[病理生理學]水電解質(zhì)代謝紊亂

1、第三章第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié)第一節(jié) 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 一、體液的容量和分布一、體液的容量和分布( (Volume and distribution of body fluid)Volume and distribution of body fluid)體液體液(body fluid)(body fluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)Total body water (TBW) 60%Total body water (TBW) 60%v細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液Intracellular fluid (ICF)Intracellular f

2、luid (ICF)40v細胞外液細胞外液Extracellular fluid (ECF)Extracellular fluid (ECF)組織間隙組織間隙15組織液組織液Interstitial fluid(ISF)Interstitial fluid(ISF) 血漿血漿5%PlasmaPlasmaTranscellular fluid(third space) 1Transcellular fluid(third space) 1二、電解質(zhì)在體液中的分布及含量二、電解質(zhì)在體液中的分布及含量ECF: ECF: NaNa+ +、ClCl- -、 HCOHCO3 3- -ICF: ICF: K

3、 K + +、 HPOHPO4 42-2- 、 PrPr- - 體液中的各種無機鹽、低分子有機化合物體液中的各種無機鹽、低分子有機化合物和蛋白質(zhì)以離子狀態(tài)溶于體液中稱電解質(zhì)和蛋白質(zhì)以離子狀態(tài)溶于體液中稱電解質(zhì)血血 NaNa 140 140 mmol/Lmmol/L血血 ClCl 104 104 mmol/Lmmol/L血血 HCOHCO3 3 24 24 mmol/Lmmol/L 平均正常值平均正常值 滲透壓的大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)滲透壓的大小取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無關(guān)目，而與溶質(zhì)微粒的大小無關(guān) 正常值正常值280310 mmol/L280310 mmol/LDaily in

4、take Daily intake (ml/day)(ml/day)Daily outputDaily output(ml/day) (ml/day) Drinking Drinking 1000-13001000-1300Urine Urine 1000-15001000-1500Water in food Water in food 700- 900700- 900 Lungs Lungs 350350Water of oxidation Water of oxidation 300300Skin Skin 500500Stool Stool 150150Total Total 2000-

5、25002000-2500 Total Total 2000- 25002000- 2500四、水、鈉的平衡及調(diào)節(jié)四、水、鈉的平衡及調(diào)節(jié)（一）水、鈉的平衡v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水 350ml350mlv皮膚不顯性蒸發(fā)皮膚不顯性蒸發(fā) 500ml500mlv糞便失水糞便失水 150ml150ml生理需水量生理需水量: 1500ml/day: 1500ml/day( (從尿排代謝廢物從尿排代謝廢物35g/35g/日日 最大濃度最大濃度6 68g8g）攝入攝入：NaNa+ + 100 100200 mmol/d200 mmol/d（約食鹽（約食鹽5 5 10

6、g10g） WHOWHO建議：建議：5 5 6 6克克/ /天。天。 攝入量與高血壓的發(fā)生率成平行關(guān)系攝入量與高血壓的發(fā)生率成平行關(guān)系 鈉幾乎全部經(jīng)小腸吸收鈉幾乎全部經(jīng)小腸吸收排出排出：腎腎（主要途徑）、皮膚等。（主要途徑）、皮膚等。1. 1.水的生理功能水的生理功能(Function of body water)(Function of body water)v 促進物質(zhì)代謝促進物質(zhì)代謝v 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫v 潤滑潤滑2.2.鈉的生理功能鈉的生理功能( (Physiological function of sodium)Physiological function of sodium)v維持

7、體液的滲透壓維持體液的滲透壓v 參與細胞動作電位的形成參與細胞動作電位的形成（三）、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)（三）、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of water and sodium balance)(Regulation of water and sodium balance) 1. 1.渴感渴感(thirst)(thirst) 渴中樞渴中樞ECFECF滲透壓滲透壓 血容量血容量 2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)(antidiuretic hormone , ADH)ECFECF滲滲透壓透壓有效循有效循環(huán)血量環(huán)血量滲透壓滲透壓感受器感受

8、器ADHADH腎腎重吸重吸收水收水ECFECF量量滲透壓滲透壓容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)4.4.心房肽心房肽(ANP)(ANP)心房擴張心房擴張血容量增加血容量增加血鈉升高血鈉升高血管緊張素增多血管緊張素增多心房心房ANPANP合成分泌增多合成分泌增多減少腎素的分泌減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素對抗血管緊張素對抗醛固酮的滯鈉對抗醛固酮的滯鈉第二節(jié)第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂u掌握低滲性脫水掌握低滲性脫水, ,高滲性脫水高滲性脫水, ,等滲性脫水等滲性脫水的概念的概念, ,原因及它們對機體的影

