鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價教學提綱

1、鈍痛及腎絞痛腎衰竭的治療代價Urinary system 腎臟的生理功能腎臟的生理功能內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素排泄體內(nèi)代謝排泄體內(nèi)代謝終產(chǎn)物和毒物終產(chǎn)物和毒物調(diào)節(jié)水、電解調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡質(zhì)和酸堿平衡泌泌尿尿功功能能排酸保堿排酸保堿腎素腎素 前列腺素前列腺素促紅細胞生成素促紅細胞生成素1，25二羥維生素二羥維生素D3甲狀旁腺素甲狀旁腺素胃泌素胃泌素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胃泌素胃泌素腎素、前列腺素腎素、前列腺素促紅細胞生成素促紅細胞生成素1,25二羥維生素二羥維生素D3甲狀旁腺素甲狀旁腺素胃泌素胃泌素 腎臟疾病的多樣性腎臟疾病的多樣性腎小球

2、腎炎腎病綜合征腎結(jié)石腎結(jié)核腎囊腫（多囊腎）腎腫瘤糖尿病腎病高血壓腎病紫癜性腎炎狼瘡性腎炎小兒腎病慢性腎衰竭 腎臟病發(fā)病率Percent chronic kidney disease (CKD) among adult Percent chronic kidney disease (CKD) among adult U.S. population by age, sex, and race/ethnicity.U.S. population by age, sex, and race/ethnicity. 泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn) 水腫水腫 高血壓高血壓 少尿或無尿少

3、尿或無尿 多尿多尿 尿路刺激癥狀尿路刺激癥狀 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 腰酸痛、腎區(qū)（脊肋角處）鈍痛及腎絞痛腰酸痛、腎區(qū)（脊肋角處）鈍痛及腎絞痛 腎臟病發(fā)病一般早期可無癥狀腎臟病發(fā)病一般早期可無癥狀 腎衰竭的治療代價巨大腎衰竭的治療代價巨大 腎功能不全（腎功能不全（renal insufficiency） Renal insufficiency (also called renal failure or kidney failure) describes a pathological process in which the functions of kidney are severely da

4、maged bilaterally, and thus lead to the accumulation of metabolic products, drugs and poisons, and disorders of water, electrolyte metabolism, acid-base imbalance, and renal endocrine dysfunction 腎功能不全（又稱腎功能衰竭）是指各種原因引起腎腎功能不全（又稱腎功能衰竭）是指各種原因引起腎臟泌尿功能嚴重障礙，使代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)不能排臟泌尿功能嚴重障礙，使代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解

5、質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征 腎功能不全的分類腎功能不全的分類 急性腎功能不全（急性腎功能衰竭）急性腎功能不全（急性腎功能衰竭） 慢性腎功能不全（慢性腎功能衰竭）慢性腎功能不全（慢性腎功能衰竭）尿毒癥尿毒癥一、腎功能不全的病因一、腎功能不全的病因 腎臟疾?。涸l(fā)性 腎小球：急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等 腎小管：具有腎毒性的藥物所致腎小管壞死 腎間質(zhì)：腎盂腎炎等 其他：腎結(jié)石，腎腫瘤等 腎外疾病：繼發(fā)性腎外疾?。豪^發(fā)性 全身性循環(huán)疾?。盒菘?、心衰、高血壓、動脈硬化等全身性循環(huán)疾?。盒菘?、心衰、高血壓

6、、動脈硬化等 全身性代謝障礙：糖尿病、痛風等全身性代謝障礙：糖尿病、痛風等 免疫性疾?。杭t斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎免疫性疾?。杭t斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎 感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等 其他：重金屬中毒、藥物中毒等其他：重金屬中毒、藥物中毒等二、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié)二、腎功能障礙的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 腎小球功能障礙 腎小管功能障礙 腎臟內(nèi)分泌功能障礙（一）腎小球功能障礙：濾過功能（一）腎小球功能障礙：濾過功能 腎小球濾過率（腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR） 單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量，正常約

