小腦出血護(hù)理查房修改后.

1、小腦出血病人的護(hù)理查房 主查人：未雪勤2011-9-26小腦v小腦位于顱后窩延髓上方、腦干的背側(cè)、大腦半球枕葉的腹側(cè)，被小腦幕所覆蓋。分為小腦蚓部及小腦半球兩大部。小腦是一個(gè)重要的軀體運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞。其功能是維持身體平衡、調(diào)節(jié)肌張力和調(diào)節(jié)骨骼肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。 小腦出血v腦出血系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，10%發(fā)生于腦干， 小腦出血占全腦發(fā)病10。小腦出血與高血壓病有直接關(guān)系，是由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。因解剖位置決定CH引起局部直接壓迫腦干，繼發(fā)腦脊液梗阻，最終腦積水，顱壓增高腦疝。故本病病死率極高。 易患因素易患因素v1、高血壓，以收縮壓升高尤

2、為重要； v2、脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后； v3、吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重； v 4、過分疲勞，體力和腦力勞動(dòng)過度，排便用力，運(yùn)動(dòng)。癥狀體征v起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體癱瘓。病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，輕癥表現(xiàn)一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫。少數(shù)患者突然出現(xiàn)癱瘓。瞳孔正?；蜉^小，兩側(cè)可以不對稱。兩眼共同凝視，多向病灶對側(cè)，少數(shù)患者出現(xiàn)眼球震顫。大量出血大量出血可在1224小時(shí)內(nèi)陷入昏迷和腦干受壓征象，如周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(cè)、瞳孔縮小而光反映存在、肢體癱瘓及病理反射等；晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障

3、礙，可因枕大孔疝死亡。診斷v小腦出血的診斷依據(jù)為:突然發(fā)病，出現(xiàn)嘔吐、肌張力低、瞳孔小或兩側(cè)不對稱，角膜反射遲鈍或消失。影像學(xué)檢查治療v 1、內(nèi)科治療： 一般治療1)安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡等并發(fā)癥。2)對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。3)頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。4） 注意熱量補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸堿平衡 、防治并發(fā)癥 。v 2、手術(shù)治療 小腦減壓術(shù)：是高血壓性小腦出血最重要的外科治療，可挽救生命和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能缺損，病程早期病人處于清醒狀態(tài)時(shí)手術(shù)效果好； 開顱血腫清除術(shù)：占位效應(yīng)引

4、起中線結(jié)構(gòu)移位和初期腦疝時(shí)外科治療可能有效； 鉆孔擴(kuò)大骨瓣血腫清除術(shù)； 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)； 腦室出血腦室引流術(shù)。 健康教育v 1、告知病人避免導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，注意氣候變化，規(guī)律服用降壓藥，控制血壓。 v 2、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。v 3、病情穩(wěn)定后早期開始加強(qiáng)功能鍛煉，肢體主動(dòng)被動(dòng)練習(xí)。v 4、飲食方面: 1)、避免刺激性飲食：腥辣食物、咖啡。 2)、盡量避免滋補(bǔ)性大的飲食：如人參堡湯等。 3)、低鹽低鈉飲食：盡量不吃咸菜、咸蛋。 4)、多攝入纖維素高的食物，如韭菜、芹菜等，多吃水果蔬菜，有效防止便秘。 5)、避免油膩過大的食物，飲食易清淡

5、。護(hù)理v 1 .嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等變化。根據(jù)病情進(jìn)行腦科監(jiān)護(hù)，直至病情穩(wěn)定為止。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，密切注意神志、瞳孔變化，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。v 2. 急性期應(yīng)絕對臥床休息46周，不宜長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，時(shí)間由510分鐘開始，漸至每次3045 分鐘，如無不適可23次/天，失語者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練。v 3.不能進(jìn)食者給予鼻飼，發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)禁食。v （1）急

