常見藥物過敏反應及處理

1、常見藥物過敏反應及處理急診科徐艷碘過敏試驗 臨床上常用碘化物造影劑作腎臟、膽囊、膀胱、支氣管、心血管、腦血管造影。含碘類造影劑注入體內都有可能產生過敏反應，癥狀嚴重程度不一，重癥且可致命。在造影前12天須先作過敏試驗，陰性者，方可作碘造影檢查。碘過敏試驗有助于預防或減少造影劑反應的產生。 1常用方法 皮內注射 靜脈注射 2結果判斷 3并發(fā)癥防治 4碘造影劑 皮內注射 取碘造影劑0.1ml做皮內注射，10-20分鐘后觀察反應。 靜脈注射 取造影劑1ml加等滲鹽水至2ml靜脈注射，10-30分鐘后觀察反應。 在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內注射法，然后再行靜脈注射法，如為陰性，方可進行碘劑造影。結

2、果判斷 結果判斷 1、皮內注射：局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。 2、靜脈注射試驗：觀察有無反應，如血壓、脈搏、呼吸、面色等情況有改變?yōu)殛栃浴?少數病人過敏試驗陰性，但在造影時發(fā)生過敏反應，故造影時需備急救藥物。 并發(fā)癥防治 應該注意造影劑過敏實驗結果只具有參考價值，陽性結果并不預示一定發(fā)生過敏反應，也不能預示發(fā)生反應的嚴重程度。陰性結果也存在發(fā)生嚴重反應（包括致死反應）的可能性。過敏試驗本身也可導致嚴重過敏反應。 碘過敏反應，可在用藥后立即發(fā)生也可經數小時后發(fā)生，出現(xiàn)血管神經性水腫，上呼吸道粘膜刺激癥狀，甚至喉水腫引起窒息。應用抗過敏藥物及時對患者進行輸液，癥狀可以得到緩解。此外碘

3、中毒時，口內出現(xiàn)金屬味，喉部灼燒感，皮炎，咳嗽等，應立即停藥，服用大量牛奶或淀粉漿可緩解中毒癥狀。甚至可以用1%硫代硫酸鈉液洗胃。 嚴重反應著重于嚴密觀察、及早發(fā)現(xiàn)并及時處理和加強現(xiàn)場搶救設施。要求在造影檢查室內配備各種處理和搶救造影反應的藥品和器械，包括氧氣和心肺復蘇器械、并隨時可用，在病人注射造影劑后應有掌握造影反應和處理技能的醫(yī)護人員在場作嚴密觀察。對反應的處理要根據不同癥狀和輕重程度而決定。一般輕者不需處理，但要密切觀察其發(fā)展，有時輕度惡心、嘔吐等癥狀可以是嚴重反應的先兆。 中度反應如：暈眩、嚴重嘔吐、發(fā)冷、全身廣泛性蕁麻疹、面部或喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急胸痛、腹痛、頭痛和肢體抽搐等

4、反應對癥處理。重度反應如嚴重虛脫、知覺喪失、肺水腫、心臟停博或心室顫動、嚴重心律失常和心肌梗塞等必須立即進行搶救。治療以對癥為主，給予抗過敏、激素、解痙升壓等藥物及輸氧，維持生命器官功能。不同的造影劑不良反應互異，關鍵在能及早識別，處理及時。4碘造影劑 主要有：優(yōu)維顯（碘普羅胺）、歐乃派克（碘海醇）、泛影葡胺、泛影酸鈉、碘化油等。2000年版臨床用藥須知中注意事項：少數病人對碘發(fā)生過敏反應。用本品做支氣管造影、子宮輸卵管造影和肌肉注射者，應先做口服碘過敏試驗。瘺管、竇道造影等，碘化油不在體內貯留，可免做過敏試驗。2000年版臨床用藥須知中或藥品說明書中明確要求用前作碘過敏試驗，對于優(yōu)維顯（碘普

5、羅胺）和碘海醇在2000年版臨床用藥須知和藥品說明書中都沒有明確要求作碘過敏試青霉素過敏試驗與過敏反應的處理 青霉素過敏試驗與過敏反應的處理 ：青霉素殺菌力強、毒性低人群中3%6%對青霉素過敏以皮膚過敏反應和血清樣反應較多見，過敏性休克少見，任何年齡、任何劑型和劑量，任何給藥途徑均可發(fā)生過敏反應。 青霉素主要用于敏感的革蘭陽性球菌，陰性球菌和螺旋體感染。青霉素的毒性較低，最常見的不良反應是過敏反應，其發(fā)生率在各種抗生素中最高。為3%6%。多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見初次用藥的患者。各種類型的變態(tài)反應(、型)都可以出現(xiàn)，但以皮膚過敏反應和血清反應較為多見。前者主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴重者會發(fā)生