9、響原因及它們對機體的影響u掌握水腫的概念掌握水腫的概念, ,發(fā)生機制發(fā)生機制u了解水鈉代謝障礙的分類及防治基礎(chǔ)了解水鈉代謝障礙的分類及防治基礎(chǔ)u了解水腫的分類及其對機體的影響了解水腫的分類及其對機體的影響v脫水脫水(dehydration)(dehydration) 高滲性高滲性 低滲性低滲性 等滲性等滲性v水過多水過多(water excess)(water excess) 低滲性低滲性（水中毒）（水中毒） 高滲性高滲性（鹽中毒）（鹽中毒） 等滲性等滲性（水（水 腫）腫）一一、分類分類（ ClassificationClassification ）（一）根據(jù)細胞外液容量和滲透壓（一）根據(jù)細胞

10、外液容量和滲透壓 v低低容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（低滲性脫水）（低滲性脫水） v高高容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（水中毒）（水中毒） v等等容量性容量性低鈉血癥低鈉血癥（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量（二）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量1.低鈉血癥低鈉血癥v低低容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥（高滲性脫水）（高滲性脫水） v高高容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥（鹽中毒）（鹽中毒） v等等容量性容量性高鈉血癥高鈉血癥2.高鈉血癥高鈉血癥v等滲性脫水等滲性脫水v水腫水腫3.正常血鈉性水鈉紊亂正常血鈉性水鈉紊亂 各種原因引起的體液容量尤其是細胞各種原因引起的體液容量尤其是細胞外液量減少（體液丟失量超過體重外液量

11、減少（體液丟失量超過體重2%2%以上），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化以上），并出現(xiàn)一系列功能、代謝變化的病理過程稱為脫水（的病理過程稱為脫水（dehydrationdehydration）。）。 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia)(hypovolemic hypernatremia)( (一一) )高滲性脫水高滲性脫水 (hypertonic dehydration)(hypertonic dehydration)v water losswater losssodium losssodium lossv serumNa serumNa+ + 1

12、50 mmol/L 150 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 310 mmol/L310 mmol/L2.2.原因原因 (causes) (causes) 1) 1)入量入量( (d decrease of intake)ecrease of intake) v 水源斷絕水源斷絕v 喪失口渴感喪失口渴感v 進食或飲水困難進食或飲水困難v呼吸道蒸發(fā)：呼吸道蒸發(fā)：癔病癔病, ,代謝性酸中毒代謝性酸中毒v大量出汗：大量出汗：高熱高熱, ,大量出汗大量出汗v經(jīng)腎丟失：經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿尿崩癥、滲透性利尿v經(jīng)胃腸道

13、丟失：經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐，嘔吐， 腹瀉腹瀉失水失水失失NaNa+ +渴中樞渴中樞口渴口渴皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)脫水熱脫水熱ECF量量ECF滲透壓滲透壓 主要環(huán)節(jié)主要環(huán)節(jié):細胞外液高滲細胞外液高滲細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水 CNSCNS功能障礙功能障礙幻覺幻覺, ,躁動躁動 ADH 腎重吸收水腎重吸收水尿少比重高尿少比重高早期不易休克早期不易休克1 1）口渴）口渴2 2）細胞外液減少）細胞外液減少, ,但早期不易發(fā)生休克但早期不易發(fā)生休克3 3）尿量減少，比重增高）尿量減少，比重增高 細胞外液高滲刺激細胞外液高滲刺激ADHADH分泌分泌4 4）細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，細胞皺縮）細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，細胞皺

14、縮5 5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙, ,蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血6 6）脫水熱脫水熱脫水熱脫水熱 (dehydration fever)(dehydration fever) 因因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 4 4防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原發(fā)病防治原發(fā)病,去除病因去除病因v及時補水，及時補水，5%GS5%GS或

15、淡水或淡水v適當補鈉適當補鈉 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥（hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia） ( (二二) )低滲性脫水低滲性脫水 (Hypotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)v sodium loss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/L v plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 28 失水失水水移入水移入

