COPD的定義與診斷

1、慢阻肺 定義與診斷2主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險(xiǎn)因素u病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseaseGLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SETJanuary 2013This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or o

2、f individual slides, for commercial or promotional purposes requires approval from GOLD. 慢阻肺定義 一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān) 急性加重和合并癥對(duì)個(gè)體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響*本定義不應(yīng)用 慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）定義是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異

3、常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞，而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺 氣 腫慢阻肺與慢支、肺氣腫的定義慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語 6 當(dāng)慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時(shí)，就能診斷為COPD。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為COPD 部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與COPD鑒別氣流受限哮喘肺氣腫慢支慢阻肺與慢支、肺氣腫的關(guān)系7主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險(xiǎn)因素u病理

4、、發(fā)病機(jī)制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷8城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P2 mm的支氣管）炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞、 CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生慢阻肺大氣道的病理改變15肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞Source: Peter J. Barnes, MD 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+) 纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化： 氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化 氣道腔炎性滲出,氣道狹窄慢阻肺小氣道的病理改變1

5、6肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細(xì)血管床破壞炎性細(xì)胞 巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞Source: Peter J. Barnes, MD慢阻肺的肺實(shí)質(zhì)改變17內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)膜增生平滑肌增生炎性細(xì)胞巨噬細(xì)胞, CD8+ 淋巴細(xì)胞Source: Peter J. Barnes, MD肺血管炎癥細(xì)胞： 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚 平滑肌增生慢阻肺的肺動(dòng)脈病理改變炎 癥氧化應(yīng)激蛋白酶和抗蛋白酶失衡膽堿能神經(jīng)張力增高慢阻肺的發(fā)病機(jī)制19發(fā)病機(jī)制-炎癥Systemicinflammation發(fā)病機(jī)制-炎癥肺源性心臟病全身炎癥： 全身氧化負(fù)荷異常循環(huán)血液中細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞異?；罨?骨骼肌功能不良

6、:骨骼肌重量逐漸減輕呼吸衰竭發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng)香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 慢阻肺患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降（呼出氣濃縮物,痰,血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物增加） 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響u刺激粘液高分泌u導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 u激活炎癥基因u使抗蛋白酶失活黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細(xì)驀集TNF-血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶發(fā)病機(jī)制-氧化應(yīng)激反應(yīng)中性粒細(xì)

7、胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑發(fā)病機(jī)制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡24 膽堿能性氣道收縮 是引起氣體陷閉的主要可逆機(jī)制 發(fā)病機(jī)制-小結(jié)粘液分泌增加，氣道壁增厚，氣道壁腫脹，支氣管收縮氣道狹窄肺過度充氣呼吸做功增加耗氧量增加，混合靜脈血氧降低氣體交換惡化血?dú)獠黄ヅ錃獾姥装Y增加咳嗽，咳痰，呼吸困難，呼吸衰竭慢阻肺炎癥肺結(jié)構(gòu)破壞肺過度充氣慢阻肺炎癥Tsoumakidou,Siafakas.Respir Res.2006;7:80.慢阻肺的病理生理正常人的肺泡排空28慢阻肺病理生理特征29主要內(nèi)容u定義u

8、流行病學(xué)u危險(xiǎn)因素u病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷上樓梯時(shí)氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多n慢性咳嗽n咳痰n氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀n喘息和胸悶n全身性癥狀：q體重下降q食欲減退q外周肌肉萎縮和功能障礙q精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀32主要內(nèi)容u定義u流行病學(xué)u危險(xiǎn)因素u病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理u臨床表現(xiàn)u診斷和鑒別診斷凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險(xiǎn)因素接觸者，均應(yīng)考慮到COPD可能，繼而應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查 慢阻肺的診斷34GIRD呼氣流量下降、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣流量下降、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)FVC正常或正?；?、FEV1、FEV1/FVC 呼氣流量

9、容積曲線降支向容量軸凹陷呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷FlowVolume NormalRVTLC吸入支氣管擴(kuò)張劑后35呼吸肺功能: FEV1 /FVC 70%（支氣管擴(kuò)張劑后）COPD 確診慢性咳嗽咳痰呼吸困難吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)外空氣污染慢阻肺的診斷程序除外其他疾病36慢阻肺的診斷-肺功能u 診斷氣流受限的肺功能標(biāo)準(zhǔn)仍采用固定比值吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%u 這一標(biāo)準(zhǔn)使用簡(jiǎn)便，有獨(dú)立的參考值，已被大量的臨床試驗(yàn)所采用u 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在COPD中的意義： 既然采用吸入支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能來診斷和評(píng)估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷COPD的條件。37

10、GIRD020406080100120FEV1/FVC 70%重度重度中度中度限制性障礙限制性障礙正?；蚋呶Ｕ；蚋呶］p度輕度FEV1 % 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值極重度極重度38肺功能檢查肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標(biāo)重復(fù)性好，對(duì)診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后 及治療反應(yīng)等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標(biāo).變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目FEV1/FVC 之比: 是一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70，可確定為不能完全可逆的氣流受限IRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC0204060801

11、00120140肺容積肺容積 (% 肺總量預(yù)計(jì)值肺總量預(yù)計(jì)值)COPDVtFRCTLC = 肺總量肺總量; Vt = 潮氣量潮氣量; IC = 深吸氣量深吸氣量 ;EILV = 吸氣末肺容量吸氣末肺容量 EELV = 呼氣末肺容量呼氣末肺容量;IRV = 補(bǔ)吸氣量補(bǔ)吸氣量; FRC=功能殘氣量功能殘氣量肺總量，功能殘氣量，殘氣量 殘氣量/肺總量 深吸氣量(IC)，肺活量 一氧化碳彌散量(DLCO) DLCO /VA比單純DLCO更敏感氣流受限氣流受限40COPD影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理

12、增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果41主要 X 線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等42肺氣腫和肺大泡形成43COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病右心增大的X線征： 肺動(dòng)脈圓錐膨隆 肺門血管影擴(kuò)大 右下肺動(dòng)脈增寬等44旁間隔氣腫全小葉肺氣腫45COPD的血?dú)鈾z查的血?dú)鈾z查FEV140%預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾

13、病進(jìn)展低氧血癥 加重,出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)50mmHg46暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難COPD的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)47慢阻肺哮 喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進(jìn)展活動(dòng)后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時(shí)并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長(zhǎng)期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鑒別診斷48哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞和中性性粒細(xì)胞 可 逆 持續(xù)氣流受限 慢阻肺和哮喘的鑒別診斷49 COPD 嗜中性細(xì)胞 部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10% 哮喘 嗜酸性細(xì)胞 氣道高反應(yīng) 支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好 糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合征大約10%的COPD患者同時(shí)患有哮喘，所以有共同的病理特征慢阻肺和哮喘的鑒別診斷50充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)