凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(2014)

1、凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2014）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會王秀麗  王庚（執(zhí)筆人）  馮澤國  江偉  張?zhí)m  紹輝  金良  徐懋  郭向陽（負責(zé)人）目  錄常用抗凝藥的基本藥理常用凝血功能檢測指標(biāo)使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議近年來，區(qū)域麻醉，尤其是外周神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用上發(fā)展很快。同時，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，平時服用抗凝藥物預(yù)防血栓的患者也越來越多，其造成的凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險。本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南和眾多麻醉專家的臨床經(jīng)驗，結(jié)合近年來預(yù)防及治

2、療心腦血管及深靜脈血栓的用藥趨勢和區(qū)域麻醉的應(yīng)用趨勢，給予密切結(jié)合臨床的建議，供各位麻醉醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。在凝血功能正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對于使用抗凝藥的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險有所增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果。如截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等。對于圍手術(shù)期使用抗凝藥的患者，應(yīng)用區(qū)域麻醉的時機很重要。麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌據(jù)常用抗凝藥的基本藥理，選擇合適的時機，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險降到最低。但不同的患者對藥的的代謝有區(qū)別，所以凝血功能檢查也很重要。結(jié)合抗凝藥的藥理和凝血功能的檢查指標(biāo)有助于麻醉醫(yī)生做出更加正確的選擇。一、常

3、用抗凝藥的基本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血酶藥，抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。下面簡述各類藥的基本藥理作用。（一）抗凝血酶藥1、間接凝血酶抑制劑(1)肝素（UFH）：主要通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，增強后者對活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇福瑥亩恋K纖維蛋白原變成纖維蛋白?？杀霍~精蛋白中和而失去抗凝活性。UFH在低劑量（5000U）使用時即可抑制a，因此監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用需復(fù)查血小板計數(shù)。血

4、管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，低分子肝素不延長出血時間。在預(yù)防劑量，它不顯著改變aPTT。即不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用無需常規(guī)監(jiān)測aPTT，如需監(jiān)測，使用抗因子Xa活性單位。較少誘發(fā)血小板減少癥。監(jiān)床應(yīng)用廣泛，如急性冠脈綄合征治療，心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有克塞、法安明和速碧林等。（3）選擇性因子Xa抑制劑：磺達肝癸鈉（Fondaparinux）、利伐沙班（Riv

5、aroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）a、磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑。磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶，并對血小板沒有作用?；沁_肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑?；沁_肝癸鈉不能滅活凝酶，并對血小板沒有作用?；沁_肝魷鈉在2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗如aPTT，活化凝血時間（ACT）或者凝血酶原時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），也不影響出血時間或纖溶活性?？鼓Ч深A(yù)測。已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。較低他子肝素可降低50%VTE的風(fēng)險。b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性

6、，直接抑制因子Xa的新型口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并末證明其對于血小板有影響?？裳娱LPT及aPTT。在臨床常規(guī)使用利伐沙班時不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。2、維生素K拮抗劑（AVKs）常用藥物：華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用。還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反應(yīng)的功能。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45d后達到，停藥57d后其抗凝作用才完全消失?？捎肐NR監(jiān)測。大多數(shù)手術(shù)可以在INR1.4時進行，術(shù)前需停藥45d。3、直接凝血酶（因子

7、a）抑制劑（1）重組水蛭素衍生物（地西盧定、來匹盧定、比伐盧定）：可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療。其較肝素引起大量出血的風(fēng)險低。（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用?？裳娱LPT及aPTT。藥物消除半衰期為21min，停藥2小時后aPTT可愀復(fù)下在常。（3）達比加群（Dahigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。達比加群可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘

8、導(dǎo)的血小板聚集。達比加群可延長凝血酶時間和aPTT。（二）抗血小板藥1、NSAIDS  常用藥物為阿司匹林，其不可逆地抑制環(huán)氧合酶（COX）的合成，從而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于該抑制不可逆，在血小板的生存期內(nèi)（710d），其功能始終下于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)氧化酶功能正常。臨床應(yīng)用十分廣泛。2、ADP受體抑制劑  如氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12

9、受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/a復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余壽命（大約為（710d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間?；颊呖赡馨l(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。3、GPIIb/IIIa抑制劑  如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。依替巴肽是通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPIIb/IIIa的結(jié)合來可逆地抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制

10、是可逆的。4、其他抗血小板藥  如雙嘧達莫（潘生?。弘p嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放。它往往與阿司匹林合用于中風(fēng)的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。（三）纖維蛋白溶解藥這類藥物包括鏈激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、拉諾替普酶（Laonteplase）、葡激酶（Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。1、鏈激酶  為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進體內(nèi)纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶。引起

