全瓷材料的疲勞損傷及咬合病

1、全瓷材料的疲勞損傷及咬合病北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 杜陽大家好！全瓷冠橋的咬合調(diào)整第二節(jié)的內(nèi)容，為大家介紹一下全瓷材料的疲勞損傷以及咬合病的問題。全瓷材料具有兩種特性，在使用中為口腔醫(yī)生帶來不少的麻煩和顧慮，其一就是所謂的脆性，也就是在沒有明顯變形情況下修復(fù)體突然斷裂的情況。其二就是低抗張強(qiáng)度，也就是材料抗壓不抗彎的特性，這種性質(zhì)使得材料受力時(shí)容易從彎曲外側(cè)斷裂，因此很多材料研究專家把研究集中在提高陶瓷強(qiáng)度和韌性方面，經(jīng)過長期的積累和材料學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在有不少高強(qiáng)度的材料，但就機(jī)械強(qiáng)度而言，已經(jīng)能夠滿足臨床的需要。但是人們發(fā)現(xiàn)在口腔環(huán)境中反復(fù)進(jìn)行咀嚼的狀態(tài)下，全瓷修復(fù)體常常具有一定的失敗率，發(fā)現(xiàn)肉

2、眼可見的裂紋，甚至出現(xiàn)斷裂。全瓷材料這種隨著時(shí)間增長而出現(xiàn)的斷裂行為，是口腔修復(fù)體和修復(fù)材料的一種疲勞行為。并且這種疲勞往往是在修復(fù)體受到正常咬合力的情況下發(fā)生的。當(dāng)前應(yīng)用的全瓷材料主要分為如圖所示的幾大種類，紅色邊框范圍內(nèi)的材料可以獲得的美觀性較強(qiáng)，綠色邊框范圍內(nèi)的材料美觀性稍差，但是由于強(qiáng)度較高，一般作為基底瓷材料。迪康的鑄造陶瓷強(qiáng)度可以達(dá)到112 228兆帕，IPS可以達(dá)到182 260兆帕, infiltrated alumina 有236 600兆帕，而 spinel,or alumina 更是可以達(dá)到487 699兆帕，氧化鋯陶瓷更是可以達(dá)到900 1200兆帕的強(qiáng)度。綠色背景的金

3、屬烤瓷系統(tǒng)中的瓷材料不在我們今天的討論范圍內(nèi)。2008年發(fā)表在JADA的一篇研究中，將當(dāng)前的全瓷材料進(jìn)行了分類描述，從生存率研究可以看出全瓷材料修復(fù)體的3年生存率均超過了95%。但是隨著時(shí)間的延長，不論是嵌體、單冠還是全瓷固定橋，其生存率都有所下降。這就是解釋了所謂的疲勞現(xiàn)象，也就是全瓷材料隨著使用時(shí)間增長而出現(xiàn)的斷裂行為，通常情況下強(qiáng)度和韌性決定了一種材料能承受口腔內(nèi)多大的咀嚼應(yīng)力，而疲勞則決定了使用該材料制作成的修復(fù)體能夠使用的時(shí)間。對全瓷材料的結(jié)構(gòu)和疲勞的研究和認(rèn)識(shí)具有重要的臨床意義。在這里首先回顧幾個(gè)材料力學(xué)中常用的概念，應(yīng)力是指物體抵抗外力單位面積所用的內(nèi)力，分為外加載和產(chǎn)生的外應(yīng)力

4、和內(nèi)部結(jié)構(gòu)其他變化產(chǎn)生的內(nèi)應(yīng)力，應(yīng)變是指物體受力時(shí)單位長度的變化或形變。某種材料的彈性相關(guān)概念包括彈性極限、正比例極限和彈性模量。彈性極限是指對一段材料施加拉應(yīng)力，產(chǎn)生了應(yīng)變，當(dāng)負(fù)荷去除后，材料可能恢復(fù)至原長。而當(dāng)應(yīng)力增加到某一值時(shí)，在卸載后不能恢復(fù)至原長，此時(shí)稱為該材料的應(yīng)力超出了其彈性極限，也就是超過了去除外力后，其尺寸能完全恢復(fù)時(shí)材料所承受的最大應(yīng)力。應(yīng)力應(yīng)變曲線描述了不同應(yīng)力下材料發(fā)生的應(yīng)變。對于彈性材料來說，在原點(diǎn)到一個(gè)中間點(diǎn)P，曲線為直線，之后變?yōu)榍€。這個(gè)P點(diǎn)成為比例極限，此時(shí)的應(yīng)力應(yīng)變比值為彈性模量，彈性模量又稱楊氏模量，用單位面積上受到的力表示。在選擇修復(fù)材料時(shí)，所選擇材料的