16、細胞細胞ECFECF滲滲 透壓透壓 ECFECF量量 組織液組織液 血容量血容量 脈速、脈速、BPBP 、V V萎陷萎陷ADHADH 腎血流量腎血流量 醛固酮醛固酮尿少、比重增多尿少、比重增多尿尿NaNa+ + ( (晚期晚期) ) 腦細胞腦細胞 腫脹腫脹 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADHADH 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量增多尿量增多, ,比重降低比重降低（早期）（早期） 主要環(huán)節(jié)主要環(huán)節(jié): :細胞外液低滲細胞外液低滲1 1）、細胞外液減少，易發(fā)生休克）、細胞外液減少，易發(fā)生休克 細胞外液減少 細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細胞外液低滲,ADH分泌減少2 2）、脫水征：）、脫水征：皮膚彈性下降，眼窩下陷和皮

17、膚彈性下降，眼窩下陷和嬰幼兒囟門凹陷嬰幼兒囟門凹陷3）、細胞外液滲透壓降低引起的變化：）、細胞外液滲透壓降低引起的變化：（1）渴感不明顯，不思引水）渴感不明顯，不思引水（2）早期尿量增多，比重下降）早期尿量增多，比重下降滲透壓降低抑制滲透壓降低抑制ADHADH分泌分泌（3）晚期尿量減少，比重升高）晚期尿量減少，比重升高血容量明顯減少時刺激血容量明顯減少時刺激ADHADH分泌分泌（4）細胞外液內(nèi)移，細胞腫脹）細胞外液內(nèi)移，細胞腫脹 4）、尿鈉的變化）、尿鈉的變化（1）經(jīng)腎臟丟失的，尿鈉含量升高）經(jīng)腎臟丟失的，尿鈉含量升高（2）腎外丟失，尿鈉含量下降）腎外丟失，尿鈉含量下降機制：機制： 低血容量低

18、血容量 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮 醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 腎臟對鈉重吸收增多腎臟對鈉重吸收增多 血鈉濃度降低血鈉濃度降低 尿鈉含量下降尿鈉含量下降 4. 4.防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment)pathophysiological basis of prevention and treatment) v防治原發(fā)病，去除病因防治原發(fā)病，去除病因v適當補液適當補液v補等滲液，搶救休克補等滲液，搶救休克血鈉正常的細胞外液減少血鈉正常的細胞外液減少等滲性

19、等滲性脫水（脫水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）v sodium loss sodium loss water losswater lossv serumNa serumNa+ + 130 130150 mmol/L150 mmol/Lv plasma plasma osmotic pressure osmotic pressure 280 280310 mmol/L310 mmol/L 各種原因所致等滲液在短時間內(nèi)急性各種原因所致等滲液在短時間內(nèi)急性丟失均可造成等滲性脫水。丟失均可造成等滲性脫水。 如腸液大量丟失如腸液大量丟失 大面積燒傷、

20、嚴重燒傷大面積燒傷、嚴重燒傷, ,導致血漿大導致血漿大量丟失等。量丟失等。 大量的胸水、腹水形成大量的胸水、腹水形成補水過多補水過多未及時處理未及時處理三型脫水的比較三型脫水的比較高滲高滲性性脫水脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因 水攝入不足或水攝入不足或 丟失過多丟失過多體液體液丟失丟失而單而單純補水純補水水和鈉等比例水和鈉等比例丟失而未予補丟失而未予補充充發(fā)病機制發(fā)病機制細胞外液高滲，細胞外液高滲，細胞內(nèi)液丟失細胞內(nèi)液丟失為主為主細胞外液低滲，細胞外液低滲，細胞外液丟失細胞外液丟失為主為主細胞內(nèi)、外液細胞內(nèi)、外液等滲，細胞外等滲，細胞外液丟失液丟失主要表現(xiàn)和影主要

21、表現(xiàn)和影響響煩渴、尿少、煩渴、尿少、腦細胞脫水腦細胞脫水易休克、脫水易休克、脫水體征明顯、腦體征明顯、腦細胞水腫細胞水腫口渴、尿少、口渴、尿少、脫水體征、休脫水體征、休克克血清鈉血清鈉mmol/Lmmol/L150150以上以上130130以下以下130130150150尿鈉尿鈉有有減少或無減少或無減少，但有減少，但有治療治療補充水分為主，補充水分為主，適量補鈉適量補鈉補充生理鹽水補充生理鹽水或或3%3%氯化鈉溶氯化鈉溶液液補充偏低滲的補充偏低滲的氯化鈉溶液氯化鈉溶液 體液容量過多又可根據(jù)血鈉變化和增多的體液分布特點分為：l高容量性低鈉血癥（水中毒）l高容量性高鈉血癥（鹽中毒）l正常血鈉性組織

