常見消化系統(tǒng)疾病的診治規(guī)范與典型病例分析

1、常見消化系統(tǒng)疾病的診治規(guī)常見消化系統(tǒng)疾病的診治規(guī)范與典型病例分析范與典型病例分析上消化道疾病上消化道疾病1 由于時間、篇幅原因，本教材概述上消由于時間、篇幅原因，本教材概述上消化道疾病，重點介紹胃食管返流病的診斷及化道疾病，重點介紹胃食管返流病的診斷及治療，并結(jié)合典型病例進行討論。治療，并結(jié)合典型病例進行討論。教材編寫說明教材編寫說明2一、上消化道常見疾病概述一、上消化道常見疾病概述二、胃食管反流病及典型病例分析二、胃食管反流病及典型病例分析 講座提綱講座提綱3一、上消化道疾病概述一、上消化道疾病概述4上下消化道分界上下消化道分界正常情況下，上、下消化道是以正常情況下，上、下消化道是以十二指腸

2、空腸曲為分界線的。此十二指腸空腸曲為分界線的。此處有一標志，稱為屈氏韌帶，它處有一標志，稱為屈氏韌帶，它像一條繩索，將小腸提起并固定像一條繩索，將小腸提起并固定在腹后壁。在腹后壁。屈氏韌帶由平滑肌纖維和結(jié)締組屈氏韌帶由平滑肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成。由于此韌帶的存在，使織構(gòu)成。由于此韌帶的存在，使空、回腸的內(nèi)容物不易返流入十空、回腸的內(nèi)容物不易返流入十二指腸或胃腔。二指腸或胃腔。5屈氏韌帶屈氏韌帶1.1.慢性胃炎慢性胃炎2.2.消化性潰瘍（胃消化性潰瘍（胃/ /十二指腸）十二指腸）3.3.功能性消化不良功能性消化不良4.4.上消化道腫瘤上消化道腫瘤5.5.胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎胃食管反流?。ǚ?/p>

3、糜爛性食管炎/ /反流性食管炎）反流性食管炎） 上消化道疾病概述上消化道疾病概述61. 1. 慢性胃炎慢性胃炎2. 2. 消化性潰瘍（胃消化性潰瘍（胃/ /十二指腸）十二指腸）3. 3. 功能性消化不良功能性消化不良4. 4. 上消化道腫瘤上消化道腫瘤5.5.胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎胃食管反流病（非糜爛性食管炎/ /反流性食管炎）反流性食管炎） 上消化道疾病概述上消化道疾病概述7慢性胃炎慢性胃炎定義：定義：慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃慢性胃炎系指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，是一種常見病，其發(fā)病率在各種黏膜炎性病變，是一種常見病，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。胃病中居首位。

4、8 正常胃粘膜正常胃粘膜慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎采納新悉尼系統(tǒng)的分類方法：采納新悉尼系統(tǒng)的分類方法： 非萎縮性：胃竇、胃體胃炎和全胃炎非萎縮性：胃竇、胃體胃炎和全胃炎 萎縮性：多灶萎縮性萎縮性：多灶萎縮性胃竇胃竇 自身免疫性自身免疫性胃體胃體 特殊類型特殊類型9慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎10慢性胃炎慢性胃炎- -非萎縮性非萎縮性慢性胃炎慢性胃炎11 慢性胃炎慢性胃炎- -萎縮性萎縮性慢性胃炎慢性胃炎12慢性胃炎慢性胃炎- -特殊類型特殊類型- -疣狀胃炎疣狀胃炎防御因子防御因子黏液黏液- - HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障上皮修復(fù)上皮修復(fù)黏膜血流黏膜血流細胞保護細胞保護前列腺素等前