5、極限應(yīng)力往往大于使用應(yīng)力若干倍，即便在這樣的條件下實(shí)際工作也并不安全，往往發(fā)生所謂的低應(yīng)力脆性破壞，也就是在應(yīng)力遠(yuǎn)低于材料強(qiáng)度指標(biāo)，而且沒有明顯塑性變形的情況下發(fā)生破壞。這就為我們提出了一個(gè)新的問題，我們以極限應(yīng)力為依據(jù)的傳統(tǒng)計(jì)算方式來進(jìn)行材料設(shè)計(jì)，不能充分反應(yīng)客觀實(shí)際情況。經(jīng)過分析研究，人們發(fā)現(xiàn)對材料內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻連續(xù)的假設(shè)只是一種理想的假定，實(shí)際上材料內(nèi)部總是存在一些微裂紋等缺陷，而這種脆性的破壞就是由微裂紋擴(kuò)展引起的，這樣就產(chǎn)生了一個(gè)應(yīng)力強(qiáng)度因子K，K是描述裂紋頂端附近應(yīng)力應(yīng)變的一個(gè)參數(shù)。它與應(yīng)力 和裂紋尺寸a之間也如下關(guān)系，K=Y· · a 。其中Y是應(yīng)力強(qiáng)度因子，單

6、位是MPa·m ， 是應(yīng)力，單位是MPa，Y是常數(shù)。與加載方式式樣和裂紋的幾何形狀有關(guān)。A是裂紋尺寸，單位是平方米，牙體以及充填體或修復(fù)體的組織結(jié)構(gòu)的不均勻性所形成的缺陷是不可避免的。那么材料抵抗裂紋擴(kuò)展的能力又稱為斷裂韌度，是衡量材料抵抗裂紋擴(kuò)展能力的指標(biāo)。對于材料內(nèi)部的微觀裂紋當(dāng)其擴(kuò)展為宏觀裂紋的前期稱為穩(wěn)態(tài)擴(kuò)展，當(dāng)裂紋長大到臨界尺寸時(shí)繼續(xù)擴(kuò)展將導(dǎo)致式樣的斷裂，這種擴(kuò)展稱為失穩(wěn)擴(kuò)展。臨界尺寸時(shí)的應(yīng)力強(qiáng)度引資Kc就是斷裂韌性，Kc高的材料臨界尺寸大，材料內(nèi)部存在較嚴(yán)重的微觀裂紋，也能經(jīng)受較大的應(yīng)力而不出現(xiàn)裂紋失穩(wěn)擴(kuò)展，避免斷裂?；氐?008年JADA的這篇文獻(xiàn)我們可以看到，實(shí)驗(yàn)獲得

7、的極限強(qiáng)度數(shù)據(jù)和計(jì)算所得到的斷裂韌性指數(shù)Kc有巨大的差距，其中材料強(qiáng)度最高的可以用于后牙區(qū)三單位基本材料的全瓷材料，斷裂韌性最高。因此我們說全瓷材料疲勞的本質(zhì)是在使用過程中各種因素使材料表面或者內(nèi)部產(chǎn)生的各種微裂紋，然后在相關(guān)推動(dòng)因素下發(fā)展擴(kuò)大，最后達(dá)到一個(gè)臨界的尺寸，材料的某個(gè)部位迅速的完全斷開。臨床上常見的全瓷修復(fù)體斷裂模式分為完全斷裂、飾瓷脫瓷和飾瓷崩瓷。完全斷裂是指基底瓷和飾瓷共同斷裂，更常見于玻璃陶瓷或氧化鋁基底瓷，此時(shí)基底瓷的強(qiáng)度和抗疲勞性能都起到主要作用，而飾瓷脫瓷和崩瓷更常見于氧化鋯基底瓷，主要與飾瓷和基底瓷之間強(qiáng)度的差異相關(guān)，不發(fā)生斷裂的侵略下飾瓷表面存在表面磨損，錐狀裂紋形