7、為單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量，正常約為125 ml/min 影響因素影響因素 腎血流量腎血流量 腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓 腎小球濾過膜的面積腎小球濾過膜的面積 腎小球濾過膜的通透性腎小球濾過膜的通透性1、腎血流量減少、腎血流量減少 休克，心力衰竭休克，心力衰竭 動脈血壓降到動脈血壓降到80mmHg以下以下 腎血管收縮腎血管收縮 腎血流量減少對腎血流量減少對GFR的影響機制的影響機制 腎血流量腎血流量腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓 有效濾過壓有效濾過壓腎腎小球濾過率小球濾過率 腎血流量腎血流量血漿膠體滲透壓上升速度血漿膠體滲透壓上升速度 有濾過作用有濾過作用的毛細血管段縮短的毛細血

8、管段縮短腎小球濾過率腎小球濾過率2、腎小球有效濾過壓降低、腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓大量失血和脫水大量失血和脫水尿路梗阻尿路梗阻管型阻塞腎小管管型阻塞腎小管腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管全身血漿蛋白全身血漿蛋白濃度明顯降低濃度明顯降低腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓腎小球毛細血管血壓腎小球毛細血管血壓腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓3、腎小球濾過膜面積減少、腎小球濾過膜面積減少4、腎小球濾過膜的通透性改變、腎小球濾過膜的通透性改變基底膜及足細基底膜及足

9、細胞破壞，微孔胞破壞，微孔增大增大黏多糖減少使黏多糖減少使負電荷降低負電荷降低腎小球濾過膜腎小球濾過膜的通透性增加的通透性增加蛋白尿蛋白尿血尿血尿炎癥、缺氧、炎癥、缺氧、免疫復合物免疫復合物（二）腎小管功能障礙：重吸收、分泌和排泄（二）腎小管功能障礙：重吸收、分泌和排泄 1、近曲小管功能障礙、近曲小管功能障礙 近曲小管功能近曲小管功能濾過液的重吸收濾過液的重吸收有機酸的排泄有機酸的排泄腎性糖尿、氨基酸尿腎性糖尿、氨基酸尿腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿鈉水潴留鈉水潴留近端腎小管性酸中毒近端腎小管性酸中毒功功能能障障礙礙濾過液的重吸收濾過液的重吸收功功能能障障礙礙2、髓袢功能障礙、髓袢功能障礙髓袢功

10、能髓袢功能形成腎髓質(zhì)間質(zhì)形成腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲狀態(tài)的高滲狀態(tài)功功能能障障礙礙影響尿液的濃縮影響尿液的濃縮多尿、低滲尿和等滲尿多尿、低滲尿和等滲尿3、遠曲小管和集合管功能障礙、遠曲小管和集合管功能障礙遠曲小管和集合管功能遠曲小管和集合管功能鈉、鉀代謝障礙鈉、鉀代謝障礙酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)多尿多尿排鉀保鈉排鉀保鈉排酸保堿排酸保堿醛固酮和抗利尿激素醛固酮和抗利尿激素對水鈉調(diào)節(jié)性重吸收對水鈉調(diào)節(jié)性重吸收功功能能障障礙礙功功能能障障礙礙功功能能障障礙礙（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素腎素腎素前列腺素前列腺素促紅

11、細胞生成素促紅細胞生成素1,25二羥維生素二羥維生素D3甲狀旁腺素甲狀旁腺素胃泌素胃泌素241、腎素分泌增多休克、脫水休克、脫水腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系醛固酮系統(tǒng)（統(tǒng)（RAAS）活性增強）活性增強腎性高血壓腎性高血壓鈉水潴留鈉水潴留2、前列腺素（、前列腺素（prostaglandin，PG）合成不足）合成不足 PGE2和和PGA2由腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞和髓質(zhì)集合管上皮細由腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞和髓質(zhì)集合管上皮細胞合成胞合成PGE2和和PGA2擴張血管擴張血管利尿作用利尿作用降壓作用降壓作用高血壓高血壓不足不足3、激肽釋放酶、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)功能障礙激肽系統(tǒng)功能障礙 腎臟含有激肽釋放酶（腎

