2018年上半年度質量分析

1、 神經泌尿外科神經泌尿外科 ：楊芳：楊芳20182018年年上半年度上半年度護理質量護理質量 （安全）分析（安全）分析護理質量存在的突出問題護理質量存在的突出問題 主要內容主要內容主要工作指標完成情況主要工作指標完成情況護理安全管理護理安全管理 護理質量持續(xù)改進措施護理質量持續(xù)改進措施項目1月2月3月4月5月6月平均病區(qū)管理合格率（90）95%96959796979696消毒隔離合格率（90）90%97979796949796安全管理合格率（95）95%95979597969796護理文書合格率（95）95%96959697959595.6急救器械與藥品（100）100%99100100100

2、10010099.8基礎護理（95）95%98969797969696.6危重病人（95）95%96959695969595.5健康教育（95）95%97969797979897專科護理（95）95%95959695959795.5壓瘡發(fā)生率00000606跌倒/墜床發(fā)生率0100000120182018年年1 16月護理質量指標月護理質量指標05101520253035404550556065707580859095100病區(qū)管理合格率（90）95%消毒隔離合格率（90）90%安全管理合格率（95）95%護理文書合格率（95）95%急救器械與藥品（100）100%基礎護理（95）95%危重病

3、人（95）95%健康教育（95）95%?？谱o理（95）95%壓瘡發(fā)生率0跌倒/墜床發(fā)生率02018年1-6月護理質量指標1月2月3月4月5月6月平均01三短六潔不三短六潔不到位：指甲到位：指甲長、不清潔、長、不清潔、胡須長、血胡須長、血跡。跡。020304二、護理質量存在的主要問題二、護理質量存在的主要問題床單位不整床單位不整潔，病潔，病房內雜房內雜物擺放物擺放過多。過多?；颊呤褂没颊呤褂贸潆娖?，充電器，用后未及用后未及時拔掉時拔掉。各類巡視卡各類巡視卡提前記錄，提前記錄，或漏記錄?；蚵┯涗?。（一）病人質量：（一）病人質量：原因分析原因分析：01020304缺乏自我主動服缺乏自我主動服務意識，

4、未按照務意識，未按照護理等級執(zhí)行各護理等級執(zhí)行各項常規(guī)診療。項常規(guī)診療。護患溝通不到位，未取得支護患溝通不到位，未取得支持、配合。持、配合。護士缺乏責任心，對待工護士缺乏責任心，對待工作不注重細節(jié)。作不注重細節(jié)。安全意識缺乏，沒有預見安全意識缺乏，沒有預見性，未能給患者營造明亮性，未能給患者營造明亮舒適安全的治療環(huán)境。舒適安全的治療環(huán)境。1、對新入職護士進行基礎護理工作培訓，做好患者三短六潔工作。2、加強護士責任心，提高護理人員在工作中的安全風險意識，要有預見性，保護患者，保護醫(yī)護人員。3、規(guī)范病房管理，嚴格按照醫(yī)院規(guī)章制度擺放各項設施，保持病房整潔明亮。整改措施：整改措施：1導管滑脫評估單分

5、值導管滑脫評估單分值評估不準確。評估不準確。3病房內各項登記本，登病房內各項登記本，登記不規(guī)范，寫錯、漏寫、記不規(guī)范，寫錯、漏寫、涂改現象嚴重。涂改現象嚴重。2體溫單漏寫眉蘭、大小便、體溫單漏寫眉蘭、大小便、體溫脈搏涂改、連線不規(guī)體溫脈搏涂改、連線不規(guī)范現象。范現象。4入院評估單存在漏選項目，入院評估單存在漏選項目，未根據病情及時評估。未根據病情及時評估。（二）、護理文書（二）、護理文書010302年輕護士較多，對各年輕護士較多，對各類表格評分方法欠缺。類表格評分方法欠缺。04原因分析原因分析：書寫各項護理記錄單時書寫各項護理記錄單時不夠仔細，隨意性大不夠仔細，隨意性大護士書寫完畢后，未護士書