6、性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。v（2）限制鈉鹽攝入（少于3克/天），鈉鹽過多儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。v（3）食物溫度適宜，對于尚能進(jìn)食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時(shí)應(yīng)暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。v（4）昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，45次/天，每次200300毫升，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。v 4. 保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。v 5 .神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)

7、給予少量鎮(zhèn)靜劑。v 6 .舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢。v 7 .保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。v 8. 保持大便通暢。便秘者使用緩泄劑，必要時(shí)用開塞露通便，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣，導(dǎo)致再次發(fā)生腦出血。v 9. 做好心理護(hù)理，避免情緒激動(dòng)，解除患者不安、恐懼、憤怒、抑郁等心理，保持心情舒暢病歷資料v病情簡介：患者邢某，男性，61歲，已婚，石家莊人，主因頭痛嘔吐4小時(shí)于2011-9-12，20：00急診入院。入院時(shí)體溫36.5C，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/90

8、毫米汞柱。v評 估患者：v一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚無黃染，無浮腫，無硬結(jié)，無瘢痕。淋巴結(jié)無腫大，無壓痛。v神經(jīng)系統(tǒng)查體：患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射均靈敏，伸舌居中，雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。v呼吸系統(tǒng)查體：聽診雙肺呼吸音清，可聞及散在痰鳴音。v心血管系統(tǒng)：各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。v腹部查體：腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在，不亢進(jìn)。v既往史：即往否認(rèn)高血壓史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，無外傷及手術(shù)史，無藥物過敏史及輸血史。否認(rèn)糖尿病史。v個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，吸煙史40年。v家族史：父親是小腦出血患者。v輔助檢查：頭CT示：“右小腦出

9、血，量約8毫升，四腦室受壓變形”。v陽性結(jié)果：白細(xì)胞14.8*109/升,血紅蛋白161克/升，血糖6.25 毫摩爾/升。v遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科小腦出血入院護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理，平臥頭高位，禁食水，綜合心電監(jiān)護(hù)示竇性心律 律齊。定于急診在手術(shù)室局麻下行腦室鉆孔引流術(shù)。術(shù)畢21：34安返病房。即時(shí)體溫36.7攝氏度，脈搏90次/分，呼吸20次/分,血壓151/76毫米汞柱?；颊呤人?，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3毫米，對光反射均靈敏。頭部傷口敷料整潔，干燥，腦室引流管接無菌引流裝置，引流通暢，引流液血性。尿管保留通暢，尿液澄清淡黃色。遵醫(yī)囑給予神經(jīng)外科神經(jīng)腦室外引流術(shù)后護(hù)理常規(guī)：I級(jí)護(hù)理，平臥頭高位，禁

10、食水。綜合心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊。持續(xù)低流量吸氧，氧流量2升/分。觀察意識(shí)瞳孔生命體征變化。給予預(yù)防感染，營養(yǎng)神經(jīng)，祛痰，止血，系統(tǒng)脫水治療。v9月14日8:01遵醫(yī)囑改為半流食。（術(shù)后六天）9月18日10:00拔除腦室引流管。9月19日查鈉132.6毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入，并改為血壓監(jiān)護(hù)。？神志清楚，9月20日17:00拔除尿管，患者可自行排尿，尿液澄清淡黃色。9月22日，查電解質(zhì)鈉129.5毫摩爾/升，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉注射液200毫升，微泵泵入。9月22日停血壓監(jiān)護(hù)。23:20體溫38.3攝氏度，遵醫(yī)囑給予注射用賴氨匹林0.9克入壺后體溫可降至