12、臟含有激肽釋放酶（kallikrein），其中），其中90%來自皮來自皮質(zhì)近曲小管細胞質(zhì)近曲小管細胞激肽原激肽原擴張血管、降低外周阻力擴張血管、降低外周阻力促進腎小管鈉水排出促進腎小管鈉水排出激肽激肽釋放酶釋放酶高血壓高血壓激肽激肽不足不足4、促紅細胞生成素（、促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足）合成不足 EPO 95%是由腎臟（近球細胞、腎小球上皮細胞或腎是由腎臟（近球細胞、腎小球上皮細胞或腎髓質(zhì)）產(chǎn)生的一種多肽類激素髓質(zhì)）產(chǎn)生的一種多肽類激素EPO促進骨髓造血干細胞分化成原始紅細胞促進骨髓造血干細胞分化成原始紅細胞縮短紅細胞成熟時間縮短紅細胞成熟時間促進骨髓內(nèi)網(wǎng)

13、織紅細胞釋放入血促進骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細胞釋放入血促進血紅蛋白合成促進血紅蛋白合成腎性貧血腎性貧血不足不足5、1,25-二羥維生素二羥維生素D3減少減少紫外線紫外線（皮膚）（皮膚） 25-羥化酶羥化酶（肝微粒體）（肝微粒體）1-羥化酶羥化酶（腎線粒體）（腎線粒體）7-脫氫膽固醇脫氫膽固醇VitD325-(OH)VitD31,25-(OH) 2VitD3促進小腸對鈣磷的吸收促進小腸對鈣磷的吸收動員骨鈣和使骨鹽沉積動員骨鈣和使骨鹽沉積腎臟嚴重病變腎臟嚴重病變1-羥化酶缺乏羥化酶缺乏l,25-(OH)2VitD3形成障礙形成障礙腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良6、甲狀旁腺素和胃泌素滅活減少、甲狀旁腺素和胃泌素

14、滅活減少 甲狀旁腺素具有溶骨和抑制腎臟重吸收磷的作用甲狀旁腺素具有溶骨和抑制腎臟重吸收磷的作用 胃泌素主要胃泌素主要具有具有刺激壁細胞分泌鹽酸刺激壁細胞分泌鹽酸的作用的作用 慢性腎衰竭時，易發(fā)生慢性腎衰竭時，易發(fā)生骨營養(yǎng)不良骨營養(yǎng)不良和和消化性潰瘍消化性潰瘍，與，與這兩種激素滅活減少有關(guān)這兩種激素滅活減少有關(guān)第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 （acute renal failure，ARF）定義：定義：指各種原因引起的雙腎泌尿功能在指各種原因引起的雙腎泌尿功能在短期內(nèi)（數(shù)小短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）時至數(shù)天）急劇障礙，導致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，急劇障礙，導致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電

15、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的臨代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的臨床綜合征床綜合征分類：分類：少尿型急性腎衰竭和非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭和非少尿型急性腎衰竭病情兇險，但通常是可逆性的病情兇險，但通常是可逆性的一、急性腎功能衰竭的病因一、急性腎功能衰竭的病因二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制三、急性腎功能衰竭時的機體功能代謝變化三、急性腎功能衰竭時的機體功能代謝變化四、急性腎功能衰竭防治的病理生理基礎四、急性腎功能衰竭防治的病理生理基礎一、急性

16、腎功能衰竭的病因一、急性腎功能衰竭的病因 腎前性（prerenal）：腎血液灌流量急劇減少 腎性（intrarenal）：腎實質(zhì)病變 腎后性（postrenal）：腎以下尿路梗阻 1、腎前性急性腎衰竭、腎前性急性腎衰竭有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮腎血流灌注量急劇腎血流灌注量急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭(功能性急性腎功能衰竭功能性急性腎功能衰竭)大量失血、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、大量失血、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、及嚴重嘔吐、腹瀉等燒傷、及嚴重嘔吐、腹瀉等引起的低血容量性休克引起的低血容量性休克低血容量低血容量急性心肌梗死、嚴重心急性心肌梗死、嚴重心律失常、心包填塞等律