5、列腺素等攻擊因子攻擊因子胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶HpHp、藥物、藥物、酒精等酒精等身心因素身心因素慢性胃炎是胃黏膜攻擊與防御因子失衡所導(dǎo)致的病變慢性胃炎是胃黏膜攻擊與防御因子失衡所導(dǎo)致的病變 上消化道疾病概述上消化道疾病概述141. 1. 慢性胃炎慢性胃炎2. 2. 消化性潰瘍（胃消化性潰瘍（胃/ /十二指腸）十二指腸）3. 3. 功能性消化不良功能性消化不良4. 4. 上消化道腫瘤上消化道腫瘤5.5.胃食管反流病（非糜爛性食管炎胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎/ /反流性食管炎）反流性食管炎）15消化性潰瘍消化性潰瘍15定義：消化性潰瘍（定義：消化性潰瘍（peptic ulcer,PUpep

6、tic ulcer,PU）主要指發(fā)生在胃和）主要指發(fā)生在胃和十二指腸十二指腸( (球部多見）的慢性潰瘍。潰瘍的形成與胃酸和球部多見）的慢性潰瘍。潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損深達黏膜肌層以胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損深達黏膜肌層以下下分類：胃潰瘍（分類：胃潰瘍（gastric ulcergastric ulcer，GUGU） 十二指腸潰瘍（十二指腸潰瘍（duodenal ulcerduodenal ulcer，DU)DU)消化性潰瘍消化性潰瘍流行病學(xué)流行病學(xué)十二指腸潰瘍：十二指腸潰瘍：胃潰瘍胃潰瘍 2-3 2-3：1 1十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍男：女男：女 3-10

7、3-10：1 1胃潰瘍胃潰瘍男略多于女男略多于女 胃潰瘍胃潰瘍發(fā)病年齡較十二指腸潰瘍晚發(fā)病年齡較十二指腸潰瘍晚1010年年消化性潰瘍近消化性潰瘍近1010余年發(fā)病率呈下降趨勢余年發(fā)病率呈下降趨勢16 攻擊因子1. 胃酸及胃酸及2. 胃蛋白酶胃蛋白酶3. Hp、4. 藥物、藥物、5. 酒精酒精6. 身心因素身心因素等等防御因子 黏液黏液- HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障 黏膜血流等黏膜血流等胃潰瘍主要是胃潰瘍主要是防御因子減弱防御因子減弱治療療原則則：增強防御因子十二指腸潰瘍主要是攻擊因子增強治療原則：抑制攻擊因子 17關(guān)于幽門螺旋桿菌關(guān)于幽門螺旋桿菌（ Helicobacter pyloriHe

8、licobacter pylori，HpHp） 上消化道疾病概述上消化道疾病概述1819821982年，年，Warren Warren 和和 Marshall Marshall 成功分離出成功分離出HpHp菌株；菌株；20052005年度年度獲獲諾貝爾生理學(xué)諾貝爾生理學(xué)和和醫(yī)學(xué)獎醫(yī)學(xué)獎18幽門螺桿菌形態(tài)及特征幽門螺桿菌形態(tài)及特征19電腦電腦模模擬擬幽幽門門螺桿菌螺桿菌菌株菌株（ （ 10,000） ）電鏡下幽門螺桿菌形狀電鏡下幽門螺桿菌形狀1.1.革蘭氏陰性桿菌；菌體一端革蘭氏陰性桿菌；菌體一端3-43-4根鞭毛根鞭毛2.2.微需氧；微需氧； O O2 2 5-10%5-10%3.3.形態(tài)可隨

9、環(huán)境而變化形態(tài)可隨環(huán)境而變化幽門螺桿菌致病機理幽門螺桿菌致病機理1.1.粘附作用：粘附作用： 幽門螺桿菌具有黏附素能緊貼上皮細胞，幽門螺桿菌具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂使細胞絨毛斷裂2.2.蛋白酶作用：幽門螺桿菌產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破蛋白酶作用：幽門螺桿菌產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)壞黏液屏障結(jié)構(gòu)3.3.尿素酶作用：幽門螺桿菌具有尿素酶活性，分解尿素尿素酶作用：幽門螺桿菌具有尿素酶活性，分解尿素為為NHNH3 3，損傷上皮細胞，保護細菌生長，損傷上皮細胞，保護細菌生長4.4.毒素作用：幽門螺桿菌具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，毒素作用：幽門螺桿菌具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引

