皮膚病免疫學(xué)指標(biāo)的臨床意義

1、常見免疫學(xué)指標(biāo)的臨床意義一、抗核抗體譜（ANA譜）1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體: 抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細(xì)胞成分: 指抗細(xì)胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一

2、般將超過95正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室而言，通常認(rèn)為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義 :可見于多種臨床情況，除了風(fēng)濕病外，也可見于正常人或非風(fēng)濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(>60歲的陽性率為20%25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動性肝炎、原發(fā)膽汁性 肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等; （5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻

3、風(fēng)桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附 正常人 % 1：40 20-30 1：80 10-12 1：160 5 1：320 3 如果臨床上ANA滴度1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對初發(fā)患者ANA（）1：320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀

4、體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（1：100）時，臨床意義也不大。因?yàn)槌龑?biāo)本稀釋處理之外，實(shí)驗(yàn)室在對Hep細(xì)胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標(biāo)。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)。“不怕做不到，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義：除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實(shí)轉(zhuǎn)陰；其他實(shí)驗(yàn)室誤差，特別是試劑，有時試劑有問題會讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時間內(nèi)多個病人，或明顯的SLE，但抗體

5、就是陰性，讓你很郁悶，這時除排除其他情況外，注意一下實(shí)驗(yàn)試劑盒，是否是同一批試劑檢測的。6、抗ds-DNA 抗體：對SLE診斷有高度特異性，目前公認(rèn)為SLE的特異性抗體，并與疾病活動有關(guān) ，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜:抗SSA和抗SSB與Sjogrens

6、Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標(biāo)記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點(diǎn)型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實(shí)驗(yàn)室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺

7、菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegeners肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動性相平行，結(jié)節(jié)性多動脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎

8、癥性腸病等有關(guān),在SLE患者可有10%15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時也可呈陽性。也與之有關(guān)。注意：對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進(jìn)一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。二、抗磷脂（Phospholipid）抗體（APL）APL主要包括狼瘡型抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(ACL)，在國外是最常見的獲得性易栓癥。由抗磷脂抗體引起的一組相關(guān)的臨床征候群稱為抗磷脂抗體綜合征(APS)。包括原發(fā)性和繼發(fā)性APS，如SLE、感染、藥物等可誘發(fā)。很多APS有類似多發(fā)性硬化、癲癇、中風(fēng)等表現(xiàn)1、APL陽性：血栓發(fā)生率： 約3040%靜脈血栓危

9、險性：比正常人高約10倍血栓類型: VTE (DVT+PTE) 約占70%動脈血栓: 缺血性腦卒中、冠狀動脈血栓形成、周圍動脈閉塞出血：出血性紫癜，或溶血多見于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板減少、真性紅細(xì)胞增多、免疫性血管炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、傳染性疾病、腎上腺出血和Addison病均可陽性?，F(xiàn)有的APS診斷標(biāo)準(zhǔn)，ACL必須是中高滴度，包括（IGG、IGM、IGA)，ACL陽性必須至少間隔6周復(fù)查2次以上陽性才能確診。注意其中ACL-IGG主要與血栓形成有關(guān)，IGM陽性與藥物感染有關(guān)。2、檢測：包括：LA；ACL，梅毒血清試驗(yàn)假陽性。2GP1（載脂蛋白）與磷脂

10、結(jié)合，使其改變表面結(jié)構(gòu)，暴露中被識別的抗原決定簇，而呈現(xiàn)磷脂抗體特性。2GP1是必需的輔助因子，測2GP1可能比測ACL更有意義。2GP1，一般在高度懷疑APS而ACL-IGG、M陰性時才查3、APS的診斷：（1）APS主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)流產(chǎn)，靜脈血栓，動脈閉塞，下肢潰瘍，網(wǎng)狀青斑，溶貧，血小板減少（2）高水平APL加一項(xiàng)表現(xiàn)，或低水平APL加2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)則疑似APS繼發(fā)性APS：合并SLE，SS，CTD，腫瘤，藥物，感染等（3）診斷APS應(yīng)排除血流阻滯，血凝等其他因素，排除腎病，糖尿病，高血脂，腫瘤及血管炎；流產(chǎn)原因可為染色體異常，內(nèi)分泌，藥物，感染等因素在臨床上遇到中風(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

11、的患者，尤其是年輕患者，要注意想到排除APS、血管炎等CTD可能，必要時可使用激素往往立桿見影！正所謂“不怕做不到，就怕想不到！”三、補(bǔ)體補(bǔ)體系統(tǒng)在自身免疫性疾病的預(yù)防發(fā)病及疾病損傷中， 起著所謂“雙刃劍”的作用。一方面， 補(bǔ)體系統(tǒng)功能的正常， 可以有效地促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物的運(yùn)送及清除： 另一方面， 補(bǔ)體系統(tǒng)功能的缺陷， 包括組分的缺失或功能的失常， 又會參與對組織的損傷。1.在臨床上同時測定總補(bǔ)體活性CH50以及補(bǔ)體成份C3、C4可以反映補(bǔ)體功能、篩查補(bǔ)體缺陷并且評估補(bǔ)體的經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的活性。2.免疫復(fù)合物形成導(dǎo)致補(bǔ)體由經(jīng)典途徑激活時CH50、C3、C4均下降，而補(bǔ)體經(jīng)旁路途徑