17、失常、心包填塞等引起的心源性休克引起的心源性休克心力衰竭心力衰竭過敏性休克過敏性休克敗血癥休克敗血癥休克血管床血管床容量擴大容量擴大有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量減少減少血管收縮藥物血管收縮藥物肝腎綜合征肝腎綜合征腎血管收縮腎血管收縮 病因病因腎灌流減少腎灌流減少腎小球濾過率急劇降低腎小球濾過率急劇降低腎臟小管功能正常腎臟小管功能正常（繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）（繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素分泌增加）加強遠曲小管和集合管對鈉水的重吸收加強遠曲小管和集合管對鈉水的重吸收尿量少尿量少尿鈉濃度低尿鈉濃度低尿比重高尿比重高氮質(zhì)血癥（腎前性）氮質(zhì)血癥（腎前性）血漿肌酐和尿素氮明顯升高血漿肌酐和尿素氮明顯升

18、高尿肌酐尿肌酐/血肌酐比值大于血肌酐比值大于40 臨床特點臨床特點 2、腎性急性腎功能衰竭、腎性急性腎功能衰竭腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小球損傷腎小管壞死腎小管壞死腎實質(zhì)損害腎實質(zhì)損害GFR腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性急性腎功能衰竭器質(zhì)性急性腎功能衰竭) 病因病因腎間質(zhì)疾患腎間質(zhì)疾患腎小球損傷腎小球損傷腎小管壞死腎小管壞死急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎急進型高血壓急進型高血壓系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎腎缺血腎缺血腎中毒腎中毒藥物過敏（磺胺類、頭藥物過敏（磺胺類、頭孢菌素、吲哚美辛等）孢菌素、吲哚美辛等）感染（急性腎盂腎炎）感染（急性腎盂腎炎）85% 引起腎

19、小管壞死（引起腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）的病因）的病因 腎缺血和再灌注損傷腎缺血和再灌注損傷 腎中毒腎中毒 藥物：如氨基甙類抗生素、四環(huán)素族和兩性霉素藥物：如氨基甙類抗生素、四環(huán)素族和兩性霉素B等，靜脈注射或口服等，靜脈注射或口服x線造影劑也可直接損傷腎小管線造影劑也可直接損傷腎小管 有機化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯有機化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯等等 重金屬：如汞、鉛、銻、砷、鉍等化合物重金屬：如汞、鉛、銻、砷、鉍等化合物 生物毒素：如蛇毒、生魚膽、蜂毒等生物毒素：如蛇毒、生魚膽、蜂毒等 內(nèi)源性毒物：如肌紅蛋白、血紅蛋白內(nèi)源性毒

20、物：如肌紅蛋白、血紅蛋白腎小管有器質(zhì)性損傷腎小管有器質(zhì)性損傷尿濃縮和稀釋功能障礙尿濃縮和稀釋功能障礙水、鈉重吸收障礙水、鈉重吸收障礙等滲等滲尿尿尿鈉較尿鈉較高高血尿，多血尿，多種細胞和種細胞和管型管型血液尿素氮和肌酐進行血液尿素氮和肌酐進行性升高，肌酐與尿素從性升高，肌酐與尿素從尿中排出障礙，尿肌酐尿中排出障礙，尿肌酐/血肌酐比值小于血肌酐比值小于20 臨床特點臨床特點 3、腎后性急性腎衰竭、腎后性急性腎衰竭 病因病因 尿路梗阻：常見于結(jié)石、腫瘤尿路梗阻：常見于結(jié)石、腫瘤或壞死組織引起的輸尿管內(nèi)?；驂乃澜M織引起的輸尿管內(nèi)梗阻，腫瘤、黏連和纖維化引起阻，腫瘤、黏連和纖維化引起的輸尿管外梗阻的輸尿