22、間液容量過多（水腫） 概念概念(concept) (concept) 過多的液體在組織間隙或體腔積聚過多的液體在組織間隙或體腔積聚(Classification )(Classification ) 心性、肝性、腎性、炎癥性心性、肝性、腎性、炎癥性( (1) 1)按原因按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳皮下水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、肺水腫、腦水腫頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)(2)按部位按部位局部性局部性全身性全身性(3)(3)按范圍按范圍 組織液生成組織液生成回流回流 小動脈小動脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織液流組織液流體靜壓體靜壓組織液組織液膠滲壓膠滲壓淋巴管淋巴管CapCap

23、流流體靜壓體靜壓2)2)血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低(decreased plasma colloid osmotic pressure)(decreased plasma colloid osmotic pressure)白蛋白白蛋白見于：見于：分解代謝增強；分解代謝增強；慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病合成合成；肝硬化肝硬化, ,嚴重營養(yǎng)不良嚴重營養(yǎng)不良丟失丟失; ;腎病綜合癥腎病綜合癥3) 3) 微血管壁通透性微血管壁通透性( (increased capillary permeability)increased capillary permeability) 血漿白蛋白濾出增加，會

24、使血漿膠血漿白蛋白濾出增加，會使血漿膠體滲透壓降低，而組織膠體滲透壓體滲透壓降低，而組織膠體滲透壓增高，導致濾出增多、回吸收減少增高，導致濾出增多、回吸收減少而發(fā)生水腫。如而發(fā)生水腫。如炎癥等。炎癥等。4)4)淋巴回流障礙淋巴回流障礙 ( (lymphatic obstruction)lymphatic obstruction) 如乳腺癌根治術(shù)如乳腺癌根治術(shù)腎小球濾出鈉、水腎小球濾出鈉、水999999.599.5 腎小管重吸收腎小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 濾出液排出濾出液排出 濾過面積濾過面積：如腎小球腎炎如腎小球腎炎 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 ：如

25、心衰等如心衰等有效循環(huán)量 腎血流 腎小球濾過率下降腎素-血管緊張素-醛固酮興奮 入球小動脈收縮1) 1) 腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降主要見于有效循環(huán)量減少時主要見于有效循環(huán)量減少時有效有效循環(huán)循環(huán)血量血量，心房的牽張感受，心房的牽張感受器興奮性器興奮性，ANPANP分泌分泌，近曲小近曲小管鈉水管鈉水 重吸收重吸收 腎小球濾過分數(shù)腎小球濾過分數(shù)(filtration fraction FF)(filtration fraction FF)增高增高( (濾過濾過分數(shù)分數(shù)腎小球濾過率腎小球濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量) ) 約等于約等于20%20%主要見于心力衰竭及腎病綜合征等主要見于心力

26、衰竭及腎病綜合征等, ,循環(huán)血循環(huán)血量明顯減少量明顯減少循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少: :出球小動脈收縮出球小動脈收縮入球小動脈收縮入球小動脈收縮腎小球濾過率腎小球濾過率 / /腎血漿流量腎血漿流量 濾過分數(shù)增加濾過分數(shù)增加血漿從腎小球濾出增多血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多3)3)遠曲小管和集合管重吸收鈉水增多遠曲小管和集合管重吸收鈉水增多醛固酮分泌醛固酮分泌 分泌分泌：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，：有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，流經(jīng)遠曲小管中的鈉

27、減少，激活了入球小動脈的流經(jīng)遠曲小管中的鈉減少，激活了入球小動脈的壓力感受器和化學感受器，致密斑使腎素釋放增壓力感受器和化學感受器，致密斑使腎素釋放增多，激活多，激活腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)；滅活滅活肝硬化時對醛固酮的滅活減少，血中醛肝硬化時對醛固酮的滅活減少，血中醛固酮增多。固酮增多?？估蚣に蒯尫旁龆嗫估蚣に蒯尫旁龆嘤行аh(huán)血量減少時，對左心房及胸腔大血有效循環(huán)血量減少時，對左心房及胸腔大血管容量感受器的刺激減弱，反射的使管容量感受器的刺激減弱，反射的使ADHADH分分泌增多。泌增多。腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮系統(tǒng)激

