偏癱肩痛分析及治療策略講課講稿

1、偏癱(pintn)肩痛分析華啟海華啟海 2018.11.04第一頁，共45頁。一、概述(i sh) 偏癱肩痛（偏癱肩痛（Hemiplegic Shoulder PainHemiplegic Shoulder Pain，HSP)HSP)是腦卒中后偏癱側(cè)肩部疼痛的總稱，是腦卒中后偏癱側(cè)肩部疼痛的總稱，是中風后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的功能康復和生活質(zhì)量。其原因復雜是中風后常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的功能康復和生活質(zhì)量。其原因復雜, ,臨床診斷思臨床診斷思路和常規(guī)路和常規(guī)(chnggu)(chnggu)的治療方式多樣，缺乏科學規(guī)范化的診治方案。的治療方式多樣，缺乏科學規(guī)范化的診治方案。第二頁，共4

2、5頁。肩痛的發(fā)生率各家報道不一，估計為肩痛的發(fā)生率各家報道不一，估計為48% - 84% 48% - 84% 最早兩周最早兩周(lin(lin zhu) zhu)就可以出現(xiàn)就可以出現(xiàn), ,一般發(fā)病在中風一般發(fā)病在中風后后2-32-3個月。個月。最近的一項前瞻性研究中報道中風后最近的一項前瞻性研究中報道中風后34%34%的患者出現(xiàn)肩的患者出現(xiàn)肩痛痛,28%,28%發(fā)生在兩周發(fā)生在兩周(lin(lin zhu),87% zhu),87%發(fā)生在兩個月發(fā)生在兩個月, ,病后病后6 6個月個月80%80%的患者肩痛得到解決。的患者肩痛得到解決。 中風(zhng fng)后肩痛的發(fā)生率第三頁，共45頁。二

3、、肩關(guān)節(jié)解剖(jipu)復習肩關(guān)節(jié)的特點：肩胛骨的關(guān)節(jié)面只占肱骨(gngg)頭面積的四分之一至三分之一關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)窩較淺，關(guān)節(jié)囊薄而松弛肩關(guān)節(jié)易產(chǎn)生各個方向的不穩(wěn)定性第四頁，共45頁。二、肩關(guān)節(jié)解剖(jipu)復習肩關(guān)節(jié)構(gòu)成(guchng)第五頁，共45頁。肩關(guān)節(jié)前面(qin mian)觀第六頁，共45頁。肩關(guān)節(jié)功能(gngnng)解剖分類第七頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（一）局部軟組織病變因素（一）局部軟組織病變因素 1、肩袖、肱二頭肌腱病變、肩袖、肱二頭肌腱病變 肩袖肌腱末端肩袖肌腱末端(m dun)病和撕裂（肩袖損傷）、病和撕裂（肩袖損傷）、 肱二頭肌肌腱炎、肱二頭肌肌

4、腱炎、 滑囊炎滑囊炎 急性期最常見的是：急性期最常見的是： 肱二頭肌長頭肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、 岡上肌肌腱炎、岡上肌肌腱炎、 肩峰下肩峰下-三角肌滑囊炎。三角肌滑囊炎。 慢性期最常見的是：慢性期最常見的是： 岡上肌腱炎、岡上肌腱炎、 肩胛下肌肌腱炎肩胛下肌肌腱炎 肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)炎。肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)炎。 第八頁，共45頁。 肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連(xin lin)。 肩袖的功能

5、是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展盂的正常支點關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。功能。第九頁，共45頁。 腦卒中患者大多為慢性的肩袖損傷，涉及肩關(guān)節(jié)肌力，關(guān)節(jié)面傾斜支點變化，錯腦卒中患者大多為慢性的肩袖損傷，涉及肩關(guān)節(jié)肌力，關(guān)節(jié)面傾斜支點變化，錯誤的被動運動等原因。誤的被動運動等原因。 痛點多在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當肩關(guān)節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。肩袖部分撕裂者肩關(guān)痛點多在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當肩關(guān)節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。肩袖部

6、分撕裂者肩關(guān)節(jié)外展節(jié)外展60-120范圍出現(xiàn)疼痛，完全范圍出現(xiàn)疼痛，完全(wnqun)撕裂甚至可觸及撕裂的間隙。撕裂甚至可觸及撕裂的間隙。 常用的檢查：上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗、常用的檢查：上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗、 早期明確輔助診斷是早期明確輔助診斷是MRI、超聲。、超聲。 但確診肩袖損傷的但確診肩袖損傷的“金標準金標準”是關(guān)節(jié)鏡檢查，且也是是關(guān)節(jié)鏡檢查，且也是 3cm以內(nèi)肩袖損傷首選的以內(nèi)肩袖損傷首選的 診診治手段。治手段。第十頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（一）局部軟組織病變（一）局部軟組織病變(bngbin)因素因素 2、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病變、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病變(