21、管外梗阻 膀胱以下梗阻：見于前列腺肥膀胱以下梗阻：見于前列腺肥大、盆腔腫瘤等壓迫大、盆腔腫瘤等壓迫 又稱阻塞性腎衰竭（又稱阻塞性腎衰竭（obstructive renal failure）或腎后性氮質(zhì)血癥）或腎后性氮質(zhì)血癥二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機制 急性腎衰急性腎衰發(fā)病的中心環(huán)節(jié)發(fā)病的中心環(huán)節(jié)：GFR降低降低 以以急性腎小管壞死急性腎小管壞死引起少尿型急性腎衰為例引起少尿型急性腎衰為例 早期：腎血管及血流動力學的改變早期：腎血管及血流動力學的改變GFR ，少尿，少尿 后期：腎小管損傷后期：腎小管損傷GFR持續(xù)持續(xù)，少尿的維持，少尿的維持（一）腎血管及血流動力學的改

22、變：（一）腎血管及血流動力學的改變：ARF初期初期GFR降降低和少尿的主要機制低和少尿的主要機制 表現(xiàn)：腎血流減少，腎內(nèi)血液分布異常（腎皮質(zhì)外層表現(xiàn)：腎血流減少，腎內(nèi)血液分布異常（腎皮質(zhì)外層血流嚴重缺乏及腎髄質(zhì)瘀血）血流嚴重缺乏及腎髄質(zhì)瘀血）腎灌注壓下降腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管收縮交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管緊張素系統(tǒng)激活，前列腺素產(chǎn)生減少，前列腺素產(chǎn)生減少，內(nèi)皮細胞源性收縮與舒張因子內(nèi)皮細胞源性收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡調(diào)節(jié)失衡腎毛細血管腎毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血Na+-K+-ATP酶活性減弱，酶活性減弱

23、，導致細胞內(nèi)鈉水潴留導致細胞內(nèi)鈉水潴留腎缺血腎缺血-再灌注產(chǎn)生再灌注產(chǎn)生大量氧自由基大量氧自由基纖維蛋白原增多引起血液黏度纖維蛋白原增多引起血液黏度升高，紅細胞聚集和變形能力升高，紅細胞聚集和變形能力降低，血小板聚集，白細胞黏降低，血小板聚集，白細胞黏附、嵌頓附、嵌頓腎腎小小球球濾濾過過率率降降低低和和少少尿尿腎腎血血流流減減少少 腎血流減少的原因腎血流減少的原因動脈血壓低于動脈血壓低于80mmHg（二）腎小管損傷：（二）腎小管損傷：GFR持續(xù)降低和少尿的維持機制持續(xù)降低和少尿的維持機制 1、腎小管損傷通過引起腎小管阻塞、原尿回漏兩種機制影、腎小管損傷通過引起腎小管阻塞、原尿回漏兩種機制影響響

24、GFR和尿量和尿量 腎小管阻塞及原尿腎小管阻塞及原尿回漏回漏示意圖示意圖（1）腎小管阻塞）腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片腎小管阻塞腎小管阻塞Hb、Mb溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿GFR管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高（2）原尿回漏）原尿回漏腎缺血和腎毒物腎缺血和腎毒物腎小管上皮細胞壞死腎小管上皮細胞壞死基膜斷裂基膜斷裂尿液經(jīng)斷裂的基膜回漏入間質(zhì)尿液經(jīng)斷裂的基膜回漏入間質(zhì)尿量減少尿量減少壓迫腎小管壓迫腎小管GFR減少減少腎小管周圍的腎小管周圍的毛細血管受壓毛細血管受壓腎

25、血流更加減少腎血流更加減少囊內(nèi)壓增高囊內(nèi)壓增高間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫2、腎小管細胞損傷的特征、腎小管細胞損傷的特征 壞死性損傷 凋亡性損傷 在腎缺血和腎中毒中，細胞凋亡明顯增加，而且常發(fā)生在遠端腎小管腎小管破裂性損傷腎小管破裂性損傷腎毒性損傷腎毒性損傷特點特點腎小管上皮細胞壞死、脫落，腎小管上皮細胞壞死、脫落，基底膜也被破壞基底膜也被破壞腎小管上皮細胞呈大片腎小管上皮細胞呈大片狀壞死，但基底膜完整狀壞死，但基底膜完整部位部位腎小管各段都可受累，但并腎小管各段都可受累，但并非每個腎單位都出現(xiàn)損傷非每個腎單位都出現(xiàn)損傷近球小管為主，可累及近球小管為主，可累及所有腎單位所有腎單位病因病因腎持續(xù)缺血、腎中毒