10、起強烈的炎癥反應(yīng)能引起強烈的炎癥反應(yīng)5.5.幽門螺桿菌菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)幽門螺桿菌菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)20HPHP與消化性潰瘍與消化性潰瘍1.PU1.PU病人病人HPHP檢出率顯著高于普通人群：檢出率顯著高于普通人群：十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍90%90%胃潰瘍胃潰瘍70-80%70-80%2.2.根除根除HPHP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降(70%5%)(70%5%)21HPHP與慢性胃炎與慢性胃炎 1.1.絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜中可檢出絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜中可檢出幽門螺桿菌幽門螺桿菌; ;2.2.幽門螺桿菌在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥分布一致；幽門螺桿菌

11、在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥分布一致；3.3.根除幽門螺桿菌可使部分胃黏膜炎癥消退；根除幽門螺桿菌可使部分胃黏膜炎癥消退；4.4.從志愿者和動物模型中可復(fù)制幽門螺桿菌感染從志愿者和動物模型中可復(fù)制幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎。引起的慢性胃炎。22 上消化道疾病概述上消化道疾病概述231. 1. 慢性胃炎慢性胃炎2. 2. 消化性潰瘍（胃消化性潰瘍（胃/ /十二指腸）十二指腸）3. 3. 功能性消化不良功能性消化不良4. 4. 上消化道腫瘤上消化道腫瘤5.5.胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎/ /反流性食管炎）反流性食管炎）23功能性消化不良功能性消化不良 24 功能性消化不良

12、病因與發(fā)病機制功能性消化不良病因與發(fā)病機制進食后胃底容受舒張發(fā)生障礙進食后胃底容受舒張發(fā)生障礙胃竇胃竇、十二指腸運動協(xié)調(diào)紊亂十二指腸運動協(xié)調(diào)紊亂內(nèi)臟高敏內(nèi)臟高敏 心理、環(huán)境及社會因素可影響、加重心理、環(huán)境及社會因素可影響、加重FDFD患者的臨床表現(xiàn)患者的臨床表現(xiàn) 25功能性消化不良分型及臨床診斷功能性消化不良分型及臨床診斷羅馬羅馬型診斷標準中功能性消化不良分為型診斷標準中功能性消化不良分為2 2個亞型，即個亞型，即餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。依據(jù)羅馬依據(jù)羅馬IIIIII診斷標準，功能性消化不良必須符合以下診斷標準，功能性消化不良必須符合以下1 1點或點或1

13、1點以上：點以上： 功能性消化不良為一排除性診斷疾病排除性診斷疾病，在臨床實際工作（診斷）（診斷）中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無選擇性地對每例患者進行全面的實驗室及特殊檢查。 上腹痛上腹痛早飽早飽餐后飽餐后飽脹不適脹不適上腹灼上腹灼燒感燒感26 上消化道疾病概述上消化道疾病概述271. 1. 慢性胃炎慢性胃炎2. 2. 消化性潰瘍（胃消化性潰瘍（胃/ /十二指腸）十二指腸）3. 3. 功能性消化不良功能性消化不良4. 4. 上消化道腫瘤（食管癌、胃癌）上消化道腫瘤（食管癌、胃癌）5.5.胃食管反流病（非糜爛性食管炎胃食管反流?。ǚ敲訝€性食管炎/ /反流性食管炎）反流性食管炎）27上消化道

14、腫瘤上消化道腫瘤-食管癌食管癌我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約病死約15萬人。萬人。男多于女；發(fā)病年齡多在男多于女；發(fā)病年齡多在40歲以上。歲以上。28 上消化道腫瘤上消化道腫瘤-食管癌食管癌食管癌早期沒有任何癥狀和體食管癌早期沒有任何癥狀和體征，征，早期診斷主要依靠無癥狀早期診斷主要依靠無癥狀篩查（健康體檢）篩查（健康體檢）中晚期食管癌典型癥狀為進行中晚期食管癌典型癥狀為進行性吞咽困難，先是難咽干的食性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。水和唾液也不能咽下。主要檢查手段：主要檢查