7、bngbin) 50%的偏癱患者有粘連性關(guān)節(jié)囊炎，有研究表明，偏癱肩痛和粘連性關(guān)節(jié)囊炎的偏癱患者有粘連性關(guān)節(jié)囊炎，有研究表明，偏癱肩痛和粘連性關(guān)節(jié)囊炎可能存在共同的病理特性可能存在共同的病理特性關(guān)節(jié)囊的硬度增加，因而這兩種病變關(guān)節(jié)囊的硬度增加，因而這兩種病變(bngbin)互為因互為因果。果。 腦卒中早期肩關(guān)節(jié)無痛范圍的腦卒中早期肩關(guān)節(jié)無痛范圍的PROM練習減少攣縮練習減少攣縮和粘連，并有效預防肩峰撞擊和粘連，并有效預防肩峰撞擊(zhungj)綜合征，減少疼痛。綜合征，減少疼痛。第十一頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（一）局部軟組織病變因素（一）局部軟組織病變因素 3、肩關(guān)節(jié)、肩

8、關(guān)節(jié)(gunji)半脫位半脫位 腦卒中軟癱期，患者松弛的肩腦卒中軟癱期，患者松弛的肩部肌群、韌帶及關(guān)節(jié)部肌群、韌帶及關(guān)節(jié)(gunji)囊不囊不能為肩關(guān)節(jié)能為肩關(guān)節(jié)(gunji)提供靜態(tài)和動提供靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性，重力和外力牽拉都可能使態(tài)穩(wěn)定性，重力和外力牽拉都可能使肱骨頭相對于關(guān)節(jié)肱骨頭相對于關(guān)節(jié)(gunji)盂的位盂的位移增加，引起半脫位。其它如肩袖損移增加，引起半脫位。其它如肩袖損傷和肩胛骨升提等也會使半脫位進一傷和肩胛骨升提等也會使半脫位進一步損害運動控制路徑，增加軟組織損步損害運動控制路徑，增加軟組織損傷和偏癱肩痛的風險。傷和偏癱肩痛的風險。 第十二頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩

9、痛的原因（一）局部軟組織病變因素（一）局部軟組織病變因素 3、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)半脫位 近期近期Kim的研究表明，肩關(guān)節(jié)半脫位與腦卒中后的研究表明，肩關(guān)節(jié)半脫位與腦卒中后1至至3個月的偏癱肩痛顯著個月的偏癱肩痛顯著(xinzh)相關(guān)，與腦卒中后相關(guān)，與腦卒中后6個月的偏癱肩痛無相關(guān)性。個月的偏癱肩痛無相關(guān)性。 更有研究提出，更有研究提出，50%的肩關(guān)節(jié)半脫位沒有發(fā)生偏的肩關(guān)節(jié)半脫位沒有發(fā)生偏癱肩痛，兩者不相關(guān)的可能的原因是半脫位的嚴重程度癱肩痛，兩者不相關(guān)的可能的原因是半脫位的嚴重程度與周圍軟組織損傷的范圍無關(guān)。與周圍軟組織損傷的范圍無關(guān)。 無論爭議如何，腦卒中后早期偏癱上肢應(yīng)有足夠無論爭議

10、如何，腦卒中后早期偏癱上肢應(yīng)有足夠支持和保護，積極預防肩關(guān)節(jié)半脫位。支持和保護，積極預防肩關(guān)節(jié)半脫位。 第十三頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（二）運動控制失常（二）運動控制失常 1、肌張力、肌張力(zhngl)降低降低 研究表明腦卒中研究表明腦卒中Brunnstrom分期分期、的患者，上肢較易發(fā)生軟組的患者，上肢較易發(fā)生軟組織損傷和偏癱肩痛。運動障礙本身不會引起偏癱肩痛，但嚴重的運動功能喪失很織損傷和偏癱肩痛。運動障礙本身不會引起偏癱肩痛，但嚴重的運動功能喪失很可能導致上肢長時間制動，引起粘連。可能導致上肢長時間制動，引起粘連。 其次因為肩部的松弛可以導致上述的肩關(guān)節(jié)半脫位，引