11、37.3攝氏度。9月23日查血常規(guī)示白細(xì)胞11.1*109/升。尿常規(guī)及電解質(zhì)結(jié)果未見異常。v現(xiàn)患者為小腦出血，腦室引流術(shù)后15天，患者神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射均靈敏，頭部傷口愈合良好。主訴頭暈。體溫正常，大便通暢。神經(jīng)系統(tǒng)查體 四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)陰性。v目前治療：繼續(xù)給予抗炎、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、祛痰等治療。護(hù)理診斷：v針對該患者的病情提出以下護(hù)理診斷：v術(shù)前護(hù)理診斷：v1. 有窒息的危險(xiǎn)v相關(guān)因素：與患者嘔吐有關(guān)v護(hù)理措施： 1.將患者頭偏向一側(cè)。v 2.備好吸痰裝置，及時(shí)吸出口鼻分泌物，觀察痰液的顏色、量、性狀。v 3.給予氧氣吸入。v目標(biāo)：保持呼吸道通

12、暢，在院期間不發(fā)生誤吸。v效果評價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，血氧飽和度98%。未發(fā)生誤吸。v術(shù)后護(hù)理診斷：v1、潛在并發(fā)癥：有顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)。v目標(biāo)：患者48小時(shí)之內(nèi)顱內(nèi)再出血應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期治療。v護(hù)理措施：1、24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者瞳孔，意識(shí)狀態(tài)，生命體征變化及肢體活動(dòng)每半小時(shí)一次，24小時(shí)以后1小時(shí)一次，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。v2、絕對臥床，給予頭高15-30度位。v3、控制血壓，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥物應(yīng)用。v4、減少刺激，做各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，防止顱內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便等動(dòng)作，降低顱內(nèi)再出血的發(fā)生。v5、遵醫(yī)囑給予脫水，降顱壓等藥物治療。如甘露醇（甘露

13、醇要求15-30分鐘之內(nèi)滴入250毫升），甘油果糖等。v效果評價(jià)：患者48小時(shí)之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血。v有感染的危險(xiǎn)v相關(guān)因素：有留置腦室引流管、尿管等管道有關(guān)。v護(hù)理措施：1、v2、電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥v相關(guān)因素：與使用脫水藥物有關(guān)。v預(yù)期目標(biāo)： 患者不發(fā)生因低鈉血癥引起的并發(fā)癥 。v護(hù)理措施：1、觀察患者有無頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、昏迷等癥狀。v 2、遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)水平。水電解質(zhì)紊亂不能在短期內(nèi)糾正者需要向患者家屬充分交代病情，解釋護(hù)理要點(diǎn)及每日采血了解電解質(zhì)水平的必要性，撫慰家屬情緒以配合治療。v 3、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈉藥物治療。囑患者進(jìn)食含鈉高的食物。v效果評價(jià)：患者未發(fā)生因低鈉血癥引起的

14、并發(fā)癥 。v3.舒適度改變v相關(guān)因素：與患者疾病導(dǎo)致頭暈有關(guān)。v預(yù)期目標(biāo)：患者感到舒適。v護(hù)理措施：1）保持病房安靜，光線適宜，以利患者休息。v 2）囑患者臥床，床頭抬高15-30度，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)要慢，以免引起頭暈。v 3）遵醫(yī)囑給予監(jiān)測血壓，如有異常通知醫(yī)生進(jìn)行處理。v 4）專人陪護(hù)，防止發(fā)生墜床等危險(xiǎn)。v效果評價(jià):在院期間不因頭暈發(fā)生危險(xiǎn)，患者感到舒適。v4、患者入院后8天未排大便。v便秘：v相關(guān)因素：與臥床活動(dòng)減少，排便習(xí)慣改變有關(guān)。v預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次。v護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。指導(dǎo)患者家屬每日給予患者腹部順時(shí)針按摩15-30分鐘。v 2）囑患者多飲水。v 3）給予開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。v 4）食物中增加粗纖維食物（新鮮的蔬菜汁，水果汁，酸奶等）。v效果評價(jià):至9月20日患者每日自行排大便一次。v5、排尿異常-留置導(dǎo)尿相關(guān)因素：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者置管期間無尿路感染。護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換尿管每周1次，會(huì)陰護(hù)理日2次。3）注意觀察尿液的性質(zhì)，顏色，量等的變化。4）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。5）囑其多飲水，防止泌尿系感染。6）給予0.9%氯化鈉500毫升