīng)病l急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病 肌無力綜合征癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類癌性神經(jīng)肌肉疾病的分類神經(jīng)肌肉接頭?。荷窠?jīng)肌肉接頭病：l癌性肌無力綜合征（小細(xì)胞肺癌）癌性肌無力綜合征（小細(xì)胞肺癌）l重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）重癥肌無力（胸腺瘤、其它內(nèi)分泌癌）l神

7、經(jīng)性肌強(qiáng)直神經(jīng)性肌強(qiáng)直 （小細(xì)胞肺癌、胸腺瘤）（小細(xì)胞肺癌、胸腺瘤）肌?。杭〔。簂癌性肌病癌性肌病皮肌炎皮肌炎,多發(fā)性肌炎（卵巢癌、肺多發(fā)性肌炎（卵巢癌、肺癌、胃腸癌、非霍金氏淋巴瘤）癌、胃腸癌、非霍金氏淋巴瘤）多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)?。ㄐ〖?xì)胞肺癌）多灶性：腦脊髓炎、復(fù)雜感覺神經(jīng)?。ㄐ〖?xì)胞肺癌）肌無力綜合征Lambert-Eaton 肌無力綜合征肌無力綜合征武漢大學(xué)中南醫(yī)院任善玲肌無力綜合征肌無力綜合征神經(jīng)肌肉接頭的生理肌無力綜合征神經(jīng)肌肉傳遞的藥理肌無力綜合征病例摘要一個64歲婦女，近1年來進(jìn)行性肌疲勞，特別是上下樓行走困難以及從椅子上站立困難。最近她注意到她言語略有含混， 短暫的水

8、平復(fù)視伴有上險(xiǎn)下垂 ， 口干燥， 雙下肢刺痛。 既往40 年吸煙史。查體異常包括眼輪臣肌、頸屈肌、三角肌、肱三頭肌力弱 ， 從椅子上站立困難 ， 髂腰肌力弱 輕度構(gòu)音障礙。 牽張反射消失，但活動后增強(qiáng)。血清肌酶和 ACh 受體抗體均正常 。 股四頭肌肌肉活檢結(jié)果無特征性。EMG 提示復(fù)合肌肉動作電位( CMAP)波幅降低。 尺神經(jīng)的重復(fù)電剌激在 2 HzCMAP 波幅降低15% 。 10 秒運(yùn)動后 CMAP 的波幅增高 226%。 EMG 提示為典型的突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙， 符合Lambert- Eaton 肌無力綜合征( LEMS)。 血清電壓依賴性的鈣通道( VGCC)抗體也增高。胸部

9、影像學(xué)提示右肺門腫物 ， 活檢病理為小細(xì)胞肺癌( SCLC )。 針對 Lambert- Eaton 肌無力綜合征， 病人被給予化療和 3，4 - 二氨基吡啶治療，肌力有所恢復(fù)。 患者于 16 個月后死亡。肌無力綜合征概念 LEMS及肌無力綜合癥，是一種特殊類型的肌無力和累及膽堿能突觸的自身免疫疾病。 其特征是：近端肌肉無力和易疲勞，但是短暫用力收縮后肌力反而增強(qiáng)，持續(xù)收縮后呈病態(tài)疲勞。肌無力綜合征慨 述 雖然發(fā)病很少， LEMS 是成人中突觸前膜神經(jīng)肌肉傳遞障礙中最常見的疾病。 LEMS 接近50%病例伴發(fā)腫瘤，特別是肺小細(xì)胞肺癌（SCLC) 。 當(dāng)LEMS 沒有伴發(fā)腫瘤時，原發(fā)的自身免疫的

10、病因要首先考慮。 副腫瘤與非副腫瘤的 LEMS 具有相同的自身免疫性病理生理發(fā)病機(jī)制。 伴隨肺癌的 LEMS 通常有既往或目前的吸煙史。 轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒酝ǔＰ枰獢?shù)月到數(shù)年。 因此，及時診斷LEMS 可以早期提示肺癌的診斷，影響疾病的治療及預(yù)后。肌無力綜合征慨 述 前面提到的臨床病案是一個典型的LEMS: 包括近端肢體的力弱， 肌牽張反射降低，乏力，口干和輕微的腦神經(jīng)支配的肌無力。 因?yàn)榛颊哂性黾臃伟┪ｋU(xiǎn)的長期吸煙史， LEMS 被首先考慮。 同EMG 提示相符， 患者的肌力和反射在 10 秒活動后增強(qiáng)。肌無力綜合征慨 述 Lambert-Eaton 肌無力綜合征(LEMS) 通常提供了 SCLC