11、起周圍神經(jīng)卡壓和其次因為肩部的松弛可以導致上述的肩關(guān)節(jié)半脫位，引起周圍神經(jīng)卡壓和軟組織繼發(fā)損害。軟組織繼發(fā)損害。第十四頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（二）運動控制失常（二）運動控制失常 2 2、肌張力增高、肌張力增高 Bohanon Bohanon研究了偏癱肩痛發(fā)病率的五個變量，包括病人年齡、研究了偏癱肩痛發(fā)病率的五個變量，包括病人年齡、偏癱病程、偏癱肩外旋的范圍（偏癱病程、偏癱肩外旋的范圍（RosERRosER）、偏癱肩內(nèi)旋肌的痙攣狀）、偏癱肩內(nèi)旋肌的痙攣狀態(tài)、偏癱肩外展肌與外旋肌的減弱態(tài)、偏癱肩外展肌與外旋肌的減弱(jinru)(jinru)。結(jié)果表明：偏癱肩。結(jié)果表明：偏

12、癱肩內(nèi)旋肌的痙攣狀態(tài)與疼痛強度高度相關(guān)?？赡艿臋C理是，由于肩內(nèi)內(nèi)旋肌的痙攣狀態(tài)與疼痛強度高度相關(guān)。可能的機理是，由于肩內(nèi)旋肌（肩胛下肌和大圓?。┑某掷m(xù)痙攣狀態(tài)，導致肩內(nèi)旋內(nèi)收，肩旋?。珉蜗录『痛髨A肌）的持續(xù)痙攣狀態(tài)，導致肩內(nèi)旋內(nèi)收，肩胛骨位移，盂肱關(guān)節(jié)運動平面失常，肩鎖關(guān)節(jié)壓力增大，出現(xiàn)類似胛骨位移，盂肱關(guān)節(jié)運動平面失常，肩鎖關(guān)節(jié)壓力增大，出現(xiàn)類似于骨性關(guān)節(jié)炎的特征，表現(xiàn)為肩痛。于骨性關(guān)節(jié)炎的特征，表現(xiàn)為肩痛。 其次，腦卒中后的痙攣期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力增高，肩其次，腦卒中后的痙攣期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌張力增高，肩部運動模式出現(xiàn)異常，痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續(xù)牽拉，導部運動模式出現(xiàn)異常，

13、痙攣肌肉附著部位的骨膜受到持續(xù)牽拉，導致疼痛。致疼痛。 第十五頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（三）神經(jīng)性功能障礙（三）神經(jīng)性功能障礙 1、周圍神經(jīng)損傷、周圍神經(jīng)損傷 雖有爭議，但大多數(shù)研究表明，痙攣狀態(tài)、半脫位、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及護理不當都雖有爭議，但大多數(shù)研究表明，痙攣狀態(tài)、半脫位、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及護理不當都可能引起腦卒中患者肩部周圍神經(jīng)損傷，產(chǎn)生偏癱肩痛?？赡芤鹉X卒中患者肩部周圍神經(jīng)損傷，產(chǎn)生偏癱肩痛。 研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)(fxin)常見受損的神經(jīng)是：腋神經(jīng)常見受損的神經(jīng)是：腋神經(jīng)(Chino)，臂叢神經(jīng)上干（，臂叢神經(jīng)上干（Kingery），），肩胛上神經(jīng)肩胛上神經(jīng)(Tsu

14、r)。第十六頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（三）神經(jīng)性功能障礙（三）神經(jīng)性功能障礙 2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素 （1）型復合型區(qū)域性疼痛綜合征（肩手綜合征型復合型區(qū)域性疼痛綜合征（肩手綜合征SHS） 發(fā)病機制為肩部周圍發(fā)病機制為肩部周圍(zhuwi)軟組織損傷引起傷害性刺激，經(jīng)感覺軟組織損傷引起傷害性刺激，經(jīng)感覺神經(jīng)傳入中樞系統(tǒng)，使患肢交感神經(jīng)興奮引起炎癥反應(yīng)，血管痙攣，導致水神經(jīng)傳入中樞系統(tǒng)，使患肢交感神經(jīng)興奮引起炎癥反應(yīng)，血管痙攣，導致水腫和疼痛。腫和疼痛。第十七頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（三）神經(jīng)性功能障礙（三）神經(jīng)性功能障礙 2、中樞神經(jīng)