6、寫完畢后，未進行自查進行自查醫(yī)囑打印不及時，護士換班醫(yī)囑打印不及時，護士換班未能簽醫(yī)囑。未能簽醫(yī)囑。1、護士長及科室一級質控員每周對病例進行抽查，對存在的問題及時告知整改。2、教會護士學會自查，每天下班時認真檢查自己的工作，防止漏寫、錯寫現象。3、加強護士責任心，組織共同學習各項評估單的評估方法。整改措施：整改措施：（三）、安全管理：（三）、安全管理：輸液瓶無雙人核查簽字。輸液瓶無雙人核查簽字。1234患者有過敏史，腕帶患者有過敏史，腕帶及病歷無記錄。及病歷無記錄。發(fā)放口服藥時未核查發(fā)放口服藥時未核查腕帶。腕帶。多個病人存在未掛輸液巡多個病人存在未掛輸液巡視卡，及漏簽字現象。視卡，及漏簽字現象

7、?？剖倚氯肼氉o士較科室新入職護士較多，對各項流程不多，對各項流程不能全面掌握。能全面掌握。 主班護士未按照主班護士未按照醫(yī)囑查對制度執(zhí)醫(yī)囑查對制度執(zhí)行。行。責任護士護理安責任護士護理安全意識薄弱，沒全意識薄弱，沒有預見性。有預見性。沒有嚴格按照輸沒有嚴格按照輸液安全管理制度液安全管理制度執(zhí)行。執(zhí)行。責任護士對所管責任護士對所管病人缺乏責任心病人缺乏責任心及主動服務意識。及主動服務意識。原因分析原因分析：1、嚴格交接班制度，做好各項交接。交班時發(fā)現的問題由上一班護士負責。2、嚴格執(zhí)行輸液安全管理制度，對新護士進行指導，跟蹤查看操作流程。3、組織全科護理人員學習，加強對給藥制度和查對制度的培訓，各

8、班護士嚴格履行。4、護士長加大力度管理，不定時查看執(zhí)行情況，及時反饋。整改措施：整改措施：個別護士工作服臟。個別護士工作服臟。導尿管固定不規(guī)范，管道導尿管固定不規(guī)范，管道上有回血。上有回血。（四）、病房管理（四）、病房管理不注重自身形不注重自身形象，未按要象，未按要求著裝。求著裝。原因分析：原因分析：責任護士工作時責任護士工作時不注重細節(jié)，不注重細節(jié)，宣教告知不到宣教告知不到位。位。整改措施：整改措施：1、規(guī)范科室護士儀表，上班前相互檢、規(guī)范科室護士儀表，上班前相互檢查，端正工作態(tài)度。查，端正工作態(tài)度。2、加強護士責任心，及時主動巡視病、加強護士責任心，及時主動巡視病房，做好病人各項管道護理工

9、作。房，做好病人各項管道護理工作。（五）消毒隔離（五）消毒隔離050601020304換藥室碘伏無標換藥室碘伏無標簽。簽。病人床頭柜上放置病人床頭柜上放置用后針頭。用后針頭。掃床時未做到一床一巾濕掃床時未做到一床一巾濕掃床。掃床。治療室消毒登記本治療室消毒登記本未及時登記。未及時登記。氣氣治療室地面散落的棉簽。治療室地面散落的棉簽。治療室存放備用藥品治療室存放備用藥品未按遠近效期擺放。未按遠近效期擺放。A護士對消毒隔離漠視，缺乏護士對消毒隔離漠視，缺乏標準防護意識標準防護意識B 不重視，未認真進行晨間掃床。不重視，未認真進行晨間掃床。原因分析原因分析：個別護士對晨間護理不重視，未認個別護士對晨

10、間護理不重視，未認真進行晨間掃床。真進行晨間掃床。1、護士長每日早晨進行檢查，不合格者進行批評教育。2、定期進行相關知識培訓，加強對消毒隔離的認識，認識到其帶來的危害，提高護士的責任心。3、質控小組加強監(jiān)督檢查，及時反饋，老護士做好榜樣，起好帶頭作用。整改措施：整改措施：1 1、加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，加強重點病人的加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，加強重點病人的護理，完善護理緊急風險預案，加強科室管理。護理，完善護理緊急風險預案，加強科室管理。加強院感知識培訓，預防和控制院內感染的發(fā)生。加強院感知識培訓，預防和控制院內感染的發(fā)生。3 3、認真落實各項工作制度，嚴格遵循操