15、手段：1. 上消化道內(nèi)鏡（胃鏡）上消化道內(nèi)鏡（胃鏡） +活檢（病理）活檢（病理）2. 上消化道鋇餐造影上消化道鋇餐造影29上消化道腫瘤上消化道腫瘤-胃癌胃癌胃癌是常見的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病率有明胃癌是常見的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病率有明顯的地域性差別。在我國的西北與東部沿海地顯的地域性差別。在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為歲以上，男女發(fā)病率之比為2：130 上消化道腫瘤上消化道腫瘤-胃癌胃癌早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰

16、瘍病的上消化道癥狀。或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進展期胃癌進展期胃癌最常見的癥狀最常見的癥狀:上腹不適、進食后飽脹、疼上腹不適、進食后飽脹、疼痛與體重減輕。痛與體重減輕。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)特殊表現(xiàn)：1.賁門胃底癌賁門胃底癌-胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；胸骨后疼痛和進行性吞咽困難；2.幽門附近的胃癌幽門附近的胃癌-幽門梗阻；幽門梗阻；3.腫瘤破壞血管后腫瘤破壞血管后-嘔血、黑便等消化道出血癥狀。嘔血、黑便等消化道出血癥狀。4.腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁；腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁；5.鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前鎖骨上

17、淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等表明腫瘤已轉(zhuǎn)移。凹捫及腫塊等表明腫瘤已轉(zhuǎn)移。 31防御因子防御因子黏液黏液- - HCO-3 黏膜屏障黏膜屏障上皮修復(fù)上皮修復(fù)黏膜血流黏膜血流細胞保護細胞保護前列腺素等前列腺素等攻擊因子攻擊因子胃酸及胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶HpHp、藥物、藥物、酒精等酒精等身心因素身心因素 上消化道疾病上消化道疾病共同風(fēng)險因素及健康管理對策共同風(fēng)險因素及健康管理對策 抑制攻擊因子抑制攻擊因子 提高防御因子提高防御因子二、胃食管反流病及二、胃食管反流病及典型病例分析典型病例分析331.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類

18、胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析341.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析

19、胃食管反流病及典型病例分析35概念概念 胃食管反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERD)GERD)：指胃十二指腸內(nèi)容物反：指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可引起反流性食管炎，流入食管引起燒心等癥狀，并可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。36概念概念37胃胃Sphincter of Oddi膽膽胰腺胰腺十二指十二指腸腸膽汁反流膽汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES1.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.

20、流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析38胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類反流性食管炎（反流性食管炎（RE） 非糜爛性反流?。ǚ敲訝€性反流病（NERD）Barrett 食食 管管（BE）胃食管反胃食管反流病流病39胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類非糜爛食管反流病非糜爛食管反流?。╪on-erosive esophageal reflux non-erosive esophageal r

21、eflux disease,disease, NERDNERD）: :有胃內(nèi)容物反流到食管引發(fā)的典型的有胃內(nèi)容物反流到食管引發(fā)的典型的GERDGERD癥狀，但內(nèi)窺鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)可見的食管粘膜損傷。癥狀，但內(nèi)窺鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)可見的食管粘膜損傷。反流性食管炎反流性食管炎（reflux esophagitis, reflux esophagitis, RERE）：是指胃十二指）：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜糜爛、潰瘍以及狹窄等腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜糜爛、潰瘍以及狹窄等改變。改變。Barrett Barrett 食管食管（BEBE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食）：食管黏

22、膜因受反流物的慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線管與胃交界處的齒狀線2cm2cm以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的以上的食管黏膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。柱狀上皮所代替。40 胃食管反流病胃食管反流病- -傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念l非糜爛性食管反流病是胃食管反流病的非糜爛性食管反流病是胃食管反流病的早早期期l胃食管反流病的嚴重程度主要取決于食管胃食管反流病的嚴重程度主要取決于食管炎的程度炎的程度l胃食管反流病治療以黏膜愈合為主胃食管反流病治療以黏膜愈合為主41 胃食管反流病胃食管反流病-新觀念新觀念 l非糜爛非糜爛性食管反流病和反流性食管炎可能性食管反流病和反流性食管炎可能是相互獨立的形式是相互獨立的