26、腎持續(xù)缺血、腎中毒腎中毒腎中毒3、腎小管細胞損傷的發(fā)生機制、腎小管細胞損傷的發(fā)生機制 ATP合成減少和離子泵失靈合成減少和離子泵失靈 自由基產(chǎn)生增多與清除減少自由基產(chǎn)生增多與清除減少 還原型谷胱甘肽（還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）減少）減少 磷脂酶活性增高磷脂酶活性增高 細胞骨架結(jié)構(gòu)改變細胞骨架結(jié)構(gòu)改變 細胞凋亡的激活細胞凋亡的激活 炎性反應與白細胞浸潤炎性反應與白細胞浸潤三、急性腎功能衰竭時的機體功能代謝變化三、急性腎功能衰竭時的機體功能代謝變化 少尿型急性腎衰（少尿型急性腎衰（oliguric ARF） 多數(shù)患者伴有少尿（成人每日尿量多數(shù)患者伴有少尿（成人

27、每日尿量400ml）或無尿）或無尿（成人每日尿量（成人每日尿量 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐4020尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型、管型(+)補液原則補液原則應迅速擴容應迅速擴容嚴格控制補液量嚴格控制補液量補液后補液后反應反應尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化（2）水中毒）水中毒 腦水腫、肺水腫和心力衰竭腦水腫、肺水腫和心力衰竭尿量減少尿量減少體內(nèi)分解代謝加強體內(nèi)分解代謝加強內(nèi)生水增多內(nèi)生水增多攝入或輸入液體過多攝入或輸入液體過多體

28、內(nèi)水潴留體內(nèi)水潴留稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細胞水腫細胞水腫（3）電解質(zhì)改變）電解質(zhì)改變 高鉀血癥高鉀血癥 可引起心臟傳導阻滯和心律失常，嚴重時可導致心室可引起心臟傳導阻滯和心律失常，嚴重時可導致心室纖維顫動或心臟停搏（最重要的死亡原因）纖維顫動或心臟停搏（最重要的死亡原因）少尿或無尿少尿或無尿細胞分解代謝細胞分解代謝細胞內(nèi)鉀釋放細胞內(nèi)鉀釋放酸中毒酸中毒H+-K+交換交換攝入鉀攝入鉀（含鉀量高的食物，或服用（含鉀量高的食物，或服用含鉀或保鉀藥物，輸入庫存血等）含鉀或保鉀藥物，輸入庫存血等）尿鉀排出尿鉀排出高鉀血癥高鉀血癥 高鎂血癥高鎂血癥 機制：鎂隨尿排出減少

29、以及組織破壞時細胞內(nèi)鎂釋出機制：鎂隨尿排出減少以及組織破壞時細胞內(nèi)鎂釋出至細胞外液中至細胞外液中 高鎂血癥可抑制心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能高鎂血癥可抑制心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的功能 高磷血癥和低鈣血癥高磷血癥和低鈣血癥腎排磷功能受損腎排磷功能受損高磷血癥高磷血癥廣泛組織創(chuàng)傷、橫紋肌溶解廣泛組織創(chuàng)傷、橫紋肌溶解腎生成腎生成1,25-(OH)2-D3骨骼對骨骼對PTH的鈣動員作用的鈣動員作用低鈣血癥低鈣血癥酸中毒酸中毒(-)（4）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒 可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并促進高鉀血癥可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并促進高鉀血癥的發(fā)生，使病情更為嚴重的發(fā)生，使病情更為嚴重GFR降低降低酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積腎小管泌腎小管泌H+及及泌泌NH3能力能力 NaHCO3重吸收重吸收 感染發(fā)熱、組織破壞感染發(fā)熱、組織破壞等體內(nèi)分解代謝增強等體內(nèi)分解代謝增強固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒（5）氮質(zhì)血癥）氮質(zhì)血癥 定義：血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮（定義：血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮（NPN）含）含量升高，稱為