15、系統(tǒng)因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素 （2）中樞敏化）中樞敏化 中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)信號的放大，是感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性對炎癥和中樞敏化是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)信號的放大，是感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性對炎癥和神經(jīng)損傷的一種表現(xiàn)。偏癱肩痛患者的疼痛感受神經(jīng)元的正常生理活動發(fā)生改變，表現(xiàn)對神經(jīng)損傷的一種表現(xiàn)。偏癱肩痛患者的疼痛感受神經(jīng)元的正常生理活動發(fā)生改變，表現(xiàn)對機械、冷熱刺激的敏感性增強和痛覺機械、冷熱刺激的敏感性增強和痛覺(tngji)過敏。過敏。 第十八頁，共45頁。 腦卒中后中樞性疼痛可以發(fā)生在脊髓腦卒中后中樞性疼痛可以發(fā)生在脊髓-丘腦丘腦-皮質(zhì)通路任何水平的神皮質(zhì)通路任何水平的神經(jīng)性疼痛綜合征。

16、經(jīng)性疼痛綜合征。 Gabi的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后中樞性疼痛和偏癱肩痛之間存在一些相的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后中樞性疼痛和偏癱肩痛之間存在一些相似的特征：一致的發(fā)病時間、相似的疼痛分布（患側(cè)大面積持續(xù)性自似的特征：一致的發(fā)病時間、相似的疼痛分布（患側(cè)大面積持續(xù)性自發(fā)性疼痛）及感覺障礙（溫度覺遲鈍、痛覺過敏）等。從而認為偏癱發(fā)性疼痛）及感覺障礙（溫度覺遲鈍、痛覺過敏）等。從而認為偏癱肩痛可能是中樞性卒中后疼痛的一種具體肩痛可能是中樞性卒中后疼痛的一種具體(jt)形式（或亞型）。形式（或亞型）。 腦卒中后中樞性敏化和中樞性疼痛存在一些共同的機制，臨床很腦卒中后中樞性敏化和中樞性疼痛存在一些共同的機制，臨床很難將

17、其區(qū)分開來。難將其區(qū)分開來。第十九頁，共45頁。三、偏癱(pintn)肩痛的原因（四）心理因素（四）心理因素 心理因素也參與了偏癱肩痛的發(fā)病機制，包括抑郁、心理因素也參與了偏癱肩痛的發(fā)病機制，包括抑郁、焦慮、恐懼回避，高度警覺、疼痛焦慮、恐懼回避，高度警覺、疼痛(tngtng)災(zāi)難化等。災(zāi)難化等。 Valencia的研究表明，疼痛的研究表明，疼痛(tngtng)災(zāi)難化和抑郁，災(zāi)難化和抑郁，對偏癱肩痛的預測和表現(xiàn)顯著相關(guān)。對偏癱肩痛的預測和表現(xiàn)顯著相關(guān)。 必要時采用必要時采用Pain Catastrophizing Scale評估評估 第二十頁，共45頁。 綜合分析綜合分析Griffin作了有關(guān)

18、偏癱肩痛成因和防治的回顧性研究，他認為作了有關(guān)偏癱肩痛成因和防治的回顧性研究，他認為肩痛的成因仍不是十分明確。肩痛的成因仍不是十分明確。病變機制可能病變機制可能(knng)單獨存在，也可能單獨存在，也可能(knng)兩種或多兩種或多種情況并存，導致其病因診斷的復雜性。種情況并存，導致其病因診斷的復雜性。相關(guān)的病因可能相關(guān)的病因可能(knng)有神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肩關(guān)節(jié)有神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等，另外腦卒中患者很多是老年性肩關(guān)半脫位、肩手綜合征等，另外腦卒中患者很多是老年性肩關(guān)節(jié)退行性病變在卒中后肩痛的發(fā)作中發(fā)揮著作用。節(jié)退行性病變在卒中后肩痛的發(fā)作中發(fā)揮著作用。三、

19、偏癱(pintn)肩痛的原因第二十一頁，共45頁。四、偏癱(pintn)肩痛的評估 疼痛的評價疼痛的評價 肩關(guān)節(jié)的外觀肩關(guān)節(jié)的外觀 肩關(guān)節(jié)的活動肩關(guān)節(jié)的活動 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)X線線 肩部肩部(jin b)超聲超聲 肩關(guān)節(jié)磁共振肩關(guān)節(jié)磁共振 心理評估心理評估第二十二頁，共45頁。（一）良肢位擺放（一）良肢位擺放 1、床上體位擺放：、床上體位擺放： 患者側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)充分前伸患者側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)充分前伸 仰臥位時盂肱關(guān)節(jié)對線仰臥位時盂肱關(guān)節(jié)對線 不要壓傷偏癱側(cè)上肢不要壓傷偏癱側(cè)上肢(shngzh) 2、坐位擺放：膝前平板、肘支撐板、坐位擺放：膝前平板、肘支撐板 3、吊帶和粘貼帶的使用：軟癱時用，痙攣時、