8、式的疲勞損傷。也就表明微觀上全瓷材料修復(fù)體主要有兩種不同的接觸破壞模式：1.在均質(zhì)性質(zhì)的陶瓷材料上看到了明顯的環(huán)狀裂紋區(qū)，稱為脆性破壞模式。2.在非均質(zhì)的材料上觀察到伴有顯微破壞的界限明顯的塑性屈服區(qū)，稱為半塑性破壞模式。隨著瓷層厚度的增加，事件的破壞模式也會(huì)發(fā)生變化，從組織面的放射狀裂紋變?yōu)楸砻娴沫h(huán)狀裂紋。隨著加載力接觸半徑的減小，事件的接觸破壞極限應(yīng)力也隨之減小。當(dāng)瓷層厚度低于1毫米，底層瓷的組織面的放射狀裂紋是修復(fù)體破壞的主要模式，尤其是在底層瓷彈性模量和粘結(jié)劑彈性模量像差很大時(shí)會(huì)加劇這種放射狀裂紋的形成。另外在水域環(huán)境中，循環(huán)受力作用下，這種疲勞損傷會(huì)逐漸聚集。臨床上瓷修復(fù)體的生存率和

9、臨床表現(xiàn)均體現(xiàn)為一個(gè)概率，當(dāng)出現(xiàn)以下狀況時(shí)可以定義為修復(fù)體失敗，包括繼發(fā)齲、不可逆行牙髓炎，對頜牙表面的過度磨耗，瓷表面的過度腐蝕和粗糙，水門汀粘接邊緣出現(xiàn)滲漏，美觀不足，還有一個(gè)比較重要的方面，就是修復(fù)體出現(xiàn)裂開、破碎以及折斷。隨機(jī)對照臨床研究是評價(jià)生物材料的表現(xiàn)和牙科固定修復(fù)體設(shè)計(jì)的最理想的途徑。但是這些研究所需要的費(fèi)用非常高，真正的臨床環(huán)境變化很大，而與整體性能有關(guān)的可控變量又必須是有限的。這種時(shí)候采用生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和分析，可以大大降低在整體評價(jià)某一修復(fù)體系時(shí)所需要的臨床研究的數(shù)量。以下程序是進(jìn)行用于判斷材料臨床表現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本步驟。首先當(dāng)遇到一個(gè)主要的臨床問題時(shí)，比如發(fā)現(xiàn)了斷裂、整體

10、折斷、界面間折斷等等，我們進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧。根據(jù)臨床報(bào)告的文獻(xiàn)綜述里陳述的重要的問題，比如材料選擇的影響，載荷條件、修復(fù)設(shè)計(jì)和環(huán)境的影響等等，來描述產(chǎn)生這些失敗的最可能的原因。比如材料特性、載荷條件、結(jié)構(gòu)缺陷和修復(fù)設(shè)計(jì)的問題。之后我們制定實(shí)驗(yàn)和分析對策，比如采用靜態(tài)實(shí)驗(yàn)、動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)或者疲勞循環(huán)實(shí)驗(yàn)，是否采用有限元分析等等。再之后我們要初步評價(jià)實(shí)驗(yàn)和分析對策，并初步根據(jù)相關(guān)的模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的優(yōu)化設(shè)計(jì)，比如采用有限元分析等等。我們需要設(shè)計(jì)一個(gè)臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床評價(jià)，在得出結(jié)果后進(jìn)行材料或者設(shè)計(jì)的優(yōu)化。根據(jù)我們必須解決的臨床疑問的性質(zhì)這一整套方案可能僅僅設(shè)計(jì)力學(xué)分析或者生物力學(xué)和臨床評價(jià)的結(jié)合。

11、例如，如果臨床觀察顯示固定橋的斷裂僅僅發(fā)生在連接體的位置，有限元分析就可以得出最優(yōu)的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，但是如果斷裂發(fā)生在固定橋的一些區(qū)域，就需要分析性和實(shí)驗(yàn)性的過程，并經(jīng)臨床研究證實(shí)。當(dāng)瓷內(nèi)部的拉伸應(yīng)力超過應(yīng)力可以分散的范圍內(nèi)的拉伸強(qiáng)度時(shí)將形成斷裂。引起牙科瓷修復(fù)體斷裂的原因有很多種，最常見的原因是瓷層間熱膨脹或收縮不一致。因此當(dāng)常用的雙層修復(fù)體在熱處理后會(huì)有內(nèi)部的微小缺陷存在。在水環(huán)境，也就是唾液和循環(huán)力周期后，參與的應(yīng)力可以引起瓷層的疲勞斷裂形成。其次是冠邊緣不合適，試戴時(shí)使用了過大的力，這樣就可能很快形成斷裂。最后才是過度的咬合或者咀嚼力，但是這種情況比較少見。因?yàn)樵谡辰又昂椭蠖紩?huì)進(jìn)行調(diào)和。