6、剝落性皮炎；后者一般與用藥后714天出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與血清病相似，有發(fā)熱、關節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全省淋巴結腫大及腹痛等癥狀。上述反應多不嚴重，停藥或應用H1受體阻斷藥可恢復。屬型變態(tài)反應的過敏性休克雖然少見，但其發(fā)生、發(fā)展迅猛，可因搶救不及時而死于嚴重的呼吸困難和循環(huán)衰竭。 青霉素本身不具有免疫原性，其制劑中所含的高分子聚合物及其降解產物（如青霉素烯酸、青霉噻唑酸等）作為半抗原進入人體后，可與蛋白質、多糖多肽結合而成為全抗原，引起過敏反應。此外，半合成青霉素（如阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等）與青霉素之間有交叉過敏反應，用藥前同樣要做皮試過敏試驗。（一）青霉素過敏試驗法 青霉素過敏試驗通常

7、以0.1ml（含青霉素2050U）的試驗液皮內注射，根據皮球變化及患者全身情況來判斷試驗結果，過敏試驗陰性方可青霉素治療。 目的 通過青霉素過敏試驗，確定患者是否對青霉素過敏，以作為臨床應用青霉素治療的依據。 操作前準備 1.評估患者并解釋 (1)評估患者：用藥史、過敏史及家族過敏史，如有青霉素過敏史者應停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者慎用。病情、治療情況、用藥情況。如曾使用青霉素，停藥1天后再次使用；或在使用過程中改用不同生產批號的制劑時，需重做。心理狀態(tài)、意識狀態(tài)，對青霉素過敏試驗的認識程度、合作態(tài)度。 （2）向患者解釋過敏試驗的目的、方法、注意事項及配合要點。 2患者準備

8、 患者了解過敏試驗的目的、方法、注意事項及配合要點。 患者空腹時不宜進行皮試，因個別患者于空腹時注射藥物，會發(fā)生有眩暈、惡心等反應，易于過敏反應相混肴。 3.護士自身準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 4.用物準備 （1）基礎治療盤、1ml注射器、25ml注射器、4.55號、6號針頭，青霉素藥液、生理鹽水。 （2）搶救用物：0.1%鹽酸腎上腺素，急救小車（備常用搶救藥物），氧氣，吸痰器等。 5.環(huán)境準備 注射環(huán)境安靜、整潔、光線適宜。 【操作步驟】 1.試驗液的配制 以每ml含青霉素200500U的皮內試驗液為標準（表12-4），注入劑量為20-50U（0.1ml）。 表12-4 青霉素

9、皮試試驗液的配置（以青霉素鈉80萬U為例）青霉素鈉 加0.9%氯化鈉 每ml藥液青 要點與說明 溶液（ml） 霉素鈉含量 （U/ml ） 80萬U 4ml 20萬 用5ml注射器，67號針頭、0.1ml上液 0.9 2 萬 以下用1ml注射器，67號針頭0.1ml上液 0.9 2000 每次配制時均需將溶液搖勻0.1ml上液 0.9 200 配制完畢換接4.5號針頭妥善放置 1.試驗方法 確定患者無青霉素過敏史，于患者前臂掌側下端皮內注射青霉素皮試溶液0.1ml（含青霉素20或50U），20分鐘后觀察、判斷并記錄試驗結果。 1.試驗結果判斷（表12-5） 表12-5 青霉素皮試試驗結果的判斷

10、結果 部皮丘反應 全身情況 陰性 無改變，周圍無紅腫，無紅暈 無自覺癥狀、無不適表現(xiàn) 陽性 皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑 可有頭暈、心慌。惡心。甚至發(fā)生過敏性休克 大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感【注意事項】 1.青霉素過敏試驗前詳細問患者的用藥史、藥物過敏史及家族過敏史。 2.凡初次用藥、停藥1天后再用，以及在應用中更換請沒死批號時，均須按常規(guī)做過敏試驗。 3.皮試試驗液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度與劑量必須準確。 4.嚴密觀察患者 首次注射后須觀察30分鐘，注意局部和全身反應，傾聽患者主訴，并做好急救準備工作。 5.皮試結果陽性者不可使用青霉素，并在體溫單、病歷、醫(yī)囑單、床頭卡醒目注明，注射薄上注銷

