心電圖總論2.

1、心電圖總論心電圖總論承德市中心醫(yī)院急救中心承德市中心醫(yī)院急救中心 郭星云郭星云一、引言n 心電圖（Electrocardiography）已經(jīng)在臨床應(yīng)用百年而經(jīng)久不衰，至今心電圖學(xué)技術(shù)和理論仍然迅速發(fā)展，對臨床醫(yī)學(xué)，對人類健康作用，越來越重要。總論與正常心電圖n1、歷史n2、心電圖及記錄原理n3、心電圖導(dǎo)聯(lián)n4、心電圖分類n5、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)n6、正常心電圖n7、心電向量和心電軸n8、心電圖閱讀與診斷程序歷史n三階段n1、1791年，意大利科學(xué) 家 L galvani 著名蛙實驗 揭示心電現(xiàn)象。n雷雨天閃電發(fā)生時，懸掛在戶外的青蛙的神經(jīng)和肌肉發(fā)生抽動n2、1887年，Waller首次在人和動物的

2、體表記錄到心電活動，應(yīng)用的是Lippman毛細(xì)管汞電流計。n3、1903年荷蘭學(xué)者Einthoven發(fā)明了弦線式電流計，并用之記錄到圖形穩(wěn)定清晰的心房、心室除極及復(fù)極波。1924年年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。獎。nEinthoven 將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，1904年發(fā)現(xiàn)u波，一直沿用至今。心電圖之父二、心電圖及記錄原理n心臟的基本活動為電和機械活動，在每個心動周期中 電活動 機械活動 興奮 收縮 Ca+ 自律性 收縮性 傳導(dǎo)性 興奮性記錄電活動 心電圖導(dǎo)聯(lián)線導(dǎo)聯(lián)線心電圖機心電圖機 1、生物電放大器、生物電放大器 2、X、Y記錄器記錄器心電圖心電圖電電極極三、導(dǎo)聯(lián)（le

3、ad）n1、定義：n 體表分布著微弱的心電，將探查電極放在具有一定距離的體表任意兩點，可以測得兩點間存在的心電電位差，此兩點構(gòu)成了一個導(dǎo)聯(lián)，兩點間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。n心電圖問世后19031906出現(xiàn)了100多種不同的心電圖導(dǎo)聯(lián)。n1906Einthoven提出標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 主要作用主要作用 心臟心臟左外側(cè)壁左外側(cè)壁的電位變化的電位變化 心臟心臟下壁下壁的電位變化的電位變化 心臟心臟下壁下壁的電位變化的電位變化 nEinthoven創(chuàng)立的雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（3導(dǎo)聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。n1932年Lewis-Wilson創(chuàng)立了單級胸前導(dǎo)聯(lián)，

4、簡稱胸導(dǎo)，共6個（v1v6）n將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個電將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個電極分別通過極分別通過5000電阻并連于一點，稱中電阻并連于一點，稱中心電端。此點電位接近于零心電端。此點電位接近于零(又稱無關(guān)電極又稱無關(guān)電極或無效電極或無效電極)，與心電圖負(fù)極連接。，與心電圖負(fù)極連接。 單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 正極正極 主要作用主要作用V1 胸骨右緣胸骨右緣4肋間肋間V2 胸骨左緣胸骨左緣4肋間肋間 右室壁的電位變化右室壁的電位變化V3 V2與與V4連線中點連線中點 左、右心室過度區(qū)的電位變化左、右心室過度區(qū)的電位變化V4 左鎖骨中線第

5、左鎖骨中線第5肋間肋間 左室心尖部的電位變化左室心尖部的電位變化V5 左腋前線與左腋前線與V4同一水平同一水平 V6 左腋中線與左腋中線與V4同一水平同一水平 左室外側(cè)壁的電位變化左室外側(cè)壁的電位變化 V7 左腋后線與左腋后線與V4同一水平同一水平 V8 左肩胛下線與左肩胛下線與V4同一水平同一水平 左室后壁的電位變化左室后壁的電位變化V9 左脊柱旁線與左脊柱旁線與V4同一水平同一水平V3R 右側(cè)右側(cè)V4R 右側(cè)右側(cè) 與與V3、V4、V5對稱對稱 右室外側(cè)壁的電位變化右室外側(cè)壁的電位變化V5R 右側(cè)右側(cè)n1942年Goldberger創(chuàng)建了加壓單級肢體導(dǎo)聯(lián)，分別為aVR aVL aVF 加壓單

6、極肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 主要作用主要作用 aVR 心心室腔內(nèi)室腔內(nèi)的電位變化的電位變化 aVL 心臟心臟外側(cè)壁外側(cè)壁的電位化的電位化 aVF 心臟心臟下壁下壁的電位變化的電位變化 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖n雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： I II IIIn單極肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR aVL aVF n胸前導(dǎo)聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6四、心電圖分類體表心電圖體表心電圖（記錄電極放在體表）（記錄電極放在體表）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖運動心電圖運動心電圖監(jiān)護心電圖監(jiān)護心電圖遙測心電圖遙測心電圖食管心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖心內(nèi)心電圖（記錄