11、的早期診斷，原因在于在腫瘤的早期的免疫反應(yīng)才產(chǎn)生LEMS 。肌無力綜合征一、 病因?qū)W與病理生理學(xué) 在通常條件下， 神經(jīng)去極化開放了突觸前軸索末梢膜上的電壓依賴性的鈣通道(VGCC) ，神經(jīng)末梢內(nèi)鈣內(nèi)流。 細(xì)胞內(nèi)的鈣活化ACh 突觸囊泡并且釋放ACh 于突觸間隙內(nèi) 。肌無力綜合征一、 病因?qū)W與病理生理學(xué) 在 Lambert- Eaton 肌無力綜合征中，首要的免疫病理位點(diǎn)就位于電壓依賴性的鈣電壓依賴性的鈣通道通道(VGCC) 。 二價的 IgG 自身抗體交叉結(jié)合鈣通道，破壞通道功能，導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)和膽堿能自主神經(jīng)末梢的突觸前ACh 囊泡釋放異常。 神經(jīng)肌肉接頭處的量子化ACh 釋放的減少，使得到達(dá)

12、肌纖維去極化閾電位的可能性降低，減少了肌纖維動作電位的發(fā)生。肌無力綜合征一、 病因?qū)W與病理生理學(xué) 小細(xì)胞肺癌( SCLC ) 細(xì)胞和其他腫瘤細(xì)胞中的 VGCC 產(chǎn)生了假定的抗原剌激，機(jī)體針對抗原產(chǎn)生抗體產(chǎn)物， 臨床上就出現(xiàn)了副腫瘤型的 LEMS。非副腫瘤型的 LEMS 中的確切抗原刺激目前還不清楚。 肌無力、疲勞和自主神經(jīng)癥狀歸因于VGCC 自身抗體減少了運(yùn)動神經(jīng)和膽堿能自主神經(jīng)末梢的ACh 釋放及突觸傳遞缺損。肌無力綜合征二、 臨床表現(xiàn) 肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自肌無力、顱神經(jīng)支配的肌肉癥狀、自主神經(jīng)癥狀主神經(jīng)癥狀 兩種兩種 LEMS LEMS 類型即類型即 : :原發(fā)的自身免疫型和原

13、發(fā)的自身免疫型和繼發(fā)的副腫瘤型在臨床癥狀上很相似繼發(fā)的副腫瘤型在臨床癥狀上很相似 肌無力綜合征 乏力是最突出的肌肉癥狀， LEMS 的起始癥狀很類似近端無力的肌病。 病人的主訴與客觀查體往往不成比例。一些病人甚至給人以與客觀查體不相符、無器質(zhì)病變的印象。很含糊的乏力、口干和 感覺異常的組合有時很像過度換氣綜合征、癔病、裝病或者抑郁，無經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師一定要避免誤入上述錯誤。 當(dāng)患者被懷疑為 LEMS 而又缺乏客觀查體力弱時，建議最好的辦法是觀察患者從椅子站起，或者爬樓梯 。 乏力的患者要考慮到LEMS診斷的可能，這對于內(nèi)科醫(yī)生非常重要。由于乏力等癥狀是非特異性且很含混的主訴， 而且肌無力又與客觀

14、查體不成比例， LEMS 患者往往被誤診為精神性的抑郁、癔癥和裝病。但是，持續(xù)10 秒運(yùn)動后肌力和反射的增強(qiáng)會提醒敏感的臨床醫(yī)師去進(jìn)行進(jìn)一步的 EMG檢查。肌無力綜合征肌無力綜合征肌無力綜合征二、 臨床表現(xiàn) 眼肌及球部力弱主要表現(xiàn)為復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙， 一般較為輕微。 其他的癥狀包括干嘴癥、男性病人陽屢以及偶爾大腿感覺異常。 自主神經(jīng)癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常自主神經(jīng)癥狀包括干嘴癥和男性性功能障礙常常幫助臨床醫(yī)師考慮到幫助臨床醫(yī)師考慮到 LEMS LEMS 。 運(yùn)動后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)運(yùn)動后肌無力和減弱的牽張反射的好轉(zhuǎn)，也是經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象?？砂l(fā)現(xiàn)的現(xiàn)

15、象。肌無力綜合征三、診斷方法 神經(jīng)電生理檢測神經(jīng)電生理檢測 EMG 在LEMS的診斷中是至關(guān)緊要的。 在常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度中，大多數(shù)LEMS 的病人CMAP 波幅降低。 而重癥肌無力(MG)患者 CMAP 的波幅運(yùn)動后幾乎都不會有增高現(xiàn)象。因此，重復(fù)電刺激能幫助把突觸前病變(如 LEMS)從突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙(如 MG) 中區(qū)分開來。 突觸前與突觸后神經(jīng)肌肉傳遞障礙最大的區(qū)別在于短暫 （1 0- 1 5 秒)自主活動前后的不同。 如果必要的話，可以進(jìn)行高頻(20-50Hz) 的重復(fù)電剌激， LEMS的 CMAP 的波幅會有顯著的增高(100%) ， 而重癥肌無力(MG) CMAP 的波幅不