23、形式l更強調(diào)癥狀對生活質(zhì)量的影響更強調(diào)癥狀對生活質(zhì)量的影響l胃食管反流病治療胃食管反流病治療以黏膜愈合和緩解癥狀以黏膜愈合和緩解癥狀為主為主42胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類- -新觀念新觀念43胃食管反流病胃食管反流病 - 3 種相對獨立的疾病種相對獨立的疾病NERD-非糜爛性食管反流??；非糜爛性食管反流病；RE-反流性食管炎。反流性食管炎。1.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7

24、.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析44胃食管反流病流行病學(xué)胃食管反流病流行病學(xué)國內(nèi)：國內(nèi)：胃食管反流病是最常見的消化病之一。胃食管反流病是最常見的消化病之一。 京、滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料：京、滬兩地流行病學(xué)調(diào)查資料： 癥狀發(fā)病率癥狀發(fā)病率 8.97%8.97% GERD GERD發(fā)病率發(fā)病率 5.77% 5.77% RE RE發(fā)病率發(fā)病率 1.92% 1.92% 451.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反

25、流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析46胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因471防御機制減弱防御機制減弱 1) 1)抗反流屏障削弱抗反流屏障削弱 2) 2)食管酸廓清力下降食管酸廓清力下降 3) 3)組織抵抗力下降組織抵抗力下降 4 4）胃排空延遲）胃排空延遲2 2 攻擊因子：胃酸、消化酶、膽汁和酒精、刺激性食攻擊因子：胃酸、消化酶、膽汁和酒精、刺激性食物、藥物等物、藥物等3 3 內(nèi)臟高敏感性內(nèi)臟高敏感性4 4 其它：其它：HPHP感染、

26、肥胖、自主神經(jīng)功能紊亂、心理因感染、肥胖、自主神經(jīng)功能紊亂、心理因素、其他疾病和生活習(xí)慣素、其他疾病和生活習(xí)慣食管、下食管括約肌動力障礙食管、下食管括約肌動力障礙 胃食管反流病胃食管反流病攻擊因子攻擊因子酸、膽汁酸酸、膽汁酸1.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析48胃食管反流病臨床表現(xiàn)

27、胃食管反流病臨床表現(xiàn)食管食管：燒心燒心反流反流胸痛（非心源性）胸痛（非心源性）吞咽困難吞咽困難吞咽疼痛吞咽疼痛噯氣噯氣食管外食管外：哮鳴，咳嗽哮鳴，咳嗽氣哽氣哽聲嘶聲嘶咽喉痛咽喉痛上腹痛上腹痛 癔球征癔球征49胃食管反流病臨床表現(xiàn)胃食管反流病臨床表現(xiàn)食管食管：糜爛性食管炎糜爛性食管炎食管潰瘍食管潰瘍食管狹窄食管狹窄Barretts Barretts 食管食管食管腺癌食管腺癌食管外食管外：哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎牙侵蝕癥牙侵蝕癥肺纖維癥肺纖維癥50胃食管反流病臨床表現(xiàn)胃食管反流病臨床表現(xiàn)胃食管反流病報警癥狀胃食管反流病報警癥狀：吞咽困難吞咽困難聲音嘶啞聲音嘶啞出血出血體重下降

28、體重下降8 8周正規(guī)治療無效周正規(guī)治療無效非心源性胸痛非心源性胸痛51胃食管反流病臨床表現(xiàn)胃食管反流病臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.食管狹窄食管狹窄 3.Barrett3.Barrett食管食管: :食管食管下段鱗狀上皮被柱狀上下段鱗狀上皮被柱狀上皮取代，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。大部分皮取代，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。大部分由由RERE引起，是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的引起，是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高發(fā)生率較正常人高30305050倍倍。521.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的

