第七版婦產科考試版

1、第一產程; 又稱宮頸擴張期。即從臨產開始到宮口完全擴張及開全（10cm）為止。初產婦 11-12小時，經產婦6-8小時第二產程; 又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出的過程。初產婦約需l2小時；經產婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。第三產程；又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，約需 515分鐘，不應超過30分鐘。先兆臨產; 分娩發(fā)動前，出現(xiàn)預示孕婦不久將臨產的癥狀稱先兆臨產流產: 妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止者 過期妊娠：平時月經周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者枕先露的分娩機制;分娩機制是指胎兒先囂部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地

2、進行一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。 1銜接 胎頭雙頂徑進人骨盆人口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。 2下降 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降(aeseent)。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉等動作。 3俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，原來處于半俯屈的胎頭枕部進一步俯屈,使下頦接近胸部，以最小徑線適應產道，有利于胎頭繼續(xù)下降。 4內旋轉 胎頭到達中骨盆為適應骨盆縱軸而旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內旋轉 5仰伸 6復位及外旋轉 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部再向左

3、旋轉45稱復位。胎肩在盆腔內繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉45時，胎兒雙肩徑轉成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉45；以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱外旋轉。 7 胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側位順利娩出。幾種流產類型鑒別 妊娠期高血壓疾病分類及臨床表現(xiàn)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期輕度BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀重度BP1

4、60/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周后妊高癥治療妊娠高血壓疾病治療的目的和原則是爭取母體可以完全恢復健康，胎兒生后能夠

5、存活，以對母兒影響最小的方式中止妊娠。1、妊娠期高血壓：休息（充分休息，左側臥位）、鎮(zhèn)靜、密切監(jiān)護母兒狀態(tài)、間斷吸氧、飲食（充足的營養(yǎng)，不限鈉和水）；2、子癇前期：休息、鎮(zhèn)靜、解痙（首選藥物是硫酸鎂）、擴容、利尿藥物（一般不主張用，僅用于全身水腫、急性心力衰竭、肺水腫、且多伴有潛在性肺水腫者）；適時終止妊娠（指標：重度PE積極治療24-48h無緩解；重度PE，孕周34周；重度PE，孕周34W,但胎兒成熟；重度PE，孕周95%診斷率胎盤檢查早剝部分有凝血塊壓跡無凝血塊壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣7cm【胎盤早剝的處理】 糾正休克，防治DIC和腎功衰，及時終止妊娠，處理并發(fā)癥。并發(fā)癥的處理：1 凝血功

6、能障礙包括：補充凝血因子，應用肝素，應用抗纖溶藥物 2腎衰竭：補充血容量，如果血容量已補足但尿量小于17ml/h，可給予甘露醇快速滴注，出現(xiàn)尿毒癥時及時透析 3產后出血：胎兒娩出后應立即給予子宮收縮藥物，不能控制的快速輸新鮮血補充凝血因子，同時行子宮次全切除術。前置胎盤的處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。第三十五章 功能性子宮出血（了解）功能性子宮出血的治療原則：1 一般治療 貧血者：補鐵劑、維生素C和蛋白質，嚴重時輸血； 流血時間長者給予抗 生素；出血期加強營養(yǎng)，避免過度勞累，充分休息。2 藥物治療 功血的一線治療是藥物治療。青春期及生育年齡無排卵性功血以止血、調整周期、促排卵為

7、主；絕經過渡期功血以止血、調整周期、減少經量，預防子宮內膜病變?yōu)橹委熢瓌t。常采用性激素止血和調整月經周期。出血期可輔以促進凝血和抗纖維溶藥物，促進止血。止血 聯(lián)合用藥雌激素孕激素雄激素宮內孕激素釋放系統(tǒng)其他調整月經周期雌雄激素序貫法雌、孕激素聯(lián)合法后半周期療法促排卵手術治療 刮宮術子宮內膜切除術子宮切除術第三十九章 不孕癥 男女不孕的原因女性不孕因素：a.排卵障礙；b.輸卵管因素；c.子宮因素；d.宮頸因素；男性不育因素：a.精液異常；b.性功能異常；c.免疫因素。男女雙方因素：a.性生活不能或不正常；b.免疫因素：同種免疫和自身免疫；c.不明原因不孕癥。原發(fā)性不孕：未避孕而從未妊娠者。繼發(fā)性

8、不孕：曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)一年不孕異位妊娠ectopic pregenance【定義】受精卵在子宮腔以外著床稱異位妊娠，習稱宮外孕【常見部位】：輸軟管妊娠（輸軟管妊娠占異位妊娠的95%，其中壺腹部最多見占78%，其次峽部、傘部、間質部），卵巢妊娠，腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠?！九R床表現(xiàn)】與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少與時間長短等有關。癥狀停經 腹痛（主要癥狀）陰道流血昏厥與休克腹部包塊【體征】一般檢查：腹腔內出血較多時呈貧血貌，通常體溫正常，休克時體溫低，腹腔內血液吸收時體溫高，但不超過38度 腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，患側為著，出血較多時叩診有移動性濁音，有些