20、吊帶和粘貼帶的使用：軟癱時用，痙攣時 不用；不用；轉(zhuǎn)移站立時用轉(zhuǎn)移站立時用 4、注意軀干的姿勢調(diào)整、注意軀干的姿勢調(diào)整五、偏癱肩痛的治療(zhlio)策略第二十三頁，共45頁。五、偏癱肩痛的治療(zhlio)策略（二）分期治療（二）分期治療軟癱期：維持肩關(guān)節(jié)的活動度首要任務(wù)。有研究表明腦卒軟癱期：維持肩關(guān)節(jié)的活動度首要任務(wù)。有研究表明腦卒中早期肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的各個方向的被動活動練習可以中早期肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的各個方向的被動活動練習可以減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連，并有效的預防肩峰撞減少肩胛帶周圍肌肉的攣縮和粘連，并有效的預防肩峰撞擊綜合征，減少肩痛。一般每日擊綜合征，減少肩痛。一般每日1-

21、2次，每次次，每次10-15次。次。注意事項：注意事項：1、上肢被動運動時，尤其應(yīng)注意肱骨頭的位置，肱骨頭、上肢被動運動時，尤其應(yīng)注意肱骨頭的位置，肱骨頭不在關(guān)節(jié)窩內(nèi)，極易導致關(guān)節(jié)囊受損引起肩痛。不在關(guān)節(jié)窩內(nèi)，極易導致關(guān)節(jié)囊受損引起肩痛。2、體位：患者仰臥位，軀干伸展、體位：患者仰臥位，軀干伸展(shnzhn)，雙側(cè)下肢，雙側(cè)下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向運動，降低軀干肌痙攣，促使患屈曲，做肩胛、骨盆反向運動，降低軀干肌痙攣，促使患側(cè)痙攣充分抑制。側(cè)痙攣充分抑制。第二十四頁，共45頁。五、偏癱(pintn)肩痛的治療策略 痙攣期：肩關(guān)節(jié)肌肉的牽伸和關(guān)節(jié)的松動訓練。痙攣期：肩關(guān)節(jié)肌肉的牽伸和關(guān)節(jié)的松

22、動訓練。 注意事項：肩胛下肌和胸大肌痙攣使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收注意事項：肩胛下肌和胸大肌痙攣使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收內(nèi)旋位，導致肱骨頭向前脫位，使得肩關(guān)節(jié)在活動時內(nèi)旋位，導致肱骨頭向前脫位，使得肩關(guān)節(jié)在活動時出現(xiàn)疼痛。在治療時要進行胸大肌牽伸，并給予相關(guān)出現(xiàn)疼痛。在治療時要進行胸大肌牽伸，并給予相關(guān)責任肌群注射肉毒毒素改善肌痙攣。將肱骨頭歸位后，責任肌群注射肉毒毒素改善肌痙攣。將肱骨頭歸位后，才不致于在活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛。屈肌痙攣模式使才不致于在活動肩關(guān)節(jié)時出現(xiàn)疼痛。屈肌痙攣模式使肩胛骨下沉，上肢肩胛骨下沉，上肢(shngzh)內(nèi)旋，加重肩痛，惡性內(nèi)旋，加重肩痛，惡性循環(huán)。循環(huán)。第二十五頁，共45頁。關(guān)于

23、肉毒素素在痙攣期的使用關(guān)于肉毒素素在痙攣期的使用 根據(jù)臨床觀察及文獻檢索，造成肩胛骨移位主根據(jù)臨床觀察及文獻檢索，造成肩胛骨移位主要是肩胛下肌、大圓肌、喙肱肌。嚴重痙攣的患者，要是肩胛下肌、大圓肌、喙肱肌。嚴重痙攣的患者，肌電圖探查這三塊肌肉均可見密集的棘波。肌電圖探查這三塊肌肉均可見密集的棘波。 肩胛下肌起于肩胛下窩，止于肱骨小結(jié)節(jié)，作肩胛下肌起于肩胛下窩，止于肱骨小結(jié)節(jié)，作用使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋內(nèi)，該肌肉張力增高用使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及旋內(nèi)，該肌肉張力增高(znggo)在痙攣期腦卒中患者中較為常見，病程較長的患者肩在痙攣期腦卒中患者中較為常見，病程較長的患者肩關(guān)節(jié)主動或被動外展外旋極度困難，整個肩胛骨