29、分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析53胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷要點：胃食管反流病診斷要點：臨床診斷：燒心等典型癥狀；臨床診斷：燒心等典型癥狀；生理學(xué)診斷：生理學(xué)診斷：食管食管pHpH監(jiān)測監(jiān)測異常；異常；解剖學(xué)診斷：內(nèi)鏡下解剖學(xué)診斷：內(nèi)鏡下所見（糜爛性或非糜爛性）所見（糜爛性或非糜爛性）；功能學(xué)診斷：抑酸劑治療有效。功能學(xué)診斷：抑酸劑治療有效。54胃食管

30、反流病診斷胃食管反流病診斷 GERDGERD相關(guān)癥狀相關(guān)癥狀反流問卷調(diào)查（反流問卷調(diào)查（Gerd Q)Gerd Q)PPIPPI治療試驗治療試驗內(nèi)鏡或食管內(nèi)鏡或食管PH/PH/膽汁監(jiān)測膽汁監(jiān)測55胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷反流問卷調(diào)查（反流問卷調(diào)查（Gerd QGerd Q）：）：初診患者：初診患者：(1)(1)確定確定GERDGERD診斷診斷 (2) (2)評估胃食管反流病患者生活質(zhì)量評估胃食管反流病患者生活質(zhì)量復(fù)診質(zhì)子泵抑制劑治療患者：監(jiān)測胃食管反流病治療效果復(fù)診質(zhì)子泵抑制劑治療患者：監(jiān)測胃食管反流病治療效果56胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷質(zhì)子泵抑制劑治療試驗：質(zhì)子泵抑制劑治療試

31、驗： PPI PPI標準劑量：每天標準劑量：每天2 2次用藥時間次用藥時間l-2l-2周，胃食管反周，胃食管反流病患者服藥后流病患者服藥后3-73-7天，癥狀可迅速緩解。天，癥狀可迅速緩解。 陽性符合率陽性符合率 8181； 靈敏度靈敏度 88881 1； 特異度特異度 444457胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷 質(zhì)子泵抑制劑治療試驗：質(zhì)子泵抑制劑治療試驗： 奧美拉唑奧美拉唑 20 蘭索拉唑蘭索拉唑 30 標準劑量標準劑量 泮妥拉唑泮妥拉唑 40 雷貝拉唑雷貝拉唑 10 埃索美拉唑埃索美拉唑 20 581-21-2次次/ /日日胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷592424小時食管小時食管pH

32、pH監(jiān)測監(jiān)測: :明確反流形式、頻率及持續(xù)時間。明確反流形式、頻率及持續(xù)時間。陽性率：非糜爛性胃食管反流病（陽性率：非糜爛性胃食管反流?。∟ERD) 50NERD) 507575 反流性食管炎反流性食管炎(RE) 80(RE) 80胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷2424小時食管小時食管pHpH監(jiān)測：監(jiān)測：常用的觀察指標：常用的觀察指標： 2424小時內(nèi)小時內(nèi)pH4pH4的總百分時間的總百分時間 pH4pH4的次數(shù)的次數(shù) 持續(xù)持續(xù)5 5分鐘以上的反流次數(shù)以及分鐘以上的反流次數(shù)以及 最長反流時間最長反流時間注意在該項檢查前注意在該項檢查前3 3日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸動力藥物日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸

33、動力藥物 60胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷食管吞鋇食管吞鋇x x線檢查：線檢查：對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查。對不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查?？砂l(fā)現(xiàn)嚴重食管炎或排除進展期（中晚期）食可發(fā)現(xiàn)嚴重食管炎或排除進展期（中晚期）食管癌等病變。管癌等病變。61胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷食管滴酸試驗：食管滴酸試驗：多在滴酸的最初多在滴酸的最初1515分鐘內(nèi)出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒分鐘內(nèi)出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性。心的患者為陽性。 62胃食管反流病診斷胃食管反流病診斷食管測壓：食管測壓：可測定：可測定：LES(LES(下食管括約肌）的長度和部位。下食管括約?。┑拈L度和部位。 LE