28、活， Ang Ang IIII，醛固酮，醛固酮，促進腎小管對鈉的重吸收，促進腎小管對鈉的重吸收，血漿晶體滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受血漿晶體滲透壓增高，刺激下丘腦滲透壓感受器，反射釋放器，反射釋放ADHADH增多。增多。（1 1）. .水腫的特點水腫的特點 1）.水腫的性狀：水腫的性狀：根據(jù)水腫液蛋白含量的不同分根據(jù)水腫液蛋白含量的不同分v漏出液漏出液(transudate):(transudate):比重低于比重低于1.0151.015，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)含量低于含量低于2.52.5g%g%，細胞數(shù)少于細胞數(shù)少于500/100500/100mlml。v滲出液滲出液(exudate):(exu

29、date):比重高于比重高于1.0181.018，蛋白質(zhì)含，蛋白質(zhì)含量可達量可達3-53-5g%g% ，細胞超過，細胞超過500/100500/100mlml 。凹陷性水腫凹陷性水腫(pitting edema)(pitting edema) 當皮下組織有過多的液體積聚時，這時水腫部位皮當皮下組織有過多的液體積聚時，這時水腫部位皮膚腫脹、彈性降低、皺紋變淺，指壓時可能有凹陷膚腫脹、彈性降低、皺紋變淺，指壓時可能有凹陷 又稱又稱顯性水腫顯性水腫（frank edema )frank edema )隱性水腫隱性水腫（recessive edema)recessive edema) 全身性水腫病人在

30、出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增多并可達原體重增加多并可達原體重增加10%10%v心性水腫首先發(fā)生在心性水腫首先發(fā)生在低垂部位；低垂部位；v腎性水腫先表現(xiàn)為腎性水腫先表現(xiàn)為眼瞼或面部；眼瞼或面部；v肝性水腫以肝性水腫以腹水腹水多見。多見。這些特點與下列有關(guān)這些特點與下列有關(guān)q 重力效應重力效應q 組織結(jié)構(gòu)特點組織結(jié)構(gòu)特點q 局部血流動力因素局部血流動力因素利：利： 炎性水腫有稀釋毒素炎性水腫有稀釋毒素; ;運送抗體運送抗體 弊：弊： 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙; ; 對組織器官功能的影響對組織器官功能的影響 水中毒是指給腎臟排水功能降低的患者輸水中毒是指給腎臟排水功能

31、降低的患者輸入過多水分，導致水潴留，使細胞內(nèi)外液容量入過多水分，導致水潴留，使細胞內(nèi)外液容量均增加的病理過程。均增加的病理過程。（二）水中毒（二）水中毒（water intoxicationwater intoxication） 高容量性低鈉血癥（高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremiahypervolemic hyponatremia）v serumNaserumNa+ + 130 mmol/L 130 mmol/Lv plasma osmotic pressure 280 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L攝水過多

32、攝水過多（1 1）無鹽水灌腸）無鹽水灌腸（2 2）精神性飲水或持續(xù)大量飲水）精神性飲水或持續(xù)大量飲水（3 3）輸無鹽水速度過快超過腎臟的排泄能力）輸無鹽水速度過快超過腎臟的排泄能力2)2) 腎功能衰竭、心力衰竭或肝硬化腎功能衰竭、心力衰竭或肝硬化 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程（1 1）ADHADH分泌異常分泌綜合癥分泌異常分泌綜合癥 （2）急性應激狀態(tài)）急性應激狀態(tài) （3 3）藥物）藥物 如異丙腎上腺素如異丙腎上腺素(受體激動劑受體激動劑 ) )、嗎、嗎啡、撲熱息痛等啡、撲熱息痛等 在腎臟功能良好的情況下，一般不會發(fā)生在腎臟功能良好的情況下，一般不會發(fā)生水中毒。

33、常見于急性腎功能衰竭而又輸液不水中毒。常見于急性腎功能衰竭而又輸液不恰當時。恰當時。水潴留水潴留 ECFECF量量 ECFECF滲透壓滲透壓 水移入細胞水移入細胞腦細胞水腫腦細胞水腫嗜睡、躁嗜睡、躁動、腦疝動、腦疝ICFICF量量 . .(effects)(effects)(pathophysiological basis of prevention and treatment)(pathophysiological basis of prevention and treatment) v 防治原發(fā)病防治原發(fā)病v輕癥限水輕癥限水v重癥或急性：重癥或急性：利尿，甘露醇利尿，甘露醇1 1）原因和機