12、激活時CH50、C3降低，C4水平則保持正常。3.血清中補(bǔ)體C3含量最多，C3活性增高或減低與CH50相似，但更為敏感。4、臨床意義：（1）與低補(bǔ)體血癥有關(guān)的自身免疫性風(fēng)濕病主要是SLE，尤其是急性SLE、活動性狼瘡性腎炎、中樞狼瘡等，以CH50以及C3水平最為敏感，病情控制后補(bǔ)體可逐步回復(fù)到正常水平。（2）有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或類風(fēng)濕因子滴度很高的RA、冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性血管炎(尤其是結(jié)節(jié)性多動脈炎、 蕁麻疹性血管炎)等亦可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。（3）其它與低補(bǔ)體血癥有關(guān)的疾病還有鏈球菌感染后的腎小球腎炎和膜增殖性腎小球腎炎以及感染性疾病，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性膿毒癥(肺炎球菌，革蘭氏陰性菌)、

13、病毒血癥(尤其是乙型肝炎)、寄生蟲感染等。 四、類風(fēng)濕因子（Rheumatoid Factor）1.定義：RF是指針對人或動物IgG分子 Fc段上抗原決定簇的特異性抗體，RF包括IgM，IgG，IgA或IgE型，其中IgM-RF是RF主要類型，也是臨床上常規(guī)開展檢測的RF。2.檢測：1：801：160具有臨床意義。目前許多實(shí)驗(yàn)室已開展應(yīng)用比濁度法或ELISA法定量檢測IgM-RF，前者的正常值范圍約為>IgM-RF的常用檢測方法是半定量的乳膠凝集試驗(yàn)，一般認(rèn)為RF滴度<20 IU/ml。 3.RF臨床意義評價（1）是診斷RA的標(biāo)準(zhǔn)之一，不是唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非RA特有；作為血清陰性脊柱關(guān)

14、節(jié)病區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)；正常人2%陽性，老年人可達(dá)5%陽性，而且隨年齡的增長RF陽性率可增高；RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng)；病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴(yán)重，預(yù)后差。（2）RF與多種疾病相關(guān)，可概括為“CHRONIC”：CH (Chronic diseases) 慢性疾病，尤其是肝臟和肺的疾病如肝硬化、慢性活動性肝炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、巨球蛋白血癥等；R (Rheumatoid arthritis) RA；O (Other rheumatic diseases) 其它風(fēng)濕性疾病，如SLE，硬皮病（SSc），混合性結(jié)締組織?。∕CTD），干燥綜合癥（SS），

15、多肌炎/皮肌炎（PM/DM）等；N (Neoplasms) 腫瘤；I (Infections) 感染，如AIDS，單核細(xì)胞增多癥，寄生蟲感染，慢性病毒感染，慢性細(xì)菌感染（結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，其它）；C (Cryoglobulinemia) 冷球蛋白血癥。五、其他RA診斷指標(biāo)1、抗核周因子-(APF)：靶抗原位于人頰粘膜細(xì)胞的核周顆粒中；間接免疫熒光法檢測；對RA診斷的特異性高達(dá)90%以上；APF陽性與病情相關(guān)，往往提示預(yù)后欠佳（尤其對RF陰性的患者）；2、抗角蛋白抗體-（AKA）：對RA診斷的敏感性44.13%、特異性89%；與RA的病情嚴(yán)重程度相關(guān),提示預(yù)后不良；3、抗 Sa 抗 體

16、 ：HLA-DR4相關(guān)是慢性、嚴(yán)重RA的早期標(biāo)記；RA的滑液中也有高濃度的抗Sa抗檢出，提示在滑膜可能發(fā)生原位免疫反應(yīng)；4、抗RA33/36抗體 ：對RA診斷敏感性 35.8%、特異性 99.6%5、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體 ：對RA診斷高度敏感和特異，報道抗CCP抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷的敏感性為63.1%,特異性為97.3%；陽性者骨破壞較陰性者嚴(yán)重；對RA的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義，抗CCP抗體聯(lián)合RF的檢測可進(jìn)一步提高其對RA診斷的特異性，抗CCP抗體的檢測有助于指導(dǎo)早期積極治療?？傮w來說，對于有些RF陰性或早期難以確診的RA，上述指標(biāo)有利于診斷及預(yù)后的判斷。目前，臨床用的較多的如CCP抗體聯(lián)合RF用于早期及RF陰性RA的診斷治療！六、ESR和CRPESR、CRP有時對于疾病的診斷、活動性、療效等都有極大的意義。在CTD中，很多情況下，不同疾病的表現(xiàn)并不一樣。1.CRP與ESR均屬于非