12、因此我們關(guān)注瓷材料疲勞模式下的相關(guān)生物學(xué)特性。首先應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是無論何種生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，都應(yīng)該盡量模擬口腔環(huán)境的相關(guān)條件，但是對于不同的瓷材料，不同的環(huán)境的影響是不同的。比如暴露在水環(huán)境中可能導(dǎo)致硅氧間水解破裂，以及玻璃向陶瓷表面趨于弱化，但是暴露在水環(huán)境中卻對氧化鋁和氧化鋯和陶瓷影響很小。在5 55攝氏度的熱循環(huán)中，玻璃陶瓷將很快發(fā)生降解，這是由于高溫環(huán)境的暴露或者水或唾液對其表面產(chǎn)生的降解。但是所謂模擬臨床環(huán)境的最重要的實(shí)驗(yàn)條件是將觀察到折斷現(xiàn)象的臨床修復(fù)體和體外事件具有相同的制作過程，以及同樣的微觀結(jié)構(gòu)，但是在這實(shí)際情況中是不可能達(dá)到的。因?yàn)槊恳慌僧a(chǎn)品之間都不可能結(jié)構(gòu)相同。比如由于制作過程

13、不同會(huì)導(dǎo)致密度和尺寸不同，燒結(jié)爐的溫度控制和對瓷事件的熱處理過程也不相同?？梢哉f只有實(shí)驗(yàn)人員開發(fā)并采用了一套標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)方法，生物力學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果才能夠與臨床性能做對比。如果沒有這些標(biāo)準(zhǔn)的方法，任何體外和體內(nèi)的實(shí)驗(yàn)之間的相關(guān)性都只能算作巧合。疲勞試驗(yàn)的條件包括靜態(tài)載荷、動(dòng)態(tài)載荷和循環(huán)疲勞。模擬或試圖模擬界面間斷裂的方法包括三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)，四點(diǎn)彎曲試驗(yàn)，雙向彎曲試驗(yàn)，微拉伸試驗(yàn)、，剪切粘接試驗(yàn)和界面間斷裂強(qiáng)度試驗(yàn)。以上試驗(yàn)各有各的優(yōu)缺點(diǎn)。一些體外試驗(yàn)存在一些問題，比如三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)中遮斷發(fā)生的位置可能距離事件的終點(diǎn)很遠(yuǎn)，此時(shí)必須對經(jīng)典的三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)公式進(jìn)行矯正，因此這個(gè)公式是建立在折斷發(fā)生在每個(gè)事件終點(diǎn)

14、這一個(gè)假設(shè)基礎(chǔ)上的。此外三點(diǎn)和四點(diǎn)彎曲試驗(yàn)發(fā)生邊緣破壞的幾率可能大于在張力下的均勻表面上，此時(shí)可能計(jì)算出錯(cuò)誤的應(yīng)力值。對這種兩難問題的一個(gè)解決方案是使用雙向彎曲試驗(yàn)，以保證折斷發(fā)生在張力的表面中間，但是這種試驗(yàn)事件的制作更加困難。有限元應(yīng)力分析和應(yīng)力遮斷試驗(yàn)顯示，粘接試驗(yàn)樣本的粘接界面間存在大量應(yīng)力因素，而除非粘接強(qiáng)度接近為0，很難用剪切粘接試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)這些因素。因此這些試驗(yàn)結(jié)果必須配以更專業(yè)的斷口分析，如果可能應(yīng)該由經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練的專業(yè)斷口試驗(yàn)人員通過顯微設(shè)備來辨別形成斷裂的位置，并判斷、折斷是否發(fā)生在預(yù)期的位置上。此外斷口分析還可以用來分析斷裂起始的位置，以及測量臨界裂紋尺寸，從而計(jì)算臨床上

15、失敗的修復(fù)體在斷裂時(shí)承受的壓力。當(dāng)前有很多試驗(yàn)采用了斷口分析從而也得到了很多觀察的結(jié)果，但是這些試驗(yàn)往往獲得的標(biāo)本量有限，在靜力學(xué)強(qiáng)度循環(huán)疲勞試驗(yàn)獲得的疲勞時(shí)間和臨床折斷病例中獲得到折斷強(qiáng)度之間建立起關(guān)聯(lián)的最佳方法，是分析瓷的折斷表面，測量正常和最大的咬合力量以及咀嚼力量。如果已知我們從力學(xué)試驗(yàn)獲得了材料的折斷強(qiáng)度，通過確定折斷表面的臨界裂紋尺寸就可以計(jì)算出斷裂韌性，盡管最大咀嚼力量可以幫助確定引起折斷的特殊條件，但是僅僅靠這個(gè)參數(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，尤其是當(dāng)發(fā)生折斷的百分比較小的時(shí)候。通過試驗(yàn)已經(jīng)獲知的對全瓷材料產(chǎn)生不良影響的因素包括濕環(huán)境、循環(huán)力、噴砂、粘接面間間隙過大。即與接觸式破壞和其他的相

16、關(guān)疲勞研究、有限元力學(xué)分析和臨床試驗(yàn)中失敗修復(fù)體的斷口分析，全瓷冠設(shè)計(jì)和制作時(shí)應(yīng)該注意以下一些點(diǎn)：第一，底層陶瓷的強(qiáng)度要高，以抵御放射狀裂紋，彈性模量要大，以優(yōu)化應(yīng)力分布。第二，飾面瓷有中等適度的斷裂韌性以對抗環(huán)狀裂紋生長，具有高硬度以防止產(chǎn)生半塑性的結(jié)構(gòu)破壞。第三，在幾何外形上，盡量減少牙尖曲度和冠的尺寸。第四，底層瓷和飾面瓷表面盡量光滑，避免噴砂或打磨，尤其在咬合接觸和頸緣部分。第五，底層瓷和飾面瓷之間的熱膨脹系數(shù)盡量接近以減少由此產(chǎn)生的有害的殘余應(yīng)力。第六，全瓷冠的粘接層厚度減少，粘接劑和樁核材料彈性模量增加。第七，后牙冠比前牙冠的力學(xué)要求更高。下面的內(nèi)容我們談?wù)勔Ш喜〉膯栴}。從臨床經(jīng)驗(yàn)

17、可以得知存在咬合異常的患者口腔會(huì)出現(xiàn)一系列軟硬組織的異常變化。這些變化可能影響到牙髓、咀嚼肌，也可能誘發(fā)口腔副功能活動(dòng)。雖然臨床上對于這些異常變化之間錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系并沒有定論，最近的研究也指出不能將臨床上口頜系統(tǒng)相關(guān)疾病病因過多的歸結(jié)為咬合因素所致。但是咀嚼系統(tǒng)中發(fā)生的一系列功能紊亂和器質(zhì)性病變都有可能與病理性的咬合接觸有關(guān)。在某些情況下，這些紊亂或病變甚至可能超越咀嚼系統(tǒng)的范圍，以至對患者的全身健康以及心理狀態(tài)產(chǎn)生不利的影響。從文字定義上看，咀嚼肌產(chǎn)生的過度力量加載在牙周組織上產(chǎn)生的病理性變化或適應(yīng)性改變稱為咬合創(chuàng)傷。而只有牙齒硬組織因磨耗和磨損、理化侵蝕、受力破損等原因失去正常形態(tài)，并

18、且影響到上下牙列間正常咬合關(guān)系的病理變化，才稱為咬合病。下面的內(nèi)容中我們將從咬合創(chuàng)傷所帶來的影響，如何對咬合病進(jìn)行檢查、診斷和治療，以及如何設(shè)定咬合病的治療療程和方案來初步介紹一下咬合病的相關(guān)知識(shí)。其實(shí)咬合病迄今仍然是一個(gè)模糊的范疇，正如前面所提到的，許多發(fā)生在咀嚼系統(tǒng)中的病變，比如牙齒的硬組織疾病，在探究病因機(jī)制時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)頜因素的影響。也就是存在著口腔副功能或者是錯(cuò)合的情況，從而引起牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等一系列病理改變。但是頜因素往往不是唯一的原因，甚至經(jīng)常不是主要的病因機(jī)制。在一些情況下，因果關(guān)系甚至可能相反，是由于原發(fā)于牙周支持組織、鎳下河關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和咀嚼肌功能相互的影響，形成一個(gè)

19、正反饋循環(huán)，加重病變程度的機(jī)制。過大的合力作用在牙周組織正常的牙齒上，或者正?；蜻^大的合力作用在牙周支持組織高度已經(jīng)降低的牙齒上會(huì)導(dǎo)致牙周組織損傷。前者稱為原發(fā)性頜創(chuàng)傷，后者稱為繼發(fā)性頜創(chuàng)傷。作用在牙齒上的異常的合力可以分兩大類：其一，為同一方向的持續(xù)性外力，也就是正畸力。另一類，為不同方向交替施加的力，也稱搖晃力。創(chuàng)傷性的合力作用在牙周組織上時(shí)，可能引起的最主要的臨床表現(xiàn)是壞牙松動(dòng)，繼而發(fā)生移位甚至漂移。當(dāng)叩診時(shí)出現(xiàn)不適，X線片上可以看到牙周膜增寬，牙槽骨垂直吸收等，需要強(qiáng)調(diào)的是單獨(dú)存在創(chuàng)傷性合力并不會(huì)引起牙周組織的改變，亞洲病本身是多因素疾病，只有當(dāng)牙周疾病的始動(dòng)因素牙菌斑微生物存在，才可

20、能發(fā)展為牙周疾病。可以說咬合創(chuàng)傷只是牙周病的加重因素。咀嚼過程中牙齒之間或牙與食物之間的摩擦使硬組織自然損耗，是正常的生理現(xiàn)象稱為磨損，而當(dāng)發(fā)生以下兩種情況時(shí)則會(huì)發(fā)生病理性的磨耗。1.為過度磨耗，過度磨耗可能發(fā)生在頜面，牙釉質(zhì)磨除暴露牙本質(zhì)后，牙髓易受理化刺激而敏感不適。另外一類情況是不均勻的磨耗，比如由于患者牙頸部的應(yīng)力集中，導(dǎo)致牙體硬組織的崩塌，局部性的酸性刺激物質(zhì)和不正當(dāng)?shù)乃⒀婪椒ǘ鴮?dǎo)致的牙齒頸部楔狀缺損，也會(huì)導(dǎo)致唇頰側(cè)頸部牙本質(zhì)的暴露，從而使外界理化刺激傳達(dá)至牙髓腔。另一方面，當(dāng)異常合力存在，反復(fù)壓迫根尖部也可能導(dǎo)致牙髓腔的血液循環(huán)受阻。這些原因最終引起牙髓充血癥狀，甚至導(dǎo)致不可逆的牙

21、髓炎癥。咬合創(chuàng)傷還可能引起根尖周疾病，對于一些反復(fù)治療不理想的根尖周病一定要考慮是否有頜存在的影響因素。如圖所示的這個(gè)病例，患者在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)了右上一慢性根尖周炎，當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)牙周深帶和松動(dòng)，只是上頜前牙發(fā)生了扇形移位。在進(jìn)行根管治療后6周，患者右上一唇側(cè)出現(xiàn)了竇道，牙膠尖作為診斷絲，拍攝X線發(fā)現(xiàn)，竇道來源是右上一的根尖軸病變。此次就診呢發(fā)現(xiàn)了患者正中頜時(shí)存在有早接觸，并且有松動(dòng)存在。因此進(jìn)行了調(diào)和和上前牙加半固定。治療后一個(gè)月竇道愈合，術(shù)后15個(gè)月和一年的X線片可以看到良好的治療效果。第二個(gè)病例，是一個(gè)因叩診不適，發(fā)現(xiàn)左一、二根尖周炎的患者。重新治療了左上一不完善根管治療后，并且進(jìn)行了根尖

22、手術(shù)。15周復(fù)查發(fā)現(xiàn)了左上一來源的竇道，患者此時(shí)稱其有夜磨牙的習(xí)慣。在進(jìn)行了全面的咬合檢查后，發(fā)現(xiàn)了上前牙的早接觸點(diǎn)，進(jìn)行了仔細(xì)的調(diào)和，術(shù)后3年病情恢復(fù)良好。與牙周病一樣，根尖周病的主要病因是感染的存在，所以只有當(dāng)咬合創(chuàng)傷合并細(xì)菌感染時(shí)才會(huì)誘發(fā)根尖周病的存在。前兩個(gè)病例都是有既往的根尖軸組織病變，肯定有細(xì)菌感染因素。因此在去除了感染及咬合創(chuàng)傷的因素之后，病變得到了良好的控制和恢復(fù)。另外還有報(bào)道，咬合創(chuàng)傷和種植體周圍炎存在著很大的關(guān)聯(lián)。臨床上的咬合病發(fā)生率很高，影響也較為嚴(yán)重，有人甚至認(rèn)為咬合病是牙齒缺失的重要原因。在口腔醫(yī)學(xué)長期發(fā)展的過程中，人們對齲病、牙周疾病等等的癥狀已經(jīng)非常熟悉，并確定了

23、診斷齲病、牙周疾病的方法。但在日常診療中并不存在一個(gè)掌柜的對咬合病進(jìn)行診斷的流程和定義。人們認(rèn)為咬合病的病因和影響錯(cuò)綜復(fù)雜，在概念上就限制了對其理性簡化的認(rèn)識(shí)。有醫(yī)生已經(jīng)總結(jié)歸納了咬合病帶來的臨床最常見的癥狀，在這里我們對此進(jìn)行一下介紹。咬合病引起的口腔癥狀大多是一個(gè)慢性的過程，了解這些癥狀同樣可以便于醫(yī)生對患者進(jìn)行更為詳細(xì)完善的宣教，讓患者在日常生活中就能夠?qū)σ恍┮鹨Ш喜〉囊蛩睾鸵Ш喜】赡軒淼陌Y狀有所認(rèn)識(shí)。下面我們對這七個(gè)癥狀進(jìn)行分別介紹。第一，就是在檢查中發(fā)現(xiàn)病理性的牙體硬組織或者修復(fù)體表面的磨耗或者斷裂，這些硬組織和修復(fù)體的損傷的情況在常規(guī)的口腔檢查中就可以很容易發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)人都知道

24、，口腔種的磨耗是多因素的，生理性的磨損、酸蝕，機(jī)械性的慢性損傷都可能導(dǎo)致牙體硬組織的缺失，但是當(dāng)醫(yī)生觀察到口腔種存在過度的磨耗時(shí)，不管其病因如何，都應(yīng)該先懷疑咬合病的存在。 同樣當(dāng)我們觀察到牙面出現(xiàn)小的裂紋，或者是修復(fù)體出現(xiàn)小面積的裂紋和折斷，也應(yīng)該先想到是否存在病理性的頜接觸。當(dāng)然只有通過系統(tǒng)的口腔咬合檢查，并使用我們接下來會(huì)提到的頜架診斷，才能夠真正確定這些癥狀的病因。第二，頸部牙本質(zhì)敏感。需要明確的是大部分的頸部牙本質(zhì)敏感都是由于頜創(chuàng)傷造成的，而且對于這類敏感的最穩(wěn)定可靠的治療也是重新獲得咬合平衡。有些醫(yī)生甚至認(rèn)為很多的術(shù)后敏感是頜治療中引入了咬合創(chuàng)傷引起的。因?yàn)楫?dāng)進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)囊Ш险{(diào)整或

25、進(jìn)行修復(fù)治療，恢復(fù)了良好的咬合關(guān)系時(shí)，大多數(shù)的術(shù)后敏感都消失了。臨床中我們遇到的牙齒頸部敏感的患者很多，大多數(shù)并不知道他們自己的癥狀和咬合問題相關(guān)。這有時(shí)需要醫(yī)生仔細(xì)觀察和問診，尋找可能的咬合因素。第三，牙齒松動(dòng)移位。在臨床中往往存在這種情況，當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查時(shí)醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)磨牙，尤其是第二磨牙，盡管在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)并不存在明顯的骨吸收，但是牙齒卻存在明顯的松動(dòng)，這就是咬合病的一個(gè)明確的指征了。因?yàn)轭M創(chuàng)傷性的合力已經(jīng)使得牙齒承受的力量超過了牙周組織能夠承擔(dān)的力量。這種情況下最可怕的情形就是醫(yī)生認(rèn)為患牙過于松動(dòng)，不建議保留。而其實(shí)通過恰當(dāng)?shù)囊Ш现委?，很有可能減輕患牙的松動(dòng)度。第四，震動(dòng)，也稱異常動(dòng)度

26、。這個(gè)名稱的英文單詞是Fremitus。是指當(dāng)患者牙尖間交錯(cuò)位或自然的咬合狀態(tài)進(jìn)行開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)，我們可以用手感受到牙齒的震動(dòng)。在前牙區(qū)這種震動(dòng)通常是由病理性的頜產(chǎn)生的，甚至表現(xiàn)為前牙的扇形移位。而在后牙區(qū)如果觀察到這種動(dòng)度，更多的臨床意義在于在根管治療和牙周治療后進(jìn)行及時(shí)調(diào)和，去除影響病變愈合的因素。第五，頸部缺損。觀察到牙齒頸部缺損時(shí)通常提示側(cè)方的頜創(chuàng)傷存在。同其他癥狀一樣，這種病變也是多因素的，如果沒有酸性環(huán)境的存在，也不會(huì)有缺損的產(chǎn)生，而口腔的酸性環(huán)境卻是很常見的。絕大多數(shù)患者都會(huì)飲用蘇打水、果汁、咖啡等飲料，所以當(dāng)有牙齒頸部缺損存在時(shí)醫(yī)生也應(yīng)該關(guān)注側(cè)方頜創(chuàng)傷是否存在。第六，垂直性的骨吸

27、收或局限性的骨吸收。這一類癥狀通常在牙周病患者群體里發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)牙齒松動(dòng)可以加速牙周病患者的骨吸收。在影像學(xué)上這類病理性的頜因素導(dǎo)致的骨吸收可以相繼表現(xiàn)為根周膜增寬，骨硬板破壞和牙根的吸收。非常獨(dú)特的一點(diǎn)是，患牙可能還是活髓，但也可以看到X線片上存在牙根分杈或者根尖周的低密度影。在為廣泛性牙周炎患者進(jìn)行定期復(fù)查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)有患牙表現(xiàn)出了這種加速的骨吸收，我們都應(yīng)該懷疑是否有咬合病的存在。第七，口頜系統(tǒng)肌肉酸痛，或顳下頜關(guān)節(jié)的疼痛。咬合病所帶來的最常見的癥狀就是疼痛。問診時(shí)面部和咀嚼肌的酸痛又是最常見的主訴，往往這些酸痛還有可能引起頭痛。目前咬合疾病和TMD也稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之間的關(guān)系

28、是否互為因果關(guān)系有很多爭論。當(dāng)然根據(jù)當(dāng)前的研究狀況人們也已經(jīng)達(dá)到了一些共識(shí)，其中就包括存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者在檢查時(shí)需要考慮咬合因素。我們來回顧以上七個(gè)癥狀。在這里需要提出的是咬合在咀嚼系統(tǒng)病變及其治療中扮演的角色需要等待嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究中取得更多證據(jù)后才能得出結(jié)論，但是無論如何，我們也不能忽視咬合病的多方面致病作用。當(dāng)我們檢查每一個(gè)患者，無論是牙周病、口頜面部疼痛或者磨牙癥的存在，都提示我們要考慮咬合因素引起的可能。在臨床中也應(yīng)將咬合檢查列為必要項(xiàng)目。咬合病的檢查可以分為兩大階段，首先我們應(yīng)該從病史采集的時(shí)候就關(guān)注患者的主訴中、病史中是否有和咬合病相關(guān)的情況，并在之后的口腔檢查中著重從我們剛才提到的七個(gè)癥狀逐步檢查和記錄。比如牙齒表面是否存在磨耗，牙頸部有沒有探診或冷空氣敏感，牙齒的松動(dòng)、動(dòng)度，是否存在異常動(dòng)度，頸部是否有缺損。在全牙列頜關(guān)系檢查中，要檢查患者正中頜、前伸側(cè)方頜是否存在早接觸點(diǎn)或者頜干擾，是否有正常的復(fù)合覆蓋關(guān)系。在顳下頜關(guān)節(jié)的檢查中，我們也要關(guān)注患者面型是否和中線對稱，雙側(cè)顳區(qū)下頜髁部觸診是否有疼痛，開口度、開口形是否正常，開閉口運(yùn)動(dòng)是否受限，運(yùn)動(dòng)過程中是否伴有異常的聲音等等。這些基本的資