成人住院患者跌倒評估與預防(團體標準)解讀

成人住院患者跌倒風險評估及預防Riskassessmentandpreventionoffallsforadult

inpatients中華護理學會團體標準（T/CNAS

09─2020）解讀在中華護理學會領(lǐng)導下，中華護理學會護理管理專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家，制訂《成人住院患者跌倒風險評估及預防》團體標準，并于2021年2月1日由中華護理學會發(fā)布，標準編號：T/CNAS09-2020跌倒因發(fā)生率高、傷害嚴重成為住院患者最常見的不良事件，而跌倒風險評估和預防，在國內(nèi)缺乏指導臨床實踐的護理標準。本標準旨在為住院患者跌倒風險評估和預防提供最佳護理實踐指導，幫助護理人員識別風險因素，采取預防措施，減少跌倒的發(fā)生前 言2021年2月1日發(fā)布，2021年5月1日實施GB國標

WS行業(yè)標準

T團體標準近三年跌倒/墜床發(fā)生情況近三年患者跌倒/墜床部分案例2019年三級外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點造成后果杭某某60廁所浴室致腰椎退變，腰3椎體壓縮性骨折曹某某85病人單元9-10肋骨骨折谷某某70廁所浴室右肱骨骨折、右股骨頸骨折，轉(zhuǎn)骨科進一步治療徐某某77透析等候區(qū)第六肋骨骨折，骨科醫(yī)生會診，肋骨帶固定張某某91浴室?guī)喟l(fā)肋骨骨折明某89病人單元右側(cè)顳部長約1cm左右裂口,少量蛛網(wǎng)膜下腔出血孔某50在家里田埂上左脛腓骨骨折，轉(zhuǎn)骨科治療史某某70其他骨科會診，予左下肢牽引近三年患者跌倒/墜床部分案例2020年三級外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點造成后果呂某某85廁所浴室L1椎體壓縮性骨折陳某某84病房左側(cè)髂骨、恥骨骨折林某某63廁所浴室第5-6肋骨骨折朱某某55家中浴室第9、10后肋骨折蔣某某62廁所浴室左側(cè)股骨粗隆間粉碎性骨折趙某某63病房陽臺左側(cè)內(nèi)外踝骨折伴周圍軟組織腫脹王某某85歲浴室?guī)夜晒谴筠D(zhuǎn)子骨折

近三年患者跌倒/墜床部分案例2021年三級外傷患者案例患者姓名患者年齡發(fā)生地點造成后果倪某某73浴室?guī)?骶椎體骨折史某某78病室右股骨上段骨折、骨片分離基于調(diào)研資料和循證證據(jù)，經(jīng)過多輪小組討論、專家咨詢，反復修改，最終形成《成人住院患者跌倒風險評估及預防》標準，為成人住院患者跌倒預防提供可操作的規(guī)范。前期對31個省、直轄市各級醫(yī)療機構(gòu)116523名護理人員調(diào)研顯示，院內(nèi)跌倒預防存在評估工具不統(tǒng)一、評估時機不統(tǒng)一、針對風險因素采取預防措施的意識不強等問題。前期調(diào)研編制過程據(jù)報道，美國醫(yī)院患者跌倒發(fā)生率30%-50%，中國每年至少有2千萬老人發(fā)生跌倒，約30%的住院患者因跌倒而受傷，其中4-6%的患者受到嚴重傷害，我國65歲及以上老年人跌倒死亡率為58.03/10萬，跌倒傷害相關(guān)費用12000美元-23000美元/人，因此，跌倒不僅給患者帶來嚴重的身心影響，給社會和家庭也帶來沉重經(jīng)濟負擔。起草背景及編制過程顧則娟，吳欣娟，鄭一寧，趙菁，劉義蘭，宋葆云，高紅梅，楊輝,等.,《成人住院患者跌倒風險評估及預防》標準解讀

中華護理學會護理管理專委會,2021-04-02本文件按照GB/T

1.1—2020《標準化工作導則

第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草本文件由中華護理學會提出并歸口本文件起草單位：江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）北京協(xié)和醫(yī)院中華護理學會護理管理專業(yè)委員會中日友好醫(yī)院華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院河南省人民醫(yī)院中南大學湘雅醫(yī)院北京醫(yī)院山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬濟醫(yī)院安徽省立醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟院山東大學齊魯醫(yī)院四川省人民醫(yī)院吉林大學第一醫(yī)院武漢市中心醫(yī)院無錫市人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院文件起草原則護士本文件規(guī)定了成人住院患者跌倒風險評估和預防的基本要求及措施適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的護理人員，其他機構(gòu)參照執(zhí)行適用范圍文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件WS/T431—2013