9、下腹可觸及包塊，隨積血并沉積可不斷增大變硬盆腔檢查：陰道內常有來自宮腔的少許血液，輸卵管妊娠流產或破裂者，陰道后穹隆飽滿有觸痛。將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時引起劇烈疼痛，稱為宮頸舉痛或搖擺痛，因加重對腹膜的刺激所致，輸卵管妊娠的主要體征之一【診斷】血 -hcc 測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查【異位妊娠治療】1期待療法：適用于 無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑3cm 血 -hCG1000mIU/ml 并持續(xù)下降。2藥物治療1）化學藥物治療：主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產輸卵管妊娠包塊直徑4cm血 -

10、hCG2000mIU/ml無明顯內出血。全用常用藥為甲氨喋林 2）中藥治療：本病屬于血瘀少腹、不通則痛的實證，故以話血化瘀、消癥為治則。3手術治療1）保守治療：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。2）根治手術，適用于無生育要求的輸卵管妊娠出血并發(fā)休克的急癥患者3）腹腔鏡手術：適合于輸卵管妊娠未破裂或流產者葡萄胎臨床處理（治療）：1.清宮一經確診，應及時清宮。清宮前應仔細做全身檢查，注意有無休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進、水電解質紊亂及貧血等。必要時先對癥處理，穩(wěn)定病情 ，首選吸刮術（具有手術時間短、出血少、不易發(fā)生子宮穿孔等優(yōu)點，比較安全）在手術室內由有經驗的醫(yī)生

11、操作，避免穿孔。需要在充分擴張宮頸管和開始吸宮后才使用縮宮素，以免滋養(yǎng)層細胞壓入子宮壁血竇，導致肺栓塞和轉移。每次刮出物，必須送組織學檢查取材應注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。2.卵巢黃素化囊腫：因囊腫在葡萄胎清宮后悔自行消退，一般不作處理。取材應注意選擇近宮壁種植部位新鮮無壞死的組織送檢。3.預防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪，適用于有高危因素且隨訪困難者。子宮切除術：適用于年齡較大、無生育要求者，不能預防子宮外轉移和替代隨訪4子宮切除術 單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預防子宮歪轉移的發(fā)生。宮頸癌癥狀臨床表現(xiàn)：1.陰道出血:接觸性出血！絕經后陰道出血！

12、早期：流血量少；晚期：流血大；外生型癌： 出血早，血量多；內生型癌：出血晚， 血量少。2陰道排液: 陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。3晚期癌的癥狀：侵犯癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結、里急后重、下肢腫痛等；壓迫癥狀：嚴重時導致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后尿毒癥；疾病末期：惡病質體征：早期病變：無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛；外生型：宮頸贅生物呈息肉狀或乳頭狀突起，繼而形成菜花狀贅生物，易觸血；內生型：宮頸肥大、質硬，宮頸管膨大如桶狀；如陰道浸潤，則陰道壁有贅生物；如旁組織有浸潤，則兩側增厚，結節(jié)狀。宮頸癌診斷：宮頸刮片細胞學檢查：簡便、易行，常用于篩查碘試驗：癌不喜歡

13、碘；可提高活檢的準確率陰道鏡檢查：有放大作用，提高活檢準確率活檢：是確診宮頸癌最可靠、不可缺少的方法宮頸錐切術：適用于多次刮片為陽性,而活檢為陰性的患者其他檢查：胸部X片，淋巴造影，膀胱鏡，直腸鏡檢查等，以協(xié)助確定臨床分期宮頸癌處理：治療原則：應根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫(yī)療技術水平決定治療方案（規(guī)范化、個體化、人性化、微創(chuàng)化）。傳統(tǒng)治療方法：早期手術 晚期放療。目前對于年輕的宮頸癌患者給予新輔助化療與手術相結合的治療方案，目的是保留患者卵巢功能提高生活質量。 方法：(1)手術治療：適應證：手術的優(yōu)點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（AA期）患者。A1期：選

14、用全子宮切除術；A2期：選用改良根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術；BA期：選用根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，髂總淋巴結有癌轉移者，作腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正?？杀Ａ簟σ蟊Ａ羯δ艿哪贻p患者，A1期可行宮頸錐形切除術；A2B1期、腫瘤直徑小于2cm者可行根治性宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術。 (2)放射治療：適用于1.B-期患者；2.全身情況不適宜手術的早期患者；3.宮頸大塊病灶的術前放療；4.手術治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。 (3)化療：主要用于晚期或復發(fā)轉移的患者，近年也采用化療作為手術或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。常用的有效藥物有順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、博萊霉素、絲裂霉素、長春新堿等，其中以順鉑療效較好。一般采用以鉑類為基礎的聯(lián)合化療方案?；熗緩娇刹捎渺o脈或介入化療(超選擇性動脈灌注化療)。宮頸癌FIGO臨床分期分析：0期 原位癌(浸潤前癌)期 癌瘤限于子宮（擴展至宮體將被忽略）