11、作流程，使護理工作規(guī)范認真落實各項工作制度，嚴格遵循操作流程，使護理工作規(guī)范化、流程化?；?、流程化。4 4、對存在的護理質量問題持續(xù)整改，達到預期目標。、對存在的護理質量問題持續(xù)整改，達到預期目標。5 5、學習不良事件上報制度，針對科室出現的不良事件、學習不良事件上報制度，針對科室出現的不良事件學習討論、分學習討論、分析、整改。析、整改。8、2018年第一季度護理不良事件匯總年第一季度護理不良事件匯總1 1月月2 2月月3 3月月合計合計三級三級2 22 20 04 4四級四級0 00 00 00 0原因分析：1、護理人員對跌倒因素評估不全面、健康宣教不到位、安全意識缺乏、主動巡視不夠、缺乏工

12、作責任心。2、主班護士處理醫(yī)囑時，不嚴謹使用慣性思維。3、對醫(yī)囑的查對的重要性認識不足。4、護士對管道護理知識缺乏，交接不嚴謹，防范意識差。改進措施：改進措施：1、強化護士對墜床/跌倒高危患者的發(fā)生，提高風險意識。 2、嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作治療。 3、加強護士工作嚴謹態(tài)度，告知護理安全的重要性。 4、加強護理人員的?？浦R培訓，并落實到實際工作中。 5、對手術病人嚴格把控，切勿有慣性思維，杜絕此類事件的發(fā)生。 護理滿意度護理滿意度 2018年年1月月-3月月月份滿意度1月99%2月99%3月98%平均98.7%011、輸液完畢按輸液完畢按鈴護士不能及時鈴護士不能及時

13、到位到位。 022、打飯時打飯時間不定時，間不定時，有時打不上有時打不上飯飯。033、護士說話聲護士說話聲音太大，影響休音太大，影響休息息。存在問題：整改措施：整改措施：3、護士長加強管理，指導護士做到護士長加強管理，指導護士做到四輕四輕。2、由護士長向食堂負責人員反應情況，由護士長向食堂負責人員反應情況，同時指導科室護士幫助老年人打飯同時指導科室護士幫助老年人打飯。1、增強護士主動服務意識，按時、增強護士主動服務意識，按時巡視病房，及時更換液體、拔針巡視病房，及時更換液體、拔針。月份月份監(jiān)測高危例數監(jiān)測高危例數1 1月月2 22 2月月0 03 3月月1 1總計總計3 320182018年年

14、1 13月高危壓瘡監(jiān)測匯總表月高危壓瘡監(jiān)測匯總表第一季度對新入院患者責任護士認真評估及時宣教，根據Branden評分標準共監(jiān)測高風險患者3例，住院總床日數32天，本季度未發(fā)生壓瘡。 跌倒跌倒/墜床管理墜床管理20182018年年1-31-3月月 跌倒跌倒/ /墜床監(jiān)測匯總表墜床監(jiān)測匯總表月份月份例數例數1 1月月24242 2月月23233 3月月1919總計總計6666本季度發(fā)生跌倒1例，患者無家屬陪護，護士立即發(fā)現，進行傷情檢查，患者無外傷、骨折、明顯疼痛感，后給予嚴密觀察病情。責任護士對幼兒、年齡70歲、行動不便、視力不好、有跌倒史、有直立性低血壓、眩暈史的患者有風險病人進行評估，告知患者及家屬預防跌倒、墜床的方法，遵循改變體位三步曲，特別是術后，腦部手術患者首次下床者，作為重點防范對象，入廁床旁或家屬陪伴，穿大小合適的鞋，保持病房內地面清潔、干燥。輸液、輸血管理輸液、輸血管理（2018年年1月月-3月）月）第一季度共輸血第一季度共輸血 1人次，輸入懸浮紅細胞人次，輸入懸浮紅細胞400ml，輸注血漿輸注血漿220ml，無輸血不良反應。，無輸血不良反應。 1-3月共輸液月共輸液 567人次，人次，輸液過程嚴格遵