11、，同時將結果告知患者及家屬。 6.如對皮試結果又懷疑，應在對側前臂皮內注射生理鹽水0.1ml，以作對照，確認青霉素皮試結果為陰性方可用藥。使用青霉素治療過程中要繼續(xù)嚴密觀察反應。（二）青霉素過敏性休克及其處理1.發(fā)生機理 青霉素過敏性休克（anaphylactic shock）屬型變態(tài)反應，發(fā)生率為510萬，特點是反應迅速、強烈、消退亦快。目前對其發(fā)生機制的解釋是：青霉素本身不具有抗原性，其降解產物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進入機體后與蛋白質或多肽分子結合而發(fā)揮完全抗原的作用，有些個體在此作用下能產生相當量的IgE類抗體。IgE能與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結合。當再次接觸相同的變應原時，變應

12、原與上述細胞表面的IgE特異性地結合，所形成的變應原IgE復合物能激活肥大細胞和嗜堿性粒細胞，使之脫顆粒。從排出的顆粒中及細胞內釋出的一系列生物活性介質，如組胺、激肽、白三烯等，引起毛細血管擴張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多。臨床上可表現(xiàn)為蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫；嚴重時可引起窒息、血壓下降或過敏性休克。至于初次注射青霉素引起的過敏性休克，則很可能與患者在以往生活中，通過其他方式接觸過與青霉素有關的變應原成分有關。 2.臨床表現(xiàn) 青霉素過敏性休克多在注射后5-20分鐘內，甚至可在數秒內發(fā)生，即可發(fā)生于皮內試驗過程中，也可發(fā)生于初次肌內注射或靜脈注射時（皮內試驗結果陰性）；還有極少

13、數患者發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。其臨床表現(xiàn)主要包括如下幾個方面： （1）呼吸道阻塞癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感。 （2）循環(huán)衰竭癥狀：由于周圍血管擴張導致有效循環(huán)量不足，而表現(xiàn)為面色灰白，出冷汗，發(fā)紺，脈搏細弱，血壓下降。 （3）中樞神經系統(tǒng)癥狀：因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為面部及四肢麻木，意識喪失，抽搐或大小表失禁等。 （4）其他過敏反應表現(xiàn)：可有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。3.急救措施 由于青霉素過敏性休克發(fā)生迅猛，務必要做好預防及急救準備并在使用過程中密切觀察患者反應，一旦出現(xiàn)過敏性休克應立即采取以下措施組織搶救。 （1）立即停藥，協(xié)助患者平

14、臥，報告醫(yī)生，就地搶救。 （2）立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射該藥0.5 ml，直至脫離危險期。鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓、興奮心肌、增加心排出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。 （3）給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌內注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮藥。有條件者可插入氣管導管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫導致窒息時，應盡快施行氣管切開。3.急救措施 （4）根據醫(yī)囑靜脈注射地塞米松510mg或將琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入5%1

15、0%葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注；應用抗組胺類藥物，如肌內注射鹽酸異丙嗪2550mg或苯海拉明40mg。 （5）靜脈滴注10%葡萄糖溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。 （6）若發(fā)生呼吸心跳聚停，立即進行復蘇搶救。如施行體外按壓，氣管內插管或人工呼吸燈急救措施。 （7）密切觀察病情，記錄患者生命體征、神志和尿量等病情變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據。 破傷風抗毒素（TAT）皮試夜配置 破傷風抗毒素（TAT）1500U/支，取上液0.1ml+生理鹽水至1ml；（150U/ml） 取上液0.1ml作皮試；（即15U） 20分鐘觀察結果，如