11、血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。2、尿激酶  直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因了等，從而發(fā)揮溶栓作用。（四）中草藥 一些草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會引起出血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纖溶活性。銀杏可抑制血小板活化因子。人參干擾血小板聚集。其他一些草藥抗凝血劑還包括小白菊、綠茶、七葉樹、貓爪草、姜、胡蘆巴和甘菊。魚油補充劑已經(jīng)被掃道顯著提高出血風(fēng)。雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿的證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險。（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（A

12、ARIs）和其他抗抑郁藥AARIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究已經(jīng)表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風(fēng)險。二、常用凝血功能檢測指標(biāo)患者術(shù)前服用了影響凝血的藥物，或既往有出血疾病史時，應(yīng)做必要的實驗室檢查來監(jiān)測患者凝血狀態(tài)。凝血功能檢測也應(yīng)該是大手術(shù)前的常規(guī)檢查項目。常用凝血功能檢查指標(biāo)：1、凝血酶原時間（PT） PT是檢查外源性凝血

13、因子的一種過篩試驗，是用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子、的缺陷。2、PT的國際化比值（INR）  INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。3、活化部分凝血活酶時間（aPTT）  aPTT檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天發(fā)生 或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物。同時，aPTT也可用來檢測凝血因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主

14、要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。4、血小板計數(shù)（PLT） 正常值為100300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與凝血過程。它在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計數(shù)50×109L。且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計數(shù)50×109/L時，輕度損傷引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計數(shù)20×109/L時，常有自發(fā)性出血。通過監(jiān)測凝血指標(biāo)，以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險性，見表13-1三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議使用抗凝藥時，可導(dǎo)致患者不同程

15、度凝血功能異常。出現(xiàn)血腫是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險，風(fēng)險的大小和阻滯部位，身體狀況等也密切相關(guān)。出現(xiàn)血腫，尤其是椎管內(nèi)血腫會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種危險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗凝藥需停藥時間以及阻滯后抗凝藥再次用藥時間（表13-2）。由于撥除硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險不亞于穿剌時的風(fēng)險，所以撥管前需停藥時間及撥管后再次用藥時間可分別參考阻滯前需停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結(jié)全凝血功能的檢查做出選擇。值得注意的是：1、阿司匹林  大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險。盡管如此，對未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)該盡可能減少穿剌次數(shù)和

16、損傷，術(shù)中控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹慎起見，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可考慮停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脈綜合征（ACS）與冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDS/氯吡格雷、華法林、LMWH/肝素合用時，出血風(fēng)險增加。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決予外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險，需要多學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略。如未停藥則應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。2、普通肝素  無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療時，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉

17、前停用4h并監(jiān)測aPTT正常。在血管及心臟手術(shù)中，腰麻或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈應(yīng)用普通肝素較為常見。此時應(yīng)遵循指南建議時間，置管后4h可恢復(fù)肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進展為椎管內(nèi)血腫的指征，保持高度警惕。如肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前不需檢杳血小板計數(shù)。3、低分子肝素（LMWH）  行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h，麻醉后的12h內(nèi)不繼續(xù)LMWH治療。但如果阻滯或置管較困難，出血偏多的話，需延遲到24h。建議施予神經(jīng)阻滯后的頭24H只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。撤管前需停藥12h。4、華法林 

18、; 口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下。若INR1.4但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復(fù)正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍手術(shù)期的抗凝治療存爭議。一般認為應(yīng)用華法林并使用LMWH或普通肝至少進行過渡性抗凝冶療，再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進行，同時監(jiān)測INR和aPTT。如果有必要在術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間使用予防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INRS及神經(jīng)癥狀。IRN1.4時可移除置管，INR在1.53時撤管需謹慎，INR3時暫緩撤管并將華林減量。5、ADP受體抑制劑  

19、;如氟吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。6、GPIIb/IIIa抑制劑  行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽為8h，阿昔單抗 為2448h）。7、溶栓/纖溶藥物  出血的風(fēng)險極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。 不同的阻滯部位風(fēng)險不同，椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫預(yù)防血腫，即便形成血腫后也易于減壓，風(fēng)隊相對較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)，眼內(nèi)等，一旦形成血腫可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風(fēng)險較大，反之，風(fēng)險較小。區(qū)

20、域麻醉時，按阻滯部位考慮，風(fēng)險由高到低的順序為：留直導(dǎo)管的硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，椎旁神經(jīng)阻滯(椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸叢深叢阻滯)，深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等），淺表血管周圍經(jīng)阻滯(股神經(jīng)阻滯，腋路臂叢神經(jīng)阻滯等)，筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯，髂腹下神經(jīng)阻滯，腹橫肌平面阻滯等），淺表神經(jīng)阻滯（頸叢淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技及較單次阻滯風(fēng)險更高。同時要重視移除導(dǎo)管時可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險。由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。在某些情況下，即使患者沒有抗凝藥應(yīng)用史，術(shù)前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。對這類患者擬行區(qū)域麻醉時，需考慮在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組織的可能。尤其是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時，要充分考慮在留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能礙：1、創(chuàng)傷  當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、