護理分級規(guī)范性引用文件主要內(nèi)容02術(shù)語和定義010304基本要求風險評估預防措施一、術(shù)語和定義跌倒

fall住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷解讀：基本要求中重點強調(diào)了住院環(huán)境安全及患者和/或照護者參與跌倒預防的重要性因目前沒有一個評估量表可涵蓋臨床所有跌倒風險因素，因此，也強調(diào)了在使用跌倒風險評估量表進行評估的同時，要關(guān)注跌倒風險因素的評估，并強調(diào)動態(tài)評估，以增加評估的全面性和及時性。二、基本要求應提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設施、活動區(qū)域無障礙物、地面干燥防滑等在判定跌倒風險等級的同時，應根據(jù)評估確定的風險因素，采取針對性的預防措施應對跌倒風險因素及風險級別進行動態(tài)評估，并及時調(diào)整預防措施應對患者和/或照護者進行預防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預防措施的制訂與實施三、風險評估評估時機在患者入院時、轉(zhuǎn)科時，應進行跌倒風險評估住院期間出現(xiàn)病情變化、使用高跌倒風險藥物、跌倒后、跌倒高風險患者出院前，應再次評估評估跌倒風險因素包括但不限于這些風險因素頭暈、眩暈；視力障礙肌力、平衡及步態(tài)異常體位性低血壓大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄使用高跌倒風險藥物（如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥）有跌倒史攜帶導管認知功能受損判定跌倒風險等級可按下面評估量表臨床判定法，判定為跌倒低風險、中風險和高風險（見表1）我院梳理高跌倒風險藥物

跌倒風險臨床判定法

跌倒風險等級

患者情況

跌倒低風險

昏迷或完全癱瘓

跌倒中風險

存在以下情況之一：——過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；——使用2種及以上高跌倒風險藥物

跌倒高風險

存在以下情況之一：——年齡≥80歲；——住院前6個月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；——6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物

表1跌倒風險臨床判定法

備注：當患者不符合此表中任何條件時，宜采用Morse跌倒風險評估量表進行評估，根據(jù)總分判定為跌倒低風險、跌倒中風險、跌倒高風險。跌倒風險評估量表跌到風險等級患者情況迷或完全癱瘓在下列情況之一：過去24h曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；使用2種及以上高跌到風險藥物在下列情況之一：期年齡≥80歲；住院前6個月內(nèi)有2次及以上跌到經(jīng)歷，或此次住院間有跌到經(jīng)歷；等；存在步態(tài)不穩(wěn)，下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛，視力障礙6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥跌 跌到低風險 昏倒風 存險 跌倒中風險臨床 存判定 跌倒高風險法分值跌倒史無有025超過一個疾病診斷無有015使用助行器具沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護士幫助拐杖/手杖/助行器依扶家具01530靜脈輸液否是020步態(tài)正常/臥床休息/輪椅虛弱受損01020精神狀態(tài)正確評估自我能力高估/忘記限制015注：總分125分，得分越高表示跌到風險越大跌到低風險：＜25分；跌倒中風險：25-45分；跌倒高風險：＞45分同時也推薦了目前國內(nèi)臨床使用最多的Morse跌倒風險評估量表（附錄A），用于不符合臨床判定中任何條件患者的跌倒風險評估。另風險因素評估彌補了等級判斷中風險因素評估不全面的缺陷[附錄A]

Morse

跌倒風險評估量表（Morse

Fall

Scale）項目 評分標準本部分明確了評估時機、評估跌倒風險因素、判斷跌倒風險等級三個方面，為采取針對性預防措施提供了依據(jù)評估時機的統(tǒng)一，保證及時發(fā)現(xiàn)跌倒風險等級及風險因素的改變，是采取和及時調(diào)整預防措施的前提。跌倒風險因素評估中列出了常見風險因素，使用時可根據(jù)臨床實際情況進行增減，更加貼近臨床同時在跌倒風險等級判斷部分引入“表1

跌倒風險臨床判定法”，即根據(jù)患者年齡、過去史、用藥史等，直接判斷患者跌倒風險等級，統(tǒng)一并簡化了風險等級判斷的方法，增加了臨床的實用性風險評估的解讀跌倒低風險患者預防措施應在床邊、就餐區(qū)、衛(wèi)生間、盥洗間等跌倒高危區(qū)域及腕帶上放置防跌倒警示標識應將日常用物、呼叫鈴放在患者方便取用位置。宜減少跌倒風險的因素，如協(xié)助肌力、平衡及步態(tài)功能訓練改善步態(tài)不穩(wěn)。使用帶輪子的床、輪椅等器具時，靜態(tài)時應鎖定輪鎖，轉(zhuǎn)運時應使用安全帶或護欄。跌倒中風險患者預防措施應執(zhí)行跌倒低風險的預防措施。應執(zhí)行WS/T

