導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1、LOGO導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSI）導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 留置血管內(nèi)導(dǎo)管留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實(shí)施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。 減輕患者針刺痛苦,為臨床輸液、輸血、給藥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療提供方便。 置管后的患者存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)。衛(wèi)生部衛(wèi)生部CRBSI定義定義v 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈

2、血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2010年衛(wèi)生部導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)美國(guó)美國(guó)CRBSIvCRBSI：v定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源。美國(guó)美國(guó)CRBSIv診斷標(biāo)準(zhǔn)：v有相應(yīng)臨床表現(xiàn)并符合以下任意一條符合以下任意一條即可診斷：1.導(dǎo)管尖端以及至少一次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離到相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；2、對(duì)于定量血培養(yǎng)而言，經(jīng)導(dǎo)管接頭留取的血標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)至少為外周血標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)的3倍；3.經(jīng)導(dǎo)管接

3、頭留取的血標(biāo)本細(xì)菌生長(zhǎng)較外周靜脈血標(biāo)本至少提前2小時(shí)。中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本概念中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本概念v中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本概念 （Central line-associated bloodstream infection，CLBSI ）v1.定義： 中心導(dǎo)管或臍帶導(dǎo)管（兒童）留置 2天以后（開始留置日為第一天）出 現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室確診的血流感染，且導(dǎo) 管在感染日當(dāng)天或前一天仍在使用。 v與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection ，CRBSI）的區(qū)別：vCLBSI是置管2天后發(fā)生與其他部位感染無(wú)關(guān)的血流感染，強(qiáng)調(diào)的是中心導(dǎo)管。vC

4、RBSI診斷定義更為嚴(yán)格，需要特定的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來確定導(dǎo)管為血流感染的感染源，如導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間等。 -操作性不強(qiáng)，2008年美國(guó)已經(jīng)停止作為監(jiān)測(cè)定義使用。v中心導(dǎo)管：末端位于心臟、臨近心臟或大血管的血管內(nèi)留置管，用于輸液、采血或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。注意：包括自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺走向腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管（）和外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（）。不能僅根據(jù)置管位置或?qū)Ч茴愋团袛嗍欠駷橹行膶?dǎo)管。應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管末端的位置和用途判斷是否為中心導(dǎo)管。監(jiān)測(cè)范圍：頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、肘靜脈 疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)1 12.1疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：中心導(dǎo)管或臍帶導(dǎo)管(兒童)留置2天以上后，且至少滿

5、足以下一類診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)1：以下條件必須均滿足： 患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（38），寒戰(zhàn)，低血壓，或少尿 未做血培養(yǎng)或血培養(yǎng)陰性 醫(yī)生使用抗生素治療相關(guān)感染癥狀 病例病例1vICU患者李某，男，68歲，1月1日置入一根中心靜脈導(dǎo)管，1月5日出現(xiàn)發(fā)燒38.5，血培養(yǎng)陰性，1月6起每日兩次靜脈注射利奈唑胺，每次600mg。v經(jīng)了解，該患者發(fā)熱不能由其他腫瘤免疫等原因解釋，且無(wú)其他明顯感染征象。v該患者符合疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)1，需上報(bào)。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)2 22）疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)2：以下條件必須均滿足 1歲的患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（中心體溫38），中心體溫過低（38），寒戰(zhàn)，

6、低血壓； 實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果與身體其他部位的感染無(wú)關(guān)； 從在不同時(shí)刻采集的兩個(gè)或多個(gè)血培養(yǎng)中檢出常見共生菌（如：白喉，桿菌屬、丙酸菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、氣球菌、微球菌等） 所有要素出現(xiàn)的時(shí)間不超過一個(gè)日歷日 3）實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)3：以下條件必須均滿足 1歲的患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（中心體溫38），中心體溫過低（頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 股靜脈股靜脈穿刺導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較高及感染發(fā)生時(shí)間均較高。主要為腹股溝區(qū)皮膚凹凸不平，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)密閉性較差，且股靜脈血流慢，紅細(xì)胞、血小板易發(fā)生聚集形成血栓，成為細(xì)菌侵入后的培養(yǎng)基，以及腹股溝區(qū)皮膚潮濕易于細(xì)菌生長(zhǎng)；距會(huì)陰部較近受污染機(jī)會(huì)較多等。 危險(xiǎn)

7、因素危險(xiǎn)因素2 2、操作相關(guān)因素、操作相關(guān)因素 無(wú)菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時(shí)消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。 置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。研究表明研究表明 ：放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管5050根的醫(yī)生導(dǎo)根的醫(yī)生導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)大于熟練醫(yī)生的2 2倍以上。倍以上。危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素v3、病原微生物的特性病原微生物的特性 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面 凝固酶陰性葡萄球菌較其他的病原微生物更易黏附到聚合物凝固酶陰性葡萄球菌較其

8、他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面的表面 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生SlimeSlime，抵抗宿主的防衛(wèi)，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞 一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類似的一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類似的SlimeS危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會(huì)導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營(yíng)養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或輸入 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，則會(huì)增加感染概率?；颊咔闆r 年齡60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、 皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等。病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否

9、有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍。 送檢方法送檢方法v臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。v保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個(gè)來源的采血時(shí)間必須接近（15m）v使用抗菌導(dǎo)管v含洗必泰的貼膜v抗菌劑封管v洗必泰洗澡（ICU）v立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管手衛(wèi)生手衛(wèi)生v 可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。v 在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。v 在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。（IB類）

10、酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生手衛(wèi)生v在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。（IB類）v進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。（IC類）v置入動(dòng)脈、中心靜脈導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。（IA類）v當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。（II類）v更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。（IC類）物表清潔消毒物表清潔消毒v病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到病人直接接觸的可能人直接接觸的可能、手接觸的程度和頻率手接觸的程度和頻率、表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可表面被體液或環(huán)境來

11、源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。能（如污漬、灰塵和水）。最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施vCVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更換導(dǎo)絲置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最時(shí)采用最大化無(wú)菌屏障大化無(wú)菌屏障 最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。一項(xiàng)對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無(wú)菌屏障與戴無(wú)菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MS

12、B預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌。中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）v1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（A）v2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（A） 盡量使用鎖骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒v在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(7

13、0%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。v在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。v尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。穿刺部位敷料的應(yīng)用穿刺部位敷料的應(yīng)用v當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。v對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。v隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)

14、、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定v外周留置針外周留置針 成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換vCVC,PICC,及透析導(dǎo)管及透析導(dǎo)管 不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換v動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管 一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一 次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖 洗裝置和沖洗液）導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定v輸注裝置的更換輸注裝置的更換v對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者， 不

15、必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少 每7天更換1次（A類）v輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開 始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類）v根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12 小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管?？咕幬锓夤?、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用預(yù)防史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（性抗菌藥物溶液封管。（）抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防v對(duì)于長(zhǎng)期置管的患

16、者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無(wú)菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類)p研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者p抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶p尚無(wú)被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素v不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類)CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換及血液透析導(dǎo)管的更換u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類)u禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)u對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (