重癥瘧疾救治.ppt123

1、重癥重癥瘧疾的救治瘧疾的救治山東省寄生蟲病研究所山東省寄生蟲病研究所 主講人：于振華主講人：于振華 危重病例監(jiān)護危重病例監(jiān)護 4救治體系建設(shè)救治體系建設(shè) 1特點特點與診斷與診斷 2瘧疾治療方案瘧疾治療方案3救治體系建設(shè) 自50年代建所來，即設(shè)立臨床科救治寄生蟲病人?，F(xiàn)已擴大成大?？菩【C合醫(yī)院，床位150張，其中寄生蟲病科床位30張。輸入性瘧疾救治始于2007年，接診病人逐年增多。特別是2010年來，重癥惡性瘧病例明顯增多。省市級綜合性醫(yī)院縣級醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（很少具備條件）救治體系建設(shè) 特點特點 l急驟l兇險l足藥l聯(lián)合l監(jiān)護成功搶救重癥惡性瘧1例 患者耿某，男，35歲，山東肥城人。在北蘇丹

2、工作1年半，國外未出現(xiàn)發(fā)熱等瘧疾癥狀，回國9天，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭脹，全身乏力3天，最高體溫達38.5，并出現(xiàn)腹痛腹瀉，每日6-8次，稀便，無膿血。入院前1天在當?shù)丶膊】刂浦行牟閻盒辕懺x陽性。 發(fā)病來飲食差，棕色小便。入院后查體：T38.5 P66次/分 R25次/分 BP100/70mmHg， 化驗檢查：PLT31（125-350）e9/L，血糖1.8（3.9-6.1）mmol/L，ALT70（9-50）U/L，AST55（15-40）U/L，T-Bil29.5（0-6） umol/L D-Bil 16.9（0-11）umol/L，尿常規(guī)隱血+、蛋白質(zhì)+、尿膽原+，瘧疾IC（快速

3、MRDDs抗原檢查）卡惡性瘧陽性。血片鏡檢Pf，密度640000個/ul。肝脾彩超示：肝脾正常范圍。腦CT示：未見異常。肥城病人（肥城病人（30%）肥城病人（肥城病人（20%）肥城病人肥城病人肥城病人肥城病人肥城病人肥城病人肥城病人肥城病人（ 10pm入院后即給予蒿甲醚160mg im st，給予20%甘露醇250ml ，地塞米松10mg ivdrip qd，還原型谷胱甘肽0.4 ivdrip qd保肝，丹參多酚酸鹽100mg ivdrip qd，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂60 mg ivdrip qd腦保護，10%葡萄糖500 ml ivdrip qd，補充糖及水電解質(zhì)。9Pm、12pm體溫3

4、6.5。 第二天，密度560000個/ul，再給予蒿甲醚80 mg im st，10am體溫升高至39.5，降溫，11am出現(xiàn)深昏迷，給予補堿、補糖、能量合劑。病人經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，仍然深昏迷，3pm轉(zhuǎn)入ICU，給予重癥監(jiān)護， 5pm換青蒿琥酯120 mg Iv st，9pm查瘧原蟲密度100000個/ul，明顯下降，PLT33e9/L。每日液體量3000多ml，甘露醇甘油果糖；甲潑尼龍沖擊療法，每天500mg，連續(xù)3天，后逐漸減量。奧美拉唑40mg ivdrip qd抑酸護胃，及其他及對癥治療。第三天查瘧原蟲密度336個/ul, BUN7.6(2.29-7.2)mmol/L、腦MRI示腦水腫

5、。4天，密度0/ul。出現(xiàn)黑尿，溶血，CRRT清除炎性介質(zhì)和毒素，輸注血小板及濾白懸紅細胞，氣管插管接呼吸機輔助呼吸、血漿置換和血流灌注，對癥治療。5天由深昏迷轉(zhuǎn)淺昏迷。 7天轉(zhuǎn)出ICU,入我院普通病房。給予青蒿哌喹：每天口服2次, 每次2片，2d為1療程。伯氨喹：每天口服1次, 每次22.5 mg，2d為1療程。 診斷診斷 （一）臨床表現(xiàn)：一）臨床表現(xiàn)：任何一條： 意識障礙或昏迷； 反復窘迫抽搐，24小時內(nèi)發(fā)作超過2次； 呼吸衰竭（呼吸性酸中毒）；肺水腫； 循環(huán)衰竭或休克，成人收縮壓70mmHg，兒童收縮壓50mmHg; 黃疽伴重要器官功能障礙； 自發(fā)性異常出血；（二）實驗室指征（二）實驗室

6、指征 低血糖（血糖2.2mmol/L或40mg/dL): 代謝性酸中毒（血漿重碳酸鹽15mmo!/L); 嚴重的正常細胞性貧血（血紅蛋白59/dL，紅細胞壓積15%): 超高 原蟲血癥（在低瘧區(qū)原蟲密度2或 100000 uL ，高瘧區(qū)原蟲密度5或250000uL);實驗室指征實驗室指征 高乳酸血癥（乳酸5mmol/L); 此類病癥主要由惡性瘧原蟲引起，多見于對惡性瘧無免疫力的人群，如瘧區(qū)兒童或非瘧區(qū)人群。病人可在瘧疾發(fā)作一、二次后突然病情轉(zhuǎn)重，發(fā)展迅速且兇險，病死率高，?？稍趲滋靸?nèi)死亡。 發(fā)病機理發(fā)病機理 小滋體的次級溶酶體中出現(xiàn)黑褐色色素晶體，標志著其向大滋養(yǎng)體階段的轉(zhuǎn)化。在這一階段的48

7、h中，被瘧原蟲感染的紅細胞黏附性逐漸增強，原因是瘧原蟲的配體黏附在紅細胞表面的蛋白質(zhì)上。黏著性強的紅細胞一部分黏附在內(nèi)皮細胞上（微靜脈粘附阻滯），導致血管內(nèi)血容量凈增；一部分黏附在其他未被感染的紅細胞上，形成玫瑰花環(huán)；還有一部分和其他被瘧原蟲感染的紅細胞相黏附，即自身凝集反應(yīng)。治療原則治療原則 由于重癥瘧疾病情兇險，病死率高，因此必須及時果斷的進行搶救。原則是病因治療和對癥治療并重。病因治療要求選用速效、低毒的杭瘧藥，以迅速控制原蟲的發(fā)育，并逐漸殺滅和清除之。對癥治療主要是針對出現(xiàn)的各種癥狀和并發(fā)癥采取有力得當?shù)闹委煷胧?，這是提高搶救成功率的重要措施。同時還必須給予必要的支持療法?？汞懰幬镏委?/p>

8、抗瘧藥物治療 青篙素及其衍生物是最速效、低毒的杭瘧藥，其清除95原蟲的時間為16-20小時，是重癥瘧疾病因治療的首選藥物。目前已經(jīng)上市的青篙素藥物有：青蒿琥酯針劑、篙甲醚注射液等。青篙素類復方制劑有：雙氫青篙素片、青篙素派喹片、復方篙甲醚片等?？汞懰幬镏委熆汞懰幬镏委?重癥瘧疾病人不能口服，應(yīng)選用注射給藥，或肛門給藥，但沒有合適的制劑時，也可以采用片劑溶解后鼻飼給藥，效果不錯。臨床上有的醫(yī)生往往在使用青篙素類藥后，病情未得到馬上改善，就懷疑是否藥量不足或無效，而改用其他杭瘧藥治療，這是認識上的誤區(qū)。迄今為止，尚未有證據(jù)表明原蟲對青篙素類藥產(chǎn)生杭藥性，也就是說沒有治療無效的病例報道?？汞懰幬镏委?/p>

9、抗瘧藥物治療 青篙素類杭瘧治療后，病情未得到馬上改善，并非原蟲未得到控制，而是重癥瘧疾的病理損害比較嚴重，對癥治療同樣是十分重要的，這時應(yīng)把治療重點轉(zhuǎn)向?qū)ΠY處理和支持治療以及預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。這十分關(guān)鍵，直接影響救治的成功率。 抗瘧藥物治療抗瘧藥物治療 1、青篙琥酯靜脈注射首120mg(2.4mg/kg)，在12小時和24小時分別再次靜脈注射各12Omg：以后每日靜脈注射一次，每次，120mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青篙素類復方一個療程繼續(xù)治療。 抗瘧藥物治療抗瘧藥物治療 2、篙甲醚肌肉注射首劑160mg（患者昏迷或原蟲密度姿5%,6小時再次給予80mg)；以后每日

10、1次，每次80mg，連續(xù)7日，或待患者癥狀緩解并且能進食后，改口服青篙素類復方一個療程繼續(xù)治療。 抗瘧藥物治療抗瘧藥物治療 由于重癥瘧疾病人原蟲感染率高，原蟲對機體免疫系統(tǒng)造成破壞，導致免疫低下，因此常規(guī)劑量的抗瘧治療，雖然能夠控制臨床癥狀，使原蟲轉(zhuǎn)陰，但是往往在20天左右出現(xiàn)復燃，因此當病人清醒后，應(yīng)加上口服杭瘧藥，如加服一療程雙氮青篙素派喹片、青篙素片等。由于伯氨喹可能引起溶血反應(yīng)，因此應(yīng)在病人病情穩(wěn)定后才使用。 對癥治療對癥治療 1、高熱是重癥瘧疾最常見的臨床癥狀。高熱會導致機能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導致頻繁抽搐。因此應(yīng)盡快控制體溫，采用有