7、電極放在心腔內(nèi)）（記錄電極放在心腔內(nèi)）標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖n標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時間等進行心房心室肥大，心肌梗死等診斷） 心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)診斷） 動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 運動心電圖運動心電圖監(jiān)護心電圖監(jiān)護心電圖遙測心電圖遙測心電圖食管心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖心內(nèi)心電圖五、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)n心臟的電活動是在心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中進行與完成的。n傳導(dǎo)系統(tǒng)包括了：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束，束支，浦肯野纖維網(wǎng)。n傳導(dǎo)速度：m/s 竇房結(jié)： 0.10.2 心 房： 0.30.5 房室結(jié)： 0.05 0.1 希氏束： 0.81 蒲肯野纖

8、維： 25 心室肌： 0.30. 5 六、正常心電圖心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期n1.P波：代表心房肌除極的電位變化。（1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心臟激動起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。（2）時間：正常人P波時間一般小于0.12s。（3）振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mV。n2、QRS波群： 形態(tài)：高尖

9、方向：多向綜合波 時限：0.060.10s 振幅：Rv11.0mv Rv52.5mv 胸導(dǎo)移行變化n3、T波：代表心室快速復(fù)極時的電位變化。n（1）方向：在正常情況下，T波的方向大多與QRS主波的方向一致。T波方向在、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，、aVL、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1的T波方向向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。n（2）振幅：除ll、aVL、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波振幅一般不應(yīng)低刊同導(dǎo)聯(lián)R波的l10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時可高達1.21.5mV尚屬正常。n4、PR間期：從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 心率在正

10、常范圍時，PR間期為0.120.20s。在幼兒及心動過速的情況下，PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過0.22s。n5、QT間期：指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。nQT間期長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越短，反之則越長。心率在60100次分時，QT間期的正常范圍為0.320.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設(shè)定為0.44s，超過此時限即認(rèn)為延長。一般女性的QTc間期較男性略長。6、PR段：0.1s 7、 ST段：自QRS波群的終點至T波起點

11、間的線段，0.15s，代表心室緩慢復(fù)極過程。 正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV；ST段上抬在V1V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4V6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。心肌細(xì)胞的動作電位與心電圖心室肌細(xì)胞動作電位心室肌細(xì)胞動作電位七、心電向量和心電軸n幾個概念和幾個方向n1、向量：有大小 有方向 矢量n2、電偶n3、瞬間向量 瞬間綜合向量n4、空間向量環(huán)n1、電流方向n2、電偶向量方向n3、除極復(fù)極方向單個心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程單個心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程（電偶移動）（電偶移動） 除極過程除極過程 電源在前

12、，電穴在后，順著除極擴電源在前，電穴在后，順著除極擴展的方向，向前移動。展的方向，向前移動。 復(fù)極過程復(fù)極過程 電穴在前，電源在后電穴在前，電源在后,順著復(fù)極擴展的方順著復(fù)極擴展的方向，向前移動。向，向前移動。電場力的向量特性電場力的向量特性 電偶產(chǎn)生的電場力具有力的物理電偶產(chǎn)生的電場力具有力的物理特性，即：作用方向（特性，即：作用方向（向向），力量大小），力量大?。苛浚?。）。 電場力的方向，從低電位電場力的方向，從低電位（負(fù)極負(fù)極）指向高電位指向高電位（正極正極）。大小。大小（電位）（電位）以以mV表示。表示。 +單個心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程單個心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程電偶（電偶（dipo

13、le) ： 由一個正電荷點和一個負(fù)電荷點所組成的假想物。由一個正電荷點和一個負(fù)電荷點所組成的假想物。 除極電偶除極電偶 電源在前，電穴在后。電源在前，電穴在后。 復(fù)極電偶復(fù)極電偶 電穴在前，電源在后。電穴在前，電源在后。 向量方向：電穴向量方向：電穴 電源電源 電流方向：電源電流方向：電源 電穴電穴結(jié)論：除極方向與心電向量方向一致結(jié)論：除極方向與心電向量方向一致 復(fù)極方向與心電向量方向相反復(fù)極方向與心電向量方向相反 + + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + - - - - +

14、+ + + + + + - - - - - - - + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除極除極復(fù)極復(fù)極 - + - + -+ -極化狀態(tài)極化狀態(tài)除極狀態(tài)除極狀態(tài)極化狀態(tài)極化狀態(tài)除極狀態(tài)除極狀態(tài)刺刺激激 電源對向檢查電極電源對向檢查電極 波形向上波形向上 電源背向檢查電極電源背向