16、會有如此改變肌無力綜合征肌無力綜合征肌無力綜合征三、診斷方法 電壓依賴性的鈣通道電壓依賴性的鈣通道(VGCC)(VGCC)抗體的檢測抗體的檢測 電壓依賴性的鈣通道(VGCC)抗體的檢測，都會對臨床和EMG 考慮為 LEMS 的提供印證，不論 LEMS 為原發(fā)的自身免疫型或者繼發(fā)的副腫瘤型。 90% 的 LEMS 患者 VGCC抗體滴度水平升高，但是20%-40% 不伴有LEMS 的 SCLC 患者VGCC 抗體滴度水平也升高。 因此， 陽性的 VGCC 抗體檢測并不能就直接診斷為LEMS，同時還需要典型的臨床和EMG 的發(fā)現(xiàn)去證實(shí)。肌無力綜合征三、診斷方法 肺肺CTCT檢查是必須的檢查是必須的

17、，因?yàn)榻咏?0%-75% 的LEMS 的患者伴發(fā)有癌癥，一旦給患者作出 LEMS 的診斷就要立即查找惡性腫物，特別是小細(xì)胞肺癌(SCLC) 。 肺細(xì)胞學(xué)檢查如痰分析和支氣管清洗也是必要的，肺細(xì)胞學(xué)檢查如痰分析和支氣管清洗也是必要的，目的是排除隱匿的肺腫物目的是排除隱匿的肺腫物。 所有的LEMS 患者，特別是有明顯煙草嗜好的患者， 4年內(nèi)要不斷的進(jìn)行重復(fù)的肺CT 或其他影像檢查。肌無力綜合征四、鑒別診斷 較多的神經(jīng)疾病需要鑒別， 特別是重癥肌無力重癥肌無力(MG)。與 LEMS 不同， MG有明確的眼肌和球部癥狀一復(fù)視、上險(xiǎn)下垂、吞咽困難和構(gòu)音障礙，在疾病的早期就出現(xiàn)。 而LEMS 眼肌和球部麻

18、痹并不常見，而且一般較為輕微。 偶爾，有明顯眼肌和球部癥狀的LEMS 易被誤診為 MG。 突出的自主神經(jīng)癥狀如干嘴癥和勃起障礙是 LEMS 的特征，但往往被患者或臨床醫(yī)師所忽略。 其他較少見的突觸前神經(jīng)肌肉傳遞障礙的疾病(如肉毒中毒 和鎂中毒 ) 一般發(fā)病很急 。 與此相反， LEMS 很少出現(xiàn)急性病程。肌無力綜合征 MG自身免疫疾病，突觸后膜病女性其他自身免疫疾病眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波動性肌無力，活動后加重，休息后好轉(zhuǎn)，晨情幕重疲勞試驗(yàn)陽性騰喜朧試驗(yàn)陽性低頻刺激遞減血清AChR-Ab增高膽堿酯酶抑制劑有效 LEMS自身免疫疾病，突觸前膜男性癌癥四肢無力為主，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配癥

19、狀輕或不累積短暫用力后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮后又病態(tài)疲勞是特點(diǎn)騰喜朧試驗(yàn)可陽性，但不明顯低頻刺激遞減，高頻增強(qiáng)血清AChR-Ab不增高膽堿酯酶抑制劑療效不明顯肌無力綜合征四、鑒別診斷 炎癥性肌病炎癥性肌病，也就是多發(fā)性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢體無力和頸肌無力， 偶爾也伴發(fā)臨床下的惡性腫物。然而， 臨床上卻不具有運(yùn)動后肌力好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。 多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者的牽張反射通常保存，也不伴有不明確的感覺異常和典型的自主神經(jīng)癥狀，而上述癥狀在LEMS 中卻很常見。 炎癥性肌病伴隨有血清肌酶升高。肌無力綜合征四、鑒別診斷 慢性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病慢性炎性脫鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP(CIDP也是LEMS 需要鑒別的疾病之一。 其隱襲起病，主要為近端無力和反射消失。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度提示為 LEMS 所不可能出現(xiàn)的獲得性神經(jīng)脫髓鞠. 傳導(dǎo)速度降低、傳導(dǎo)阻滯和波型離散。肌無力綜合征五、治 療 化療、放療、外科手術(shù)以及幾種方法的聯(lián)合是治療伴隨肺癌LEMS 的首選方案首選方案。由于能夠去除抗原刺激，癌癥的治療能使LEMS的臨床癥狀好轉(zhuǎn)