16、為陰性可一次性注射，如為陽性者，則行脫敏療法。 陰性：局部無紅腫、無異常反應。 陽性：皮丘紅腫，硬結直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過4cm，有時出現(xiàn)偽足或有癢感，全身過敏性反應同青霉素過敏反應大致相同。脫敏療法方法 第一次：取TAT0.1ml+生理鹽水至1ml肌肉注射； 第二次：取TAT0.2ml+生理鹽水至1ml肌肉注射； 第三次：取TAT0.3ml+生理鹽水至1ml肌肉注射； 第四次：取余液+生理鹽水至1ml肌肉注射。 每隔20分鐘注射一次，在脫敏過程中密切觀察病人的反應。如病人有氣促、面色蒼白、紫紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適時，應即停止注射并從速處理并報告醫(yī)生。 頭孢菌素嚴重不良反應

17、預防 孢菌素類抗素因其具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低，過敏反應較青霉素少等優(yōu)點 在臨床上應用十分廣泛，然而應用的不規(guī)范化與不合理性致使其不良反應 （甚至嚴重不良反應）增多，增加了用藥的不安全性、醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生的可能性。文獻對頭孢菌素類抗生素的嚴重不良反應時有報道，本文復習文獻，結合臨床實踐體會，對頭孢菌素類抗生素的的過敏反應、戒酒硫樣反應和腎損害及其預防作一簡要敘述，并希望在與同道的探討中，能有更多的認和收獲。 1 過敏反應 頭孢菌素的過敏反應與青霉素相似，主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥物熱、血清病樣反應、血管神經性水腫、過敏性休克等。頭孢菌素和青霉素間呈現(xiàn)不完

18、全的交叉過敏反應，對青霉素過敏者中約有10%30%對頭孢菌素過敏，而對頭孢菌素過敏者絕大多數對青霉素過敏，有個別患者對青霉素不過敏而對頭孢菌素過敏 過敏反應發(fā)生快的在用藥后數分鐘，慢的在用藥后數十分鐘，也可發(fā)生在用藥數次后。 對青霉素的使用，有用藥前要作皮試的統(tǒng)一規(guī)定，而對使用頭孢菌用前是否要作皮試，目前尚無統(tǒng)一規(guī)定。目前，相當部分醫(yī)院用青霉素皮試代替頭孢菌素過敏反應的測試，有的甚至不作皮試直接使用，致使過敏反應發(fā)生的病例增多 頭孢類抗生素致過敏性休克 21例臨床分析，最快的在靜脈用藥后1分鐘發(fā)生，最長的為次日再次靜脈用藥后10分鐘發(fā)生；其中9例未作任何皮試， 7例青霉素皮試陽性或已用青霉素過

19、敏，頭孢類抗生素皮試陰性，4例青霉素皮試陰性（或已用青霉素） ，1例頭孢類抗生素皮試陰性，經搶救17例痊愈，4例死亡。嚴培華報道先鋒霉素引起過敏性休克30余例 5，有的發(fā)生在用藥后數分鐘，有的發(fā)生在用藥后數十分鐘，有的發(fā)生在用藥數次后，有的用青霉素無過敏性休克發(fā)生而用先鋒霉素則發(fā)生過敏性休克。萬成福報道 6頭孢曲松鈉致過敏性休克2例，2例均無藥物過敏史，頭孢曲松鈉皮試均陰性，1例發(fā)生在靜脈用藥10分鐘后，另1例發(fā)生在靜脈用藥30分鐘后。鄭秋紅報道頭孢曲松鈉 致嚴重過敏性休克死亡1例 7，過敏性休克發(fā)生于次日在家中再次靜脈滴頭孢曲松鈉后1分鐘，既往曾多次用頭孢曲松鈉未過敏，用藥前從未作皮試。張玉

20、想報道頭孢噻肟鈉引起過敏性休克致多臟器功能障礙綜合征1例 8，患者既往無藥物過敏史，其過敏性休克發(fā)生于靜脈滴注頭孢噻肟鈉后5分鐘。殷顯德報道所在醫(yī)院19982005年7年間因靜脈滴注頭孢哌酮鈉出現(xiàn)過敏反應21例，用藥前皮試均陰性，多數患者過敏反應生于靜脈滴注藥物560分鐘后，其中2例在48小時后才出現(xiàn)過敏反應 9據上所述，在臨床用藥中，醫(yī)務人員對頭孢菌素類抗生素的過敏反應必須引起高度重視和警惕，重視預防，盡可能減少不該發(fā)生的過敏反應和由此而引發(fā)的醫(yī)療事故或糾紛。為此，筆者體會應從以下幾個方面進行預防： 詳細詢問藥物過敏史及過敏性疾病史， 對頭孢菌素類藥物過敏者禁用，有其他藥物過敏史或過敏性疾病

