心肌標志物臨床意義

1、浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌標志物及其臨床意義郎春法浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院一、急性冠狀動脈綜合征（ACS)三、心肌酶譜檢測四、心肌蛋白檢測二、心臟標志物五、利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP）浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院 急性冠狀動脈綜合征是由于粥樣斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞引起 根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為： ST段抬高的急性心肌梗死 ST段不抬高的急性心肌梗死 不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常）急性冠狀動脈綜合征

2、（ACS)浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院非非STST抬高抬高STST抬高的抬高的MIMI不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非非STST抬高的抬高的MIMI急性冠狀動脈綜合征（ACS)浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院 大多數(shù)ACS患者的冠狀動脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠狀動脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。急性冠狀動脈綜合征（ACS)浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永

3、 康 市 骨 科 醫(yī) 院急性冠狀動脈綜合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、心肌標志物增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴重類型。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院急性心肌梗死（AMI）：病情危重，死亡率高,中老年人的常見急癥。急性心肌梗死的急救時間是降低死亡率的關(guān)鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時機。因而檢驗科提供高靈敏度、高特異性

4、的早期實驗室檢測，對目前提高急性心肌梗死診斷率與提高治療效果、降低病死率顯得迫切需要。急性冠狀動脈綜合征（ACS)浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌標志物心肌標志物(cardiac biomarkers)： 是指在循環(huán)血液中可測出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷的篩查、診斷、評定預(yù)后和隨訪治療效果的標志。心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2

5、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）3 1乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶3 3浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升高）。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測臨床意義: 在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達峰值，持續(xù)5天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST

6、診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3 ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達峰值，遠不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測肌酸激酶 CK ： CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15 -25 。各個同工酶存在的分布表:浙 江 省 永 康 市 骨 科

7、醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測組織CK-MM(%)CK-MB (%) CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院肌酸激酶同工酶-MB ，可以是酶活力的測定，也可以酶質(zhì)量(CK-MB mass)的測定，由于骨骼肌損傷、自身免疫病等會影響CK-MB 酶活力的檢測，而CK-MB質(zhì)量的檢測影響相對較少，所以CK-MB質(zhì)量比CK-MB酶活力特異性更高。若患者具有CK-MB酶活性升高和下降的序列性變化

8、，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時，應(yīng)考慮AMI。心肌酶譜檢測浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院 CK-MB質(zhì)量(CK-MB mass)用于心梗的診斷時，所用診斷界值推薦為正常人參考數(shù)值上限的99%分位。CK-MB mass胸痛發(fā)作3小時后的診斷AMI陽性率可達50%。6小時的診斷陽性率可達到80%。AMI發(fā)作后如未進行溶栓治療，CK-MB通常在38小時出現(xiàn)升高，達峰時在發(fā)病后930小時，于4872小時恢復(fù)至正常水平。 心肌酶譜檢測浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測臨床意義：uCK-M

9、B對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標。AMI發(fā)病后38小時血清中CK-MB增高，24h達到高峰，23日恢復(fù)正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進展的分析。u用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK-MB升高的程度與梗死的面積成正比。 CK-MB高峰出現(xiàn)的時間是否提前，有助于判斷溶栓是否成功。u肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測CK作為AMI標志物的缺點：早期診斷陽性率不高, AMI

10、患者入院 后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點僅能達到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對心肌微小損傷不敏感浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細胞LD1H4心肌、紅細胞、腎、白細胞、肝LD2H3M1白細胞、腎、紅細胞、心肌、肝LD3H2M2白細胞、脾、肺、血小板、肝、

11、淋巴細胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測 總LD活性的主要測定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時使氧化型輔酶(NAD+)受氫形成還原型輔酶(NADH),后者在340nm波長下吸光度的增加與LDH的活力成正比. 而測定LD1同工酶的活性是先測定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測出的即為LD1活性。還可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計算出各同工酶的比例。 臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫

12、酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測 臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗死。在診斷急性心肌梗死時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/

13、LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌酶譜檢測不足之處： 血中升高時間較遲，同工酶檢測周期較長 特異性低 血中升高持續(xù)時間長，并且溶栓時多伴有溶血，不能用于再灌注的診斷。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）3 1C反應(yīng)蛋白3 3浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌蛋白檢測肌紅蛋白（MYO）： Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量

14、小，且位于細胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止， Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測定其活性。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌蛋白檢測臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標志物，發(fā)病2-3小時開始升高，6-9小時達到高峰，24小時恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測價值為100 ，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標，但同時也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb2000

15、ng/ml為預(yù)后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌蛋白檢測肌鈣蛋白(CTn)： 心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫

16、橋之間結(jié)合的有效抑制物。 CTnT和CTnI為心肌細胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細胞中,當(dāng)心肌細胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長 。 浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院心肌蛋白檢測臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后4-8小時開始升高，通常12-18小時達高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。有較長的窗口期，TnT長達7天，TnI長達10天，甚至14天，有利于

17、診斷遲發(fā)的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。雙峰的出現(xiàn)，易易于判斷再灌注成功與否,溶栓成功后30min、60min后還會繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ?。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院不足之處:心肌蛋白檢測1、由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差2、在4小時內(nèi)，敏感性低，對確定早期溶栓治療價值小。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院新新標志物標志物

18、除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達高峰，持續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院利鈉肽（Natriuretic Peptide,NP）BNP：腦鈉肽(Brain NP)、稱B型利鈉肽2孕ANP：心鈉素(Atrial NP) 3 1CNP：C型利鈉肽 (C-typ

19、e NP) 3 3V-型利鈉肽(VNP) 4樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽(DNP) 3 5利鈉肽浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院NP: 起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主要起源心房心室肌內(nèi)皮細胞氨基酸數(shù)目283222分泌刺激心房膨脹心室膨脹內(nèi)皮細胞壞死浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院腦鈉肽 (BNP) (臨床應(yīng)用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴張時刺激BNP分泌 具有強大的利鈉、利尿、擴血管作用利鈉肽浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院BNP的主要作

20、用機制鳥苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(環(huán)鳥苷單磷酸） 血管擴張 NPRB主要作用于腦NPR-C結(jié)合BNP 使其從血循環(huán)中清除利鈉肽浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院n心室肌和腦細胞1號染色體上的BNP基因可表達134個aa的前BNP前體（preproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號肽和108個aa的BNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下， BNP前體（proBNP）進一步水解分別為等摩爾的BNP和N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信號縮氨酸信號縮氨酸(26aa)NT-proBNPBNP

21、(32、76aa)分泌物分泌物利鈉肽BNP半衰期僅20min，血漿中可降解失去抗原性，導(dǎo)致陽性率降低。NT-proBNP半衰期為120min，血漿中不易降解，故測定NT-proBNP反映BNP的分泌浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院臨床意義：輔助心力衰竭診斷和心功能分級及療效評估：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。 心衰預(yù)后與監(jiān)視的評估急性冠脈綜合征的危險分類早期/輕度心臟功能不全利鈉肽浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī)

22、 院綜述Myo浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院AMI的血清心肌標志物及其檢測時間MbcTnICKCK-MB LDH出現(xiàn)時間（h） 234-86386-10100敏感時間（h） 48812812 峰值時間（h） 691218249304872持續(xù)時間（d） 0.51 510 3423714升高倍數(shù)5 20205052552035綜述浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院n心肌肌鈣蛋白是診斷AMI的首選標志物，特別是cTnI,在無法測定心肌肌鈣蛋白時，CK-MB質(zhì)量也是可以被接受的替代標志物綜述浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院浙 江 省 永 康 市 骨 科 醫(yī) 院n除了心肌缺血外，還有一些臨床狀況會導(dǎo)致心肌受損而