431—2013規(guī)定，確定患者需要照護的程度，按實施要求提供護理。告知患者離床活動時應有他人陪同。跌倒高風險患者預防措施應執(zhí)行跌倒低、中風險的預防措施。應有專人24

h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。3.應每班床邊交接跌倒風險因素及跌倒預防措施的執(zhí)行情況。四

、預防措施060504030201使用高跌倒風險藥物體位性低血壓肌力、平衡及步態(tài)異常大便/小便失禁，且緊急和頻繁的排泄視力障礙頭暈眩暈認知功能受損護理人員要針對患者身上存在的七種高危風險因素如鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、降壓利尿劑、催眠藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜劑和精神類藥針對風險因素的預防措施應將頭暈、眩暈引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照護者可鼓勵患者記錄頭暈、眩暈病史日記應評估頭暈及眩暈感受、誘發(fā)因素、持續(xù)時間和強度、性質(zhì)、相關(guān)癥狀、緩解方法應指導患者頭暈及眩暈時及時蹲下或扶靠牢固穩(wěn)定物體宜鼓勵患者和/或照護者參加由康復醫(yī)師實施的前庭療法頭暈眩暈如有不同用途的兩副以上眼鏡，應貼上相應的標簽應指導因視力減弱曾有跌倒史或跌倒風險的患者使用單光眼鏡護理偏盲患者時，宜站在盲側(cè)，并通過聲音等增強患者對空間、位置的感知發(fā)現(xiàn)患者存在尚未診斷的視力問題時，應報告醫(yī)師視力障礙應觀察和詢問患者在行走或平衡方面遇到的問題宜鼓勵患者參加由康復醫(yī)師制訂的肌力、平衡及步態(tài)訓練計劃，并督促實施應指導患者正確使用助行器等保護性器具對嚴重骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)骨折的患者，可協(xié)助佩戴髖部保護器肌力、平衡及步態(tài)異常風險因素風險因素的預防措施體位性低血壓1、應指導患者體位轉(zhuǎn)換時速度緩慢，避免彎腰后突然站起，減少彎腰動作及彎腰程度。2、指導患者臥位轉(zhuǎn)為站位時，遵循“三部曲”，即平躺30

s、坐起30

s、站立30

s再行走。3、應指導患者睡眠時抬高床頭10℃～30℃，以舒適為宜。4、應指導患者淋浴時水溫以37℃～40℃為宜。5、宜對患者有計劃進行有氧耐力訓練，站立時可行間歇踮腳尖或雙下肢交替負重訓練。6、宜協(xié)助下肢靜脈曲張或靜脈回流差的患者穿彈力襪、緊身褲或使用繃帶等。7、應指導患者一旦發(fā)生體位性低血壓，或患者體位改變、外出行走出現(xiàn)頭暈、肢體無力等不適癥狀時，應立即就近坐下或攙扶平躺休息；指導陪同人員按摩四肢并立即呼救風險因素的預防措施風險因素的預防措施大便/小便失禁且緊急和頻繁的排泄1、宜將患者安置在離廁所較近的區(qū)域，或在床旁提供洗漱和如廁的替代設施。2、應觀察、識別患者大/小便失禁的原因。3、可對患者進行大小便自控能力訓練。4、宜制定如廁計劃，對頻繁如廁的患者，可使用大/小便失禁護理褲、護理床等。使用高跌倒風險藥物1、應識別并明確告知患者和/或照護者可能增加跌倒風險的藥物。2、指導患者服用高跌倒風險藥物時，在藥效期內(nèi)宜限制活動。3、應與醫(yī)師溝通減少使用或及早停用高跌倒風險藥物。風險因素本部分基于跌倒風險等級、風險因素評估結(jié)果，列出了對應的預防措施，包括跌倒低風險患者、跌倒中風險患者、跌倒高風險患者及針對風險因素的預防措施，增加了評估與預防措施的關(guān)聯(lián)性在對具體患者制定跌倒風險預防措施時，應將根據(jù)跌倒風險等級的預防措施（低風險、中風險、高風險）與針對風險因素（如視力障礙、體位性低血壓、頭暈、