21、史者慎用； 用藥前應常規(guī)作所需用的頭孢菌素作皮試，不能用青霉素或其他頭孢菌素皮試代替，并準備好充分的搶救藥品和物品； 避免在家中或醫(yī)療機構以外的場所輸注頭孢菌素類抗生素，以免不能及時發(fā)現(xiàn) 避免在家中或醫(yī)療機構以外的場所輸注頭孢菌素類抗生素，以免不能及時發(fā)現(xiàn)和搶救 過敏性休克； 頭孢菌素皮試陰性或連續(xù)多次使用頭孢菌素者仍不能疏忽大意 ,用藥后要仔細勤于觀察，注射用藥后留觀時間不能過短，一旦發(fā)生過敏反應要立即停藥，并給予相應處理，發(fā)生過敏性休克要爭分奪秒就地就近進行有效搶救。 2 戒酒硫樣反應 服用雙硫侖以后的一定時間內飲酒，會發(fā)生面部潮紅、頭痛、惡心嘔吐、心悸、呼吸困難等反應，嚴重者會導致呼吸抑

22、制、心肌梗死、急性心力衰竭、甚至驚厥及死亡，稱之為戒酒硫樣反應或雙硫侖（或雙硫醒）樣反應10 、11。應用頭孢菌素時飲酒可產生此種反應，其機制是含硫甲基四氮唑基團的頭孢菌素可抑制乙醛脫氫酶， 使飲酒者體內乙醛蓄積而呈醉酒狀12、13。原宇宙報道應用頭孢菌素前后飲酒致“雙硫侖樣”反應72例14其中應用頭孢哌酮鈉42例，頭孢羥氨芐25例，頭孢唑啉鈉5例；其飲酒情況為：白酒43例，啤酒19例，葡萄酒4例，白啤混合6例，酒量從一、二口至2斤不等；飲酒至發(fā)病時間最短10min，最長為48小時。殷顯德報道應用頭孢哌酮鈉致雙硫倫反應26例，其中20例在用藥后48小時內飲酒或啤酒20min發(fā)病，6例在用藥前2

23、4小時飲酒或啤酒 ,于靜脈滴注頭孢哌酮鈉3060min發(fā)病15。張東報道抗生素致戒酒硫樣反應18例，所有患者平素均有飲酒史，無酒精過敏史，發(fā)病前飲酒量均比正常時少，發(fā)病前正在使用抗生素或剛停藥不到7天，使用抗生素的種類為：頭孢哌酮9例，頭孢唑啉3例，頭孢甲肟1例，使用過頭孢類抗生素（成分不詳）2例，甲硝唑1例，呋喃唑酮1例，同時使用頭孢哌酮和甲硝唑1例；誘發(fā)心絞痛3例，肝功檢查8例中有4例患者丙氨轉氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉氨酶（AST）輕度升高，5例有心電圖ST-T缺血性改變 16。蕾茹報道應用頭孢哌酮鈉后致雙硫醒樣反應并心肌缺血2例171例男性27歲，應用頭孢哌酮鈉第1天晚飲用白酒50m

24、l52%（V/V）后出現(xiàn)胸悶、心悸，未就診，在家休息1小時后好轉，第2天仍應用頭孢哌酮鈉， 至第4天晚飲用啤酒800ml再次出現(xiàn)胸悶、心悸，并頭暈、出冷汗，急診心電圖檢查顯示心肌缺血樣改變，經給氧、能量合劑、丹參注射液治療2小時癥狀緩解,心電圖正常；另1例男性，48歲 ,應用頭孢哌酮鈉，于第3天輸液后飲用白酒100mi52%后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛、心悸、氣促、頭暈、冷汗，急診檢查心電圖示心肌廣泛缺血樣改變，經治療2小時后癥狀完全改善，復查心電圖正常。 謝協(xié)忠報道靜脈滴注頭孢唑啉致戒酒硫樣反應并死亡 1例18從上述文獻資料顯示： 多種頭孢菌素類抗生素及其他一些抗生素 均可致戒酒硫樣反應 ,如診治不及時，后果嚴重。因此，在臨床上使 用頭孢菌素類抗生素，及其他可致戒酒硫樣反應的抗生素時，應從以 下幾方面重視對戒酒硫樣反應的預防： 用藥前要詳細詢問近日有無飲酒