24、被關(guān)節(jié)主動或被動外展外旋極度困難，整個肩胛骨被“吸吸”在胸廓上，不僅產(chǎn)生肩痛，還使部分患者呼吸不在胸廓上，不僅產(chǎn)生肩痛，還使部分患者呼吸不暢。單純徒手牽伸也較為費力。暢。單純徒手牽伸也較為費力。 五、偏癱(pintn)肩痛的治療策略第二十六頁，共45頁。第二十七頁，共45頁。大圓肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨大圓肌起于肩胛骨下角背面，止于肱骨(gngg)小結(jié)節(jié)嵴，作用使肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋。該肌肉與喙小結(jié)節(jié)嵴，作用使肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)旋。該肌肉與喙肱肌一起持續(xù)收縮，使肩外展困難，盂肱關(guān)節(jié)受限。肱肌一起持續(xù)收縮，使肩外展困難，盂肱關(guān)節(jié)受限。誤用或代償運動時，肩胛胸壁關(guān)節(jié)和肩鎖、胸鎖關(guān)誤用或代償運動時，肩

25、胛胸壁關(guān)節(jié)和肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)過度活動代償盂肱關(guān)節(jié)功能，日久產(chǎn)生疼痛。由節(jié)過度活動代償盂肱關(guān)節(jié)功能，日久產(chǎn)生疼痛。由于大圓肌下緣被背闊肌上緣遮蓋于大圓肌下緣被背闊肌上緣遮蓋 ，下面有腋動脈，下面有腋動脈，故肉毒毒素注射時需注意針刺深度。故肉毒毒素注射時需注意針刺深度。第二十八頁，共45頁。第二十九頁，共45頁。 肉毒毒素肉毒毒素A注射方法注射方法 超聲引導方法（以右側(cè)為例）：患者右側(cè)臥位，肩胛下超聲引導方法（以右側(cè)為例）：患者右側(cè)臥位，肩胛下肌采用外側(cè)肌采用外側(cè)(腋后線腋后線)入路。常規(guī)消毒鋪巾，彩超引導選擇入路。常規(guī)消毒鋪巾，彩超引導選擇穿刺點，探頭頻率穿刺點，探頭頻率4.5Hz，邊觀察超聲影像

26、結(jié)合穿刺針刻，邊觀察超聲影像結(jié)合穿刺針刻度控制進針深度。刺入肩胛下肌后回抽無血，行度控制進針深度。刺入肩胛下肌后回抽無血，行4點注射點注射A型肉毒毒素。給藥方案：肩胛下肌型肉毒毒素。給藥方案：肩胛下肌30u4個點位，共個點位，共120u；大圓肌大圓肌40u2個點位，共個點位，共80u。 優(yōu)點：定位操作精確，避免誤傷動脈優(yōu)點：定位操作精確，避免誤傷動脈 缺點：疼痛缺點：疼痛(tngtng)比神經(jīng)阻滯針明顯；無法確定最比神經(jīng)阻滯針明顯；無法確定最佳注射點佳注射點五、偏癱(pintn)肩痛的治療策略第三十頁，共45頁。五、偏癱肩痛的治療(zhlio)策略 喙肱肌肉毒毒素注射需謹慎喙肱肌肉毒毒素注射需

27、謹慎 喙肱肌因其起止點的生理特征，肉毒毒素干預需嚴喙肱肌因其起止點的生理特征，肉毒毒素干預需嚴格評估患者的肩關(guān)節(jié)狀態(tài)。如果患者有三角肌萎縮，肩關(guān)格評估患者的肩關(guān)節(jié)狀態(tài)。如果患者有三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)半脫位癥狀，對喙肱肌的肉毒毒素注射需謹慎。因為在節(jié)半脫位癥狀，對喙肱肌的肉毒毒素注射需謹慎。因為在這個階段，痙攣的喙肱肌起到一部分這個階段，痙攣的喙肱肌起到一部分“懸吊懸吊”患上肢的作用，患上肢的作用，限制肩關(guān)節(jié)半脫位加重。如肩前區(qū)疼痛限制肩關(guān)節(jié)半脫位加重。如肩前區(qū)疼痛(tngtng)明顯，明顯，喙突壓痛陽性，可考慮牽伸、按摩或熱療緩解。喙突壓痛陽性，可考慮牽伸、按摩或熱療緩解。第三十一頁，共45頁。

