保險公司理賠管理

1、第十章 保險公司理賠管理保險理賠o 指保險標(biāo)的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時，保險公司根據(jù)保險合同的規(guī)定，對被保險人提出的索賠進行處理的過程。第一節(jié) 保險理賠的功能與任務(wù)一、保險理賠的功能o 使被保險人損失及時得到補償，發(fā)揮保險經(jīng)濟賠償?shù)穆毮芎妥饔谩 對承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險管理的質(zhì)量進行檢驗，有利于提高承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險管理的質(zhì)量。o 提高保險公司的信譽。二、保險理賠的任務(wù)o 確定造成損失的真正原因。o 確定標(biāo)的的損失是否屬于保險責(zé)任。o 確定標(biāo)的的損失程度和損失金額。o 確定被保險人應(yīng)得的賠償金額。第二節(jié) 保險理賠的宗旨與原則一、保險理賠的宗旨二、保險理賠的基本原則o 重合同、守信

2、用o 實事求是o 主動、迅速、正確、合理三、保險理賠的特殊原則o 實際現(xiàn)金價值原則o 重復(fù)保險的分?jǐn)傇瓌to 代位追償原則o 通融賠付原則第三節(jié) 保險理賠的基本程序登記立案登記立案現(xiàn)場查勘現(xiàn)場查勘審定責(zé)任審定責(zé)任賠款計算賠款計算賠付結(jié)案賠付結(jié)案歸檔保管歸檔保管單證審核單證審核損余處理損余處理一、登記立案o 報案形式n 電話報案n 上門報案n 營銷人或經(jīng)紀(jì)人報案o 索賠期限n 人壽保險自其知道保險事故發(fā)生之日起5年n 非人壽保險自其知道保險事故發(fā)生之日起2年o 提供索賠所必須的各種單證二、單證審核o 保險單的有效性n 無效的保險合同o 損失是否由保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成o 索賠人對標(biāo)的是否有保險利

3、益o 有關(guān)單證的有效性o 損失財產(chǎn)是否為保險財產(chǎn)o 損失發(fā)生是否在保險的有效期內(nèi)n 保險期限的確定三、現(xiàn)場查勘o 查明出險時間（是否在保險期限內(nèi)）o 查明出險地點（是否在保險地址內(nèi)、航行區(qū)域和行駛區(qū)域）o 查明出險原因（近因）、經(jīng)過o 查明受損標(biāo)的的具體情況o 妥善處理受損的財產(chǎn)保險標(biāo)的o 獲得保險事故的第一手資料n 權(quán)威部門出具的事故證明四、責(zé)任認(rèn)定o 保險利益、索賠時效、被保險人是否違約o 損失是否由承保風(fēng)險導(dǎo)致、賠償范圍、受損財產(chǎn)是否是承保標(biāo)的、保險期間o 核定實際損失、施救費用是否合理o 第三者責(zé)任o 被保險人的求償權(quán)利五、損失賠償計算和賠付o 保險標(biāo)的的損失o 施救費用n 分清已發(fā)生

4、和未發(fā)生的災(zāi)害事故界限；分清必要與不必要的搶救費用；分清直接與非直接用于保險財產(chǎn)的費用；分清正常支付與額外支付的費用；分清費用支出是否取得實效。o 勘查費用o 損余收回o 免賠額o 財產(chǎn)保險損失賠款的計算n 1、定值保險賠償方式n 2、比例責(zé)任賠償方式n 3、第一危險賠償方式n 4、限額賠償方式n 5、免責(zé)限度賠償方式n 6、重復(fù)保險的分?jǐn)俹 人身保險保險金的賠償n 1、人壽保險業(yè)務(wù)n 2、人身意外傷害險業(yè)務(wù) 按傷殘程度n 3、健康保險業(yè)務(wù) 定額給付或者補償方式六、損余物資處理o 當(dāng)即作價歸被保險人o 修復(fù)后折價歸被保險人o 作為廢品o 對于水底無法打撈的物資，先賠付，待打撈后再作價歸被保險人

5、并回收相應(yīng)賠款。七、結(jié)案o 通融賠付 通融賠付應(yīng)該：有利于公司業(yè)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展；有利于維護公司信譽和保險市場中的地位；有利于公司的長遠(yuǎn)利益。 下列情況不能通融賠付：明顯違反國家法律、政策的行為后果；被保險人的故意行為；賠付后對保險人聲譽造成消極影響的案件；由于被保險人疏忽造成保險人承擔(dān)可以免除責(zé)任的大額賠款。八、代位追償o 死亡保險金、殘疾保險金的賠付o 追償額o 追償權(quán)的取得和行使o 追償權(quán)的例外第四節(jié) 保險理賠實務(wù)一、機動車輛保險的理賠實務(wù)o 受理案件o 現(xiàn)場查勘和調(diào)查取證o 責(zé)任審核o 賠款計算o 核賠審批o 賠付結(jié)案o 歸檔保管二、海上貨物運輸保險的理賠實務(wù)o 損失通知o 勘察檢驗o 調(diào)查研究o 責(zé)任審核o 賠款計算o 責(zé)任追償三、船舶保險的理賠實務(wù)o 受理立案o 現(xiàn)場查勘o 索賠單證o 核定賠款o 賠款計算四、人身保險的理賠實務(wù)o 受理和立案o 調(diào)查o 審理o 理算o 復(fù)核o 通知給付或拒賠o 單證流轉(zhuǎn)，結(jié)案歸檔o 追蹤調(diào)查提供索賠所必須的各種單證o 財產(chǎn)保險：n保險單、損失報告o 壽險的死亡索賠：n保單、身份證和戶籍證明、最后一期的繳費收據(jù)、公安機關(guān)出具的死亡證明o 意外險的殘疾索賠n保單、身份證明、