34、SLES壓靜息壓為壓靜息壓為101030mmHg30mmHg， 6mmHg4040歲，發(fā)病后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、歲，發(fā)病后體重顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等吞咽困難等報警癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診報警癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療斷后再進行治療。74胃食管反流病治療胃食管反流病治療-抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌維持治療維持治療原因：胃食管反流病是一種慢性疾原因：胃食管反流病是一種慢性疾病，停藥后半年，食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別病，停藥后半年，食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為為8080和和 90 90；維持治療維持治療目的目的: :鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。75胃食管反流

35、病治療胃食管反流病治療-抑制胃酸分泌（維持治療）抑制胃酸分泌（維持治療）1 1、原劑量或減量維持：、原劑量或減量維持： 嚴重的糜爛性食管炎嚴重的糜爛性食管炎(LA C-D(LA C-D級級) )需足量維持治療；需足量維持治療； 減量使用：減量使用：PPIPPI，每日，每日1 1次；次；2 2間歇治療：間歇治療： PPI PPI劑量不變，延長用藥周期劑量不變，延長用藥周期- -隔日療法；隔日療法；3.3.按需治療：按需治療： 非糜爛性食管反流病可采用按需治療非糜爛性食管反流病可采用按需治療-出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥（建議在醫(yī)師指導(dǎo)下）。停藥（建議在醫(yī)師指導(dǎo)下）

36、。 H H2 2受體拮抗劑長期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的受體拮抗劑長期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。藥物。76胃食管反流病治療胃食管反流病治療-抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌BarrettBarrett食管食管(BE)(BE)治療：治療：應(yīng)用應(yīng)用PPIPPI尚無定論尚無定論 BE BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量用大劑量PPIPPI冶療，并提倡冶療，并提倡長期維持治療長期維持治療。77五交叉研究：五交叉研究：埃索美拉唑埃索美拉唑、蘭索拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑奧美拉唑、泮、泮托拉唑和雷貝拉唑的抑酸療效比較。托

37、拉唑和雷貝拉唑的抑酸療效比較。 五種五種PPIPPI療效比較：療效比較：78 標準劑量下，埃索美拉唑標準劑量下，埃索美拉唑(40mg qd)(40mg qd)的的 抑酸能力顯著優(yōu)于其他抑酸能力顯著優(yōu)于其他PPIPPI埃索美拉唑埃索美拉唑40mg40mg雷貝拉唑雷貝拉唑20mg20mg奧美拉唑奧美拉唑20mg20mg蘭索拉唑蘭索拉唑30mg30mg泮托拉唑泮托拉唑40mg40mgP=0.003P0.0001P0.0001P40歲，患歲，患者要求或醫(yī)師認為有必要者要求或醫(yī)師認為有必要生活方式改生活方式改變變/H2RAPPI經(jīng)驗性治經(jīng)驗性治療療胃鏡檢查胃鏡檢查未緩解未緩解未緩解未緩解初始治療初始治療

38、維持治療維持治療 NERD,EEBE伴伴EE或反流癥或反流癥狀狀建議大劑量建議大劑量PPI治療治療,長期維持長期維持胃食管反流病治療階梯胃食管反流病治療階梯83Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 43-6生活方式改善生活方式改善 非處方藥物非處方藥物 PPIPPI制劑制劑 手術(shù)評估或手術(shù)評估或PPIPPI制劑加量制劑加量1.1.胃食管反流病的概念和定義胃食管反流病的概念和定義2.2.胃食管反流病的分類胃食管反流病的分類 3.3.流行病學(xué)流行病學(xué)4.4.胃食管反流病的病因胃食管反流病的病因5.5.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6.6.胃食管反流病診斷進展胃食管反流病診斷進展7.7