28、第三十二頁，共45頁。五、偏癱(pintn)肩痛的治療策略 一般肉毒毒素注射后第二天即可開始肩胛骨牽伸及主動控一般肉毒毒素注射后第二天即可開始肩胛骨牽伸及主動控制訓練。以右側(cè)為例，肩胛骨牽伸具體步驟：制訓練。以右側(cè)為例，肩胛骨牽伸具體步驟： 患者仰臥，治療師左手拇指和其余四指對握患者肩胛骨下患者仰臥，治療師左手拇指和其余四指對握患者肩胛骨下角，右手固定肩部，左手移動肩胛骨下角向脊柱方向，持續(xù)角，右手固定肩部，左手移動肩胛骨下角向脊柱方向，持續(xù)(chx)(chx)牽伸牽伸3030秒以上，放松，然后再次牽伸；秒以上，放松，然后再次牽伸； 患者仰臥，左手托住肩胛骨，右手掌心按住患側(cè)肩前，持患者仰臥，

29、左手托住肩胛骨，右手掌心按住患側(cè)肩前，持續(xù)續(xù)(chx)(chx)背向按壓，使肩胛骨后旋，松動肩胛胸壁關(guān)節(jié)；背向按壓，使肩胛骨后旋，松動肩胛胸壁關(guān)節(jié)； 患者側(cè)臥，治療師左手拇指插入患者肩胛骨外側(cè)緣內(nèi)，其患者側(cè)臥，治療師左手拇指插入患者肩胛骨外側(cè)緣內(nèi)，其余四指握肩胛下角，右手握緊肱骨上段，被動外展盂肱關(guān)節(jié)。余四指握肩胛下角，右手握緊肱骨上段，被動外展盂肱關(guān)節(jié)。第三十三頁，共45頁。五、偏癱肩痛的治療(zhlio)策略 肩胛骨控制訓練方法肩胛骨控制訓練方法 偏癱患者因肩痛或本體覺缺失會存在肩部運動功能障偏癱患者因肩痛或本體覺缺失會存在肩部運動功能障礙，因此治療師可配合患者做肩胛骨控制運動訓練。步驟：

30、礙，因此治療師可配合患者做肩胛骨控制運動訓練。步驟： 患者仰臥位，治療師位于患者右側(cè)。以左手患者仰臥位，治療師位于患者右側(cè)。以左手(zushu)(zushu)托住患側(cè)肩胛骨，輔助患者做肩胛骨外展運動。托住患側(cè)肩胛骨，輔助患者做肩胛骨外展運動。如肌力不足，治療師可手托患肢，使其實施如肌力不足，治療師可手托患肢，使其實施2 2級肌力訓練。級肌力訓練。 牽伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，對斜方肌下部、岡牽伸按摩肩胛下肌和胸大肌后，對斜方肌下部、岡下肌、小圓肌等進行點按和擠壓刺激，誘發(fā)肩外旋動作。下肌、小圓肌等進行點按和擠壓刺激，誘發(fā)肩外旋動作。 坐位，患側(cè)上肢支撐負重下做肩胛骨各方向運動，坐位，患側(cè)上肢支

31、撐負重下做肩胛骨各方向運動，配合上肢進行控制性訓練。配合上肢進行控制性訓練。 第三十四頁，共45頁。治療(zhlio)策略及方法 手法治療和訓練目的是通過牽張反射或感覺輸入等誘發(fā)手法治療和訓練目的是通過牽張反射或感覺輸入等誘發(fā)肩胛骨運動，在不誘發(fā)或加重痙攣的前提下，結(jié)合肩胛骨運動，在不誘發(fā)或加重痙攣的前提下，結(jié)合PNF原原理，使用引導抗阻，擠壓，節(jié)律性保持放松等技術(shù)進行肩理，使用引導抗阻，擠壓，節(jié)律性保持放松等技術(shù)進行肩胛帶肌訓練，最后形成良好的肩胛骨控制能力。結(jié)合肩胛胛帶肌訓練，最后形成良好的肩胛骨控制能力。結(jié)合肩胛下肌、大圓肌直接持續(xù)牽伸，糾正失常的盂肱關(guān)節(jié)運動平下肌、大圓肌直接持續(xù)牽伸，