11、效的解熱藥物，如安乃近肌注等，消炎痛栓，病人頻繁抽搐者，采用氛丙嗪異丙嗪肌注，同時采用物理降溫。對癥治療對癥治療 2.貧血高原蟲密度血癥的重癥瘧疾最常見的病理改變。當紅細胞數(shù)低于2.0X10,/L時，應(yīng)考慮少量輸血，當紅細胞數(shù)低于1.OX102/L時，應(yīng)立即輸血。每次1一2個單位，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。對癥治療對癥治療 3、自發(fā)性異常出血是重癥瘧疾比較常見的臨床癥狀，應(yīng)及時處理。病人往往血小板比較低，血小板低于200 x109/L時應(yīng)及時輸注血小板1一2個單位，以后根據(jù)病情而定。對于消化道和呼吸道出血的病人，應(yīng)采用相應(yīng)的止血、補充血容量等綜合治療措施。 對癥治療對癥治療 4、

12、抽搐是重癥（腦型）瘧疾的常見臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時處理。一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定，1omg靜脈注射，或氛丙嗓50mg肌注等；另一方面應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時相應(yīng)的處理。兒童重癥（腦型瘧疾）病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。 對癥治療對癥治療 5、酸中毒原蟲密度較高的病人幾乎都出現(xiàn)酸中毒。因此，適當給予補鹼，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗結(jié)果再以補充，對于重癥瘧疾病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴重，但隨著杭瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒

13、會得到改善。 對癥治療對癥治療 6、肝、腎功能嚴重損害這是重癥瘧疾的嚴重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時內(nèi)死亡，因此，一旦出現(xiàn)，應(yīng)緊急給予透析，這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時以上不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當然僅肝功能嚴重損害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，或僅有腎衰而無肝功能損害，病情則不那么兇險。 對癥治療對癥治療 7、低血糖與酸中毒一樣低血糖的嚴重情況與原蟲密度和代謝過程以及各種細胞因子分泌有關(guān)。臨床上由于腦型瘧疾病人一入院就給予葡萄糖水輸液，因此掩蓋了低血糖的實質(zhì)。但應(yīng)該意識到腦型瘧疾病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時糾正，

14、病人會驟然死亡，因此注意糾正低血糖血癥十分必要。 對癥治療對癥治療 8、黑尿熱是含蟲紅細胞破裂或G一6PD缺乏者使用可引起溶血的杭瘧藥或退熱藥所致。應(yīng)立即停用各種可疑藥物，同時控制溶血反應(yīng)，可用地塞米松10mg+葡萄糖500ml靜滴。當然紅細胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時原蟲所處的裂殖階段有關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧疾中相當普遍。處理的關(guān)鍵是保護腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對癥治療對癥治療 9、腦水腫在重癥（腦型）瘧疾中相當部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)壓明顯增高者，病死率相當高。 對癥治療對癥治療 10、腦干損害

15、高原蟲密度血癥的重癥（腦型）瘧疾病人可能會造成腦干損害。腦干損害是最嚴重的并發(fā)癥之一，治療難度極大 11、呼吸衰揭多見于重癥瘧疾中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧疾中最兇險的并發(fā)癥之一，按急性呼衰處理。 支持療法支持療法 1、輸液成人每日輸液2000一3000ml，總?cè)肓浚ò撍畡A性液等）不宜超過4000ml。小兒每日輸液50一60ml/kg，總?cè)肓坎灰顺^80ml/kg。每天輸入液體中應(yīng)有1/5為生理鹽水，其余以10%葡萄糖為主。尿多者適當補鉀。輸液較多時應(yīng)注意防心衰和肺水腫。 支持療法支持療法 2、使用腎上腺皮質(zhì)激素第1天給予地塞米松10一

16、20mg，對改善病情有好處，但不必每天使用，過量使用會增加杭合性感染和誘發(fā)消化道出血。 3、補充維生素維生素C1.5一29日靜脈輸入。 4、使用能量合劑。 支持療法支持療法 5、預(yù)防感染對于病情較重者，應(yīng)給予杭生素預(yù)防感染。 6、昏迷時間較長者，應(yīng)使用杭生素以預(yù)防感染。在護理方面應(yīng)及時消除喉頭分泌物及嘔吐物，保持呼吸道暢通，并應(yīng)注意防止待瘡。 預(yù)后預(yù)后 在成年患者，昏迷通常持續(xù)15天(平均2天)，但偶爾也可持續(xù)達2周，大多數(shù)患腦型瘧疾的成年人，從昏迷中醒來后無明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常殘留。腦型瘧疾的分型標準腦型瘧疾的分型標準 一、普通型腦型瘧疾病人完全符合以下五項者為普通型：（一）入院時無并發(fā)癥（指腦

17、水腫、呼吸衰揭、心衰、休克、腎衰和溶血等）和其他嚴重疾?。ㄖ钢夤芊窝?、痢疾等）;（二）體溫（腋下）在41.5oC以下，又非體溫不升；（三）入院2一3小時內(nèi)，經(jīng)降溫至38以下，抽搐便停止或無抽搐；（四）紅細胞數(shù)250萬卜l以上，或血紅蛋白709/L以上；（五）原蟲大滋養(yǎng)體1個厚片視野（sx目鏡，下同）或纖細環(huán)狀體紅細胞感染率在25以下（均指惡性瘧原蟲，以下同）。本型患者只要治療措施無誤，一般可在24小時內(nèi)清醒。 腦型瘧分型腦型瘧分型 二、重型腦型瘧疾病人具有以下八項之一者為重型：（一）體溫（腋下）41.5oC以上，或體溫不升（37oC以下），入院前剛用過退熱藥者除外；（二）入院2一3小時內(nèi)，體

18、溫降至38oC以下，抽搐乃未控制；（三）入院時有一項并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，或有其它嚴重疾病；（四）明顯黃疽；（五）血紅蛋白尿；腦型瘧疾的分型標準腦型瘧疾的分型標準（六）紅細胞數(shù)2.0X10,/或血紅蛋白609/L:（七）原蟲在正常發(fā)育情況下（指入院前未用過杭瘧藥），大滋養(yǎng)體或早期裂殖體大于5個厚片視野，或環(huán)狀體紅細胞感染率達30%;（八）中晚期妊振。重型患者已經(jīng)存在隨時可發(fā)導致病情惡化的內(nèi)在條件，應(yīng)著重處理和預(yù)防并發(fā)癥。如及早處理得當，一般可在24一48小時內(nèi)清醒，如處理失誤，也可轉(zhuǎn)化為極重型：腦型瘧疾的分型標準腦型瘧疾的分型標準 三、極重型腦型瘧疾病人具有以下七項之一者為極重型：（一）入院2一3

19、小時內(nèi)體溫至38以下，脫水劑、鎮(zhèn)靜劑使用2-3小時后，抽搐仍未明顯減輕，或反復出現(xiàn)上肢內(nèi)旋伸直性抽搐；（二）呼吸衰揭或心力衰揭或休克，經(jīng)處理2一3小時后仍未好轉(zhuǎn)：（三）肝腎功能同時損害（黃膽指數(shù)60單位，血清肌醉265mol/L)，或24小時無尿，（四）雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失或明顯不等大（注意排除鎮(zhèn)靜劑所致的瞳孔縮小或?qū)夥磻?yīng)不敏感；抽搐時可致瞳孔擴大、不等大和對光反應(yīng)不敏，故觀察瞳孔變化應(yīng)以不抽搐時為準）; 腦型瘧疾的分型標準腦型瘧疾的分型標準 （五）紅細胞數(shù) 1.3X10,/或血紅蛋白409/L:（六）原蟲大滋養(yǎng)體5個厚片視野；（七）出血傾向（吐咖啡色物或注射局部皮下出血等）。極重型患者病情

20、嚴重，易致死亡，必須盡快控制已經(jīng)存在或即將出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，嚴密觀察病情變化。此型患者昏迷時間一般較長。 Glasgow評分表評分表概概 念念 昏迷指數(shù)，是醫(yī)學上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)Glasgow Coma Scale）。此指數(shù)是由格拉斯哥大學的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年所發(fā)表。 評估方法評估方法 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)。 Glasgow評分表評分表 睜眼反應(yīng)（睜眼反應(yīng)（E, Eye opening） 4分：自然睜眼（spo

21、ntaneous） 3分：呼喚會睜眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain） 1分：對于刺激無反應(yīng)（none） C分：腫到睜不開 語言反應(yīng)（語言反應(yīng)（V, Verbal response） 5分：說話有條理（oriented）。 4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。 3分：可說出單字（inappropriate words）。 2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。 1分：無任何反應(yīng)（none）。 T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲 肢體運動（肢體運動（M, Motor response） 6分：可依指令動作（obey commands）。 5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）。 4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal）。 3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticate flexion）。 2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrate extension）。