15、檢查電極 波形向下波形向下 細(xì)胞中部細(xì)胞中部 雙向波雙向波 復(fù)極復(fù)極 與與 除極除極 波形相反波形相反除極波除極波復(fù)極波復(fù)極波除極波除極波復(fù)極波復(fù)極波單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極原則單個心肌細(xì)胞除極與復(fù)極原則1 除極進行時正電位在前除極進行時正電位在前,負(fù)電位在后負(fù)電位在后 復(fù)極進行時負(fù)電位在前復(fù)極進行時負(fù)電位在前,正電位在后正電位在后2 探查電極對著正電位，描出向上波探查電極對著正電位，描出向上波 探查電極對著負(fù)電位，描出向下波探查電極對著負(fù)電位，描出向下波3除極快，描出波高、窄、尖除極快，描出波高、窄、尖, 復(fù)極慢，描出波低、寬、圓鈍復(fù)極慢，描出波低、寬、圓鈍 靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，

16、記錄呈直線靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線4 除極與復(fù)極順序一致除極與復(fù)極順序一致,除極波與復(fù)極波方向相反除極波與復(fù)極波方向相反 - - - + + - - - s 除極方向除極方向 復(fù)極方向復(fù)極方向整個心肌n瞬間向量：心臟激動過程中，產(chǎn)生連續(xù)不斷的瞬間電動勢，從空間觀點來說，心臟在每一瞬間，電動勢的變化表現(xiàn)出一定的方向和大小。左束支的分支較早，它分出的間隔左束支的分支較早，它分出的間隔支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極，支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極，因而在因而在0.000.000.005s0.005s的時間內(nèi)產(chǎn)生的時間內(nèi)產(chǎn)生了自左向右（有時略向上）的最初了自左向右（有時略向上）的最初的

17、間隔肌向量，到的間隔肌向量，到0.015s0.015s時間隔肌時間隔肌已基本除極完畢，這時非但心室心已基本除極完畢，這時非但心室心尖部己被激動，而且通過左、右束尖部己被激動，而且通過左、右束支分支及浦肯野氏纖維開始激動左支分支及浦肯野氏纖維開始激動左右心室心尖附近的心室壁，使之開右心室心尖附近的心室壁，使之開始除極。始除極。綜合向量在額面上綜合向量在額面上已偏下，至已偏下，至0.02s0.02s時除極面已通過心時除極面已通過心尖部的心肌，主要尖部的心肌，主要在左右心室的室壁在左右心室的室壁上除極。上除極。 左心室的除極面大于左心室的除極面大于右心室，綜合向量偏右心室，綜合向量偏左下方。但由于左

18、心左下方。但由于左心室除極面尚不很廣泛，室除極面尚不很廣泛，故向量的方向雖向左故向量的方向雖向左偏，而量尚不大。偏，而量尚不大。至至0.025s0.025s時左心室時左心室除極面更明顯地大除極面更明顯地大于右心室，因而綜于右心室，因而綜合向量繼續(xù)向左下合向量繼續(xù)向左下轉(zhuǎn)，向量也更大些轉(zhuǎn)，向量也更大些。左心室至左心室至0.04s0.04s時，右心室時，右心室絕大部分均已結(jié)束除極而絕大部分均已結(jié)束除極而左心室仍保持著一個相當(dāng)左心室仍保持著一個相當(dāng)大的除極面，這時左心室大的除極面，這時左心室的除極面雖然不如的除極面雖然不如0.025s0.025s時那樣大，但由于與之對時那樣大，但由于與之對抗的右心室

19、除極面顯著縮抗的右心室除極面顯著縮小，所以綜合向量仍相當(dāng)小，所以綜合向量仍相當(dāng)大，并開始指向左上側(cè)。大，并開始指向左上側(cè)。 至至0.06s0.06s時大部分心時大部分心肌已除極完畢，僅有肌已除極完畢，僅有左心室后底部小部分左心室后底部小部分心肌仍作除極過程中，心肌仍作除極過程中，產(chǎn)生的電位影響便顯產(chǎn)生的電位影響便顯薯減小，而且指向左薯減小，而且指向左上方。此后除極面逐上方。此后除極面逐漸減少直到完全除極漸減少直到完全除極不再產(chǎn)生向量。不再產(chǎn)生向量。n瞬間綜合向量瞬間綜合向量n無數(shù)個瞬間向量綜合后的結(jié)果無數(shù)個瞬間向量綜合后的結(jié)果綜合心電向量疊加原則：綜合心電向量疊加原則： +ABC+ABCAABBCn空間向量環(huán)如果將每一個心動周期內(nèi)所連續(xù)產(chǎn)生的無數(shù)個瞬間向量按發(fā)生的順序連接起來，則形成環(huán)形，成為空間向量環(huán)。其形成的順序方向與心臟構(gòu)型和傳導(dǎo)順序有關(guān)。二次投影n1、空間環(huán)到平面環(huán)n2、平面到導(dǎo)聯(lián)額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系 橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系 第二次投影心電軸n-3090n監(jiān)測方法： 1、目測 2