32、糾正失常的盂肱關(guān)節(jié)運動平面，減輕肩鎖關(guān)節(jié)壓力，改善肩痛，增加上肢面，減輕肩鎖關(guān)節(jié)壓力，改善肩痛，增加上肢(shngzh)運動能力。運動能力。第三十五頁，共45頁。五、偏癱(pintn)性肩痛的治療 在任何活動在任何活動(hu dng)之前，一定要充分運動肩胛骨之前，一定要充分運動肩胛骨,前伸前伸和向上旋轉(zhuǎn)（尤其活動和向上旋轉(zhuǎn)（尤其活動(hu dng)上肢前首先松動肩胛骨）上肢前首先松動肩胛骨） 在運動上肢遠端時，需使肩關(guān)節(jié)盂始終處于向上向前的位在運動上肢遠端時，需使肩關(guān)節(jié)盂始終處于向上向前的位置。置。 任何活動任何活動(hu dng)體位都要以無痛方式進行。一定不要體位都要以無痛方式進行。一定

33、不要引發(fā)疼痛或加重疼痛。引發(fā)疼痛或加重疼痛。 第三十六頁，共45頁。五、偏癱(pintn)性肩痛的治療肩胛骨活動注意事項肩胛骨活動注意事項應(yīng)該在預先治療半脫位應(yīng)該在預先治療半脫位(tu wi)的基礎(chǔ)上進行治療性的基礎(chǔ)上進行治療性活動活動遲緩期容易引發(fā)軟組織損傷，活動一定輕柔。遲緩期容易引發(fā)軟組織損傷，活動一定輕柔。痙攣肌群未經(jīng)痙攣肌群未經(jīng)BTXA處理可采用抗痙攣藥物對抗。處理可采用抗痙攣藥物對抗。維持盂肱關(guān)節(jié)的外（側(cè)）旋，使得肱骨向外側(cè)旋的時維持盂肱關(guān)節(jié)的外（側(cè)）旋，使得肱骨向外側(cè)旋的時候上肢能外展。候上肢能外展。注意外旋運動范圍的喪失是與肩痛相關(guān)最密切的因素。注意外旋運動范圍的喪失是與肩痛相

34、關(guān)最密切的因素。第三十七頁，共45頁。六、物理治療(zhlio)因子治療(zhlio)（一）、功能性電刺激 肩關(guān)節(jié)半脫位時，按照功能解剖學原理，糾正肩胛骨位移，增進肩胛帶穩(wěn)定肌群肌張力(zhngl)。 電極擺放位置根據(jù)肌肉起止方向。第三十八頁，共45頁。 功能性電刺激（功能性電刺激（FES）屬于神經(jīng)肌肉電刺激（）屬于神經(jīng)肌肉電刺激（NES）的范）的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先(yxin)設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功正

35、常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。能的目的。 偏癱肩痛中偏癱肩痛中FES可預防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，可預防肌肉萎縮，改善松弛的肩部肌張力，促進肩功能恢復，預防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位，避免和減輕促進肩功能恢復，預防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位，避免和減輕肩痛。肩痛。 研究顯示，功能性電刺激治療和預防肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛研究顯示，功能性電刺激治療和預防肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛的作用明顯，且早期治療效果更好，慢性期無效。的作用明顯，且早期治療效果更好，慢性期無效。第三十九頁，共45頁。（二）經(jīng)皮神經(jīng)(shnjng)肌肉電刺激 經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法(簡稱簡稱TENS)是

36、通過皮膚將特定是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。特點是的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法。特點是頻率較高（頻率較高（2160Hz），脈沖短（），脈沖短（9350s之間），強之間），強度適宜，可選擇性地激發(fā)感覺傳入神經(jīng)纖維而不觸動運動度適宜，可選擇性地激發(fā)感覺傳入神經(jīng)纖維而不觸動運動(yndng)的傳出神經(jīng)纖維。的傳出神經(jīng)纖維。 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療其他療法無效的慢研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療其他療法無效的慢性偏癱肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位患者的近期和遠期療效均明顯。性偏癱肩痛伴肩關(guān)節(jié)半脫位患者的近期和遠期療效均明顯。 David等通過多種隨機對照試驗等通過多種隨機對照試驗 證明經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激對伴有肩關(guān)節(jié)證明經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激對伴有肩關(guān)節(jié) 半脫位的偏癱肩痛療效確切，作用持續(xù)半脫位的偏癱肩痛療效確切，作用持續(xù) 6個月以上。個月以上。第四十頁，共45頁。（三）皮質(zhì)(pzh)類固醇注射 針對肩袖肌腱末端病和撕裂、肌腱炎、滑囊炎等，可考針對肩袖肌腱末端病和撕裂、肌腱炎、滑囊炎等，可考慮使用皮質(zhì)類固醇注射治療，通過降低炎癥反應(yīng)來達到緩解慮使