39、.治療共識治療共識8.8.典型病例分析典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析胃食管反流病及典型病例分析84病例病例1 1現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者，男性，患者，男性，5959歲；歲； 間斷反酸、燒心間斷反酸、燒心2 2年余，伴體重下降半年；年余，伴體重下降半年；既往史：既往史： 高血壓病，慢性胃炎，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史。高血壓病，慢性胃炎，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史。85病例病例1 1化驗檢查：化驗檢查： 血常規(guī)血常規(guī) 空腹血糖空腹血糖 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 甲狀腺功能甲狀腺功能 腫瘤標記物腫瘤標記物86正常病例病例1 1反流問卷（反流問卷（GerdGerd Q): Q):累計得分累計得分9 9（8

40、8）；）；2424小時食管小時食管PHPH測定測定 pH4pH4的總時間（分）的總時間（分） 8080 pH4pH4的時間百分比（的時間百分比（% %） 5.65.6 最長酸反流時間最長酸反流時間（分）分） 5 5 持續(xù)持續(xù)5 5分鐘以上的反流次數(shù)分鐘以上的反流次數(shù) 1 1 DeMeesterDeMeester評分評分 32.132.1 正常值正常值14.72(14.72(國外國外) ) 12.4( 12.4(國內(nèi)國內(nèi)) ) 87病例病例1 188食管食管2424小時小時PHPH測定測定 病例病例1 189胃鏡檢查胃鏡檢查: 反流性食管炎反流性食管炎(LA-B)(LA-B)病例病例1 1診斷診

41、斷: 反流性食管炎反流性食管炎(LA-B)(LA-B)治療治療: 1.1.改變生活方式改變生活方式: : 避免進食過飽避免進食過飽, ,戒煙酒等戒煙酒等 2.2.初始治療：初始治療： 埃索美拉埃索美拉唑鎂腸溶唑鎂腸溶片片 20mg,2/20mg,2/日日x x8 8周周 3. 3.維持治療：維持治療： 埃索美拉唑鎂腸溶片埃索美拉唑鎂腸溶片 20mg,1/20mg,1/日日 20mg,20mg,1/1/隔日隔日 按需治療按需治療 90病例病例1 1隨訪隨訪:使用使用PPIPPI治療一周后治療一周后, ,患者反酸、燒心明顯好轉(zhuǎn)；患者反酸、燒心明顯好轉(zhuǎn)；1 1年后復(fù)查胃鏡，患者反流性食管炎痊愈；年后

42、復(fù)查胃鏡，患者反流性食管炎痊愈；患者體重穩(wěn)定?；颊唧w重穩(wěn)定。91病例病例1 1思考題思考題： 1 1、胃食管反流病的典型癥狀是什么？、胃食管反流病的典型癥狀是什么？ 2 2、哪哪項檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法？項檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法？ 3 3、伴有食管炎的胃食管反流病治療首選哪種藥物？、伴有食管炎的胃食管反流病治療首選哪種藥物？療程療程多多長時間？長時間？ 4 4、如何預(yù)防胃食管反流病的復(fù)發(fā)？、如何預(yù)防胃食管反流病的復(fù)發(fā)？92病例病例1 1答案答案： 1 1、反酸、燒心是胃食管反流病的典型癥狀；、反酸、燒心是胃食管反流病的典型癥狀； 2 2、內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確

43、的方法；、內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法； 3 3、伴有食管炎、伴有食管炎的胃食管反流病治療的胃食管反流病治療首選首選PPIPPI，療，療程程8 8周；周； 4 4、維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，治療應(yīng)個體、維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施，治療應(yīng)個體化?；?3病例病例2 2現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 患者，男性，患者，男性，8484歲，反復(fù)胸悶半年余，晨起明顯歲，反復(fù)胸悶半年余，晨起明顯，無胸痛及其他部位放射性疼痛，可自行緩解；，無胸痛及其他部位放射性疼痛，可自行緩解；既往史：既往史： 心律失常：頻發(fā)室性早搏，房室傳導(dǎo)延遲；高血心律失常：頻發(fā)室性早搏，房室傳導(dǎo)延遲；高血壓??；慢性支氣管炎；脂肪肝；膽囊切除術(shù)后；雙下壓?。宦灾夤苎?；脂肪肝；膽囊切除術(shù)后；雙下肢動脈粥樣硬化。肢動脈粥樣硬化。94病例病例