推薦-不符合項根本原因分析方法

1、ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件糾正問題的根本原因分析方法體系辦體系辦ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件有效地解決體系審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的有效地解決體系審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的一個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問一個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。題的技能。要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進行深入細致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不行深入細致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到問題的根源夠的，必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到

2、問題的根源所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問題再發(fā)生。所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問題再發(fā)生。我們只有知道產(chǎn)生問題的我們只有知道產(chǎn)生問題的“根本原因根本原因”，才能制訂，才能制訂對策，才能握有解決問題的對策，才能握有解決問題的“金鑰匙金鑰匙”。那么，應(yīng)該如。那么，應(yīng)該如何對一個問題進行分析呢？首先必須弄清什么是直接原何對一個問題進行分析呢？首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。因，什么是根本原因。序序 言言ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件什么是直接原因？什么是直接原因？直接原因（一般也是導火線）是對事件的發(fā)生直接原因（一般也是導火線）是對事件的發(fā)生發(fā)展起到最直接的推動，并直接

3、促成其發(fā)生變化的發(fā)展起到最直接的推動，并直接促成其發(fā)生變化的原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現(xiàn)象原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現(xiàn)象 。什么是根本原因？什么是根本原因？根本原因是導致事件發(fā)生變化的根源或者導致根本原因是導致事件發(fā)生變化的根源或者導致事件發(fā)生變化的最本質(zhì)的原因，是引起事物發(fā)展變事件發(fā)生變化的最本質(zhì)的原因，是引起事物發(fā)展變化的諸多原因中起關(guān)健作用、決定作用的最重要的化的諸多原因中起關(guān)健作用、決定作用的最重要的原因。原因。 序序 言言ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件弄清直接原因、根本原因后，就可以弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具對產(chǎn)生問題的根本原因充分

4、利用分析工具對產(chǎn)生問題的根本原因展開分析。展開分析。事實上，分析原因的角度是多樣事實上，分析原因的角度是多樣性的，方法也是多種多樣的，常用的工具有：性的，方法也是多種多樣的，常用的工具有： 魚刺圖（魚刺圖（5M1E）分析法）分析法 失效樹分析失效樹分析 5個個why分析法。分析法。 過程關(guān)聯(lián)圖過程關(guān)聯(lián)圖序序 言言ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件這里介紹二個最普遍應(yīng)用的方法：這里介紹二個最普遍應(yīng)用的方法： 魚刺圖（分析失效產(chǎn)生的人，機，料，方法，環(huán)境等） 連問5 個為什么? 對執(zhí)行對執(zhí)行TS16949、GB/T24001和和GB/T28001標準，不符合的原因最好采用魚刺圖或標準，不

5、符合的原因最好采用魚刺圖或“5個個WHY”來進行分析來進行分析。ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件 對不符合報告中的原因分析對不符合報告中的原因分析, 從人、機、料、法、環(huán)、測從人、機、料、法、環(huán)、測(5M1E)6個方面展開個方面展開常用方法一：常用方法一： 魚刺圖（魚刺圖（5M1E）ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件 通常可從以下幾點分析通?？蓮囊韵聨c分析:u人（人（Man/Manpower）：與之相關(guān)人員是否清楚要求?意識如何?熟練程度等； u機器（機器（Machine）：與之使用的設(shè)備、設(shè)施是否滿足？維護保養(yǎng)狀況如何？u材料（材料（Material）：材料的成分、物

6、理性能和化學性能等； u方法（方法（Method）：文件是否有規(guī)定清楚?是否可行?是否有制定相應(yīng)的記錄表格?是否可行?u測量（測量（Measurement）：工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等； u環(huán)境（環(huán)境（Environment）：測量時采取的方法是否標準、正確； ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件方法因素環(huán)境因素測量因素人員因素機器設(shè)備因素材料因素問題5M1E常用方法常用方法 魚刺圖魚刺圖ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件運用運用5M1E分析例一：分析例一：ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件運用運用5M1E分析例二：分析例二：ISORC國際國家審核員學習中

7、心推薦學習課件常用方法二：常用方法二： 5個為什么（個為什么（5Why）什么是什么是5Why分析？分析？ 簡單說就是深度分析法，也被稱作為什么簡單說就是深度分析法，也被稱作為什么為什么為什么分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果分析，它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明因果關(guān)系鏈。它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。關(guān)系鏈。它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。 5個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。常被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)常被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。查。 它是一個系統(tǒng)的方法，如果前面提出的答案無法被認它

8、是一個系統(tǒng)的方法，如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么為什么”，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。為問題的根本原因已被識別。ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。于揭示問題根源，找出長期的對策。問題問題解決方法解決方法 （一勞永逸（一勞永逸

9、）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用問題問題解決方法解決方法（“快速解決快速解決”）不采用不采用 傳統(tǒng)的方法傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法系統(tǒng)方法ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺, ,可衡可衡量量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY

10、WHYWHYWHYISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件被發(fā)現(xiàn)的問題被發(fā)現(xiàn)的問題找到問題癥結(jié)找到問題癥結(jié)為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么問問“為為什什么么?”?”評評估估答答案案1.1.被發(fā)現(xiàn)的問題被發(fā)現(xiàn)的問題2.2.分析：連續(xù)問分析：連續(xù)問 “為什么為什么”？ 問題會問題會發(fā)生并記錄答案發(fā)生并記錄答案3.3.批判性的評定答案并斷定它或它們是批判性的評定答案并斷定它或它們是否代表根本原因否代表根本原因 如果答案是如果答案是“是是”：停止：停止如果答案是如果答案是“否否” : : 重復周期重復周期根本原因解決法根本原因解決法工具：工具：5 5個為什么個為什么 根

11、本原因根本原因 可見原因可見原因深層原因深層原因中層原因中層原因 淺層原因淺層原因ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件問問 題題 1-1-為什么？為什么？1-原因原因 2-2-為什么？為什么？2-原因原因 3-3-為什么？為什么？3-原因原因 4-4-為什么？為什么？4-原因原因 5-5-為什么？為什么？根根 源源如果前面提出的答案無法被認為是在第如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么為什么”，并找出答案。，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。根本原因已

12、被識別。ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Why經(jīng)典案例經(jīng)典案例問題：為什么機器停止運轉(zhuǎn)問題：為什么機器停止運轉(zhuǎn)（豐田公司大野奈一）（豐田公司大野奈一）機器不能運轉(zhuǎn)了機器不能運轉(zhuǎn)了（1）為什么，機器會停止呢為什么，機器會停止呢/ 因為電量超過負荷，以致燒斷了保險絲因為電量超過負荷，以致燒斷了保險絲。（2）為什么電量會超過負荷呢？為什么電量會超過負荷呢？ 因為軸承部分的潤滑不夠。因為軸承部分的潤滑不夠。案例案例1-漏油漏油ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Why經(jīng)典案例經(jīng)典案例案例案例1-漏油漏油ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Why

13、經(jīng)典案例經(jīng)典案例3）為什么潤滑不夠？為什么潤滑不夠？ 因為潤滑泵吸不上油來。因為潤滑泵吸不上油來。4）為什么吸不上油來為什么吸不上油來? 因為油泵軸磨損、松動了。因為油泵軸磨損、松動了。 5）為什么會產(chǎn)生磨損？為什么會產(chǎn)生磨損？ 因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)。因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)。 如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。對現(xiàn)場提出各種對策。 案例案例1-漏油漏油ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Why經(jīng)典案例經(jīng)典案例案例案例1-漏油漏油ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Wh

14、y經(jīng)典案例經(jīng)典案例問題：問題：“A A車間地板上有一灘油車間地板上有一灘油 ” ”案例案例2-漏油漏油ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件地板上有一灘油地板上有一灘油 為什么機器會漏油？為什么機器會漏油？ 襯墊非預期磨損襯墊非預期磨損 為什么為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求？新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本 為什么采購的時候只考慮報價呢？為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了一臺機器漏油了為什么襯墊會非預期為什么襯墊會非預期磨損磨損 ？采購的時候只采購的時候只考慮考慮報價報價為什么地上會有油？為什

15、么地上會有油？ 新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求案例案例2-漏油漏油5Why5Why經(jīng)典案例經(jīng)典案例ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件5Why5Why經(jīng)典案例經(jīng)典案例對策：調(diào)整績效考核指標。對策：調(diào)整績效考核指標。案例案例2-漏油漏油質(zhì)量合格率質(zhì)量合格率成本降低率成本降低率ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件錯誤使用錯誤使用5why的案例的案例5why的分析不是隨意進行的，必須是朝的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析，如果脫離了這解決問題的方向進行分析，如果脫離了這個方向，個方向，5why就可能會走上死胡同。就可能會走上死胡同。

16、錯誤使用錯誤使用5why5why的案例：的案例：一個員工工作時間摔了一跤一個員工工作時間摔了一跤ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件錯誤使用錯誤使用5why的案例的案例1、為什么摔跤？為什么摔跤？ - 因為地面滑因為地面滑2、為什么地面滑？、為什么地面滑？ -因為地面有水因為地面有水3、為什么有水？、為什么有水？ - 因為喝水水灑了因為喝水水灑了4、為什么水灑了？、為什么水灑了？ - 因為紙水杯掉地了因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉地了？、為什么紙水杯掉地了？ -因為沒有杯托因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？、為什么沒有杯托？ -因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來7、

17、為什么總務(wù)小妹休息了？、為什么總務(wù)小妹休息了？ -因為總務(wù)小妹感冒了因為總務(wù)小妹感冒了8、為什么總務(wù)小妹感冒了？、為什么總務(wù)小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。ISORC國際國家審核員學習中心推薦學習課件錯誤使用錯誤使用5why的案例的案例上述分析錯在何處？上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能

18、去找不可控的（比如顧客的原因）?？氐模ū热珙櫩偷脑颍?。1.為什么滑倒了為什么滑倒了 因為沒看到地上有水因為沒看到地上有水2.為什么沒看到地上有水為什么沒看到地上有水 仰頭走路，沒有防范意識仰頭走路，沒有防范意識3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？、為什么仰頭走路，沒有防范意識？.思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。時，可以采取糾正措施了，將水清除。2、第一個至第四個、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路小心，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。繞道走。3、第五個、第五個W的回答存在邏輯錯誤。的回答存在邏輯錯誤。 A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？ISOR