34、制：）原因和機制：（1 1）醫(yī)源性鈉鹽攝入過多）醫(yī)源性鈉鹽攝入過多（心跳呼吸（心跳呼吸 停止）停止） （2 2）原發(fā)性鈉潴留）原發(fā)性鈉潴留 原發(fā)性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多 CushingCushing綜合征的病人綜合征的病人2 2）對機體的影響）對機體的影響高鈉血癥高鈉血癥ECFECF高滲高滲 ICFICF轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)至ECFECF細胞脫水細胞脫水CNSCNS功能障礙功能障礙v防治原發(fā)病防治原發(fā)病v腎功能正常者可用強效利尿劑腎功能正常者可用強效利尿劑v腎功能低下或利尿劑反應差者可用腎功能低下或利尿劑反應差者可用透析透析1. 機體是如何調(diào)節(jié)水鈉平衡的？2. 高滲性和低滲性脫水患者均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

35、癥狀，其機制有何不同？3. 為何低滲性脫水患者易出現(xiàn)循環(huán)衰竭？而高滲性脫水患者不易出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀？ 第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂1. 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )7.6%7.6%細胞內(nèi)鉀細胞內(nèi)鉀90%90%150mM150mM細胞外液細胞外液1.4%1.4%3.5-5.5mM3.5-5.5mM消化液1% 5. 5. 鉀平衡的調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance)(Regulation of potassium balance)腎調(diào)節(jié)+鉀跨細胞膜轉(zhuǎn)移+結(jié)腸排鉀1. 1.鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移鉀

36、的跨細胞轉(zhuǎn)移 泵漏機制泵漏機制(pump leak (pump leak mechanism)mechanism)cell140160mmol/L【 K+】K+NaNa+ +-K-K+ +- -ATPATP酶酶3.55.5mmol/L3.55.5mmol/LK+1) 1)細胞外液細胞外液 K K+ +濃度：濃度：細胞外液細胞外液 K K+ +濃度濃度可直接激活可直接激活NaNa+ +- -K K+ +-ATP-ATP酶的活性。酶的活性。2)2)酸堿平衡狀態(tài)：酸堿平衡狀態(tài)：酸中毒時促進鉀離子移出細胞，堿酸中毒時促進鉀離子移出細胞，堿中毒時正好相反中毒時正好相反3)3)胰島素胰島素：(1)(1)直

37、接刺激直接刺激NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶的活性酶的活性(2)(2)血鉀濃度的升高可直接刺激胰島血鉀濃度的升高可直接刺激胰島素的分泌素的分泌4 4）兒茶酚胺：）兒茶酚胺：-腎上腺素能受體激腎上腺素能受體激活通過激活活通過激活cAMPcAMP機制激活機制激活NaNa+-+-K K+ +- -ATPATP酶促進細胞攝鉀，酶促進細胞攝鉀，受體激活促受體激活促進鉀自細胞內(nèi)移出。進鉀自細胞內(nèi)移出。（1 1）遠端小管、集合小管調(diào)節(jié)鉀平衡：）遠端小管、集合小管調(diào)節(jié)鉀平衡：鉀的分鉀的分泌和重吸收泌和重吸收鉀鉀分分泌泌鉀鉀血鉀血鉀血鈉血鈉NaNaK K鈉鈉閏閏細胞K KH HH HK K重 吸

38、吸 收收主主細胞基底膜基底膜NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性管腔膜對管腔膜對K K+ +的通透性的通透性血管與管腔鉀的電化學梯度血管與管腔鉀的電化學梯度（2 2）影響遠端小管、集合小）影響遠端小管、集合小管排鉀的調(diào)節(jié)因素管排鉀的調(diào)節(jié)因素1 1）細胞外液的鉀濃度）細胞外液的鉀濃度 2 2）醛固酮的作用）醛固酮的作用l 醛固酮具顯著的促排鉀功效，它可醛固酮具顯著的促排鉀功效，它可使使Na-K泵的活性升高，并增加主細泵的活性升高，并增加主細胞腔面胞膜對鉀的通透性。胞腔面胞膜對鉀的通透性。3 3）遠端小管的原尿流速）遠端小管的原尿流速l 遠端小管原尿流速增大可迅速移去從遠端小管原尿流速增大可迅

39、速移去從小管細胞泌出的鉀，降低小管腔中的鉀濃小管細胞泌出的鉀，降低小管腔中的鉀濃度，這有利于鉀離子的分泌。度，這有利于鉀離子的分泌。4 4）酸堿平衡狀態(tài)）酸堿平衡狀態(tài) H H濃度升高可抑制主細胞的濃度升高可抑制主細胞的NaNa-K-K泵泵3.3.結(jié)腸的排鉀功能結(jié)腸的排鉀功能 正常時，約正常時，約1010的鉀由腸道排出。在腎功的鉀由腸道排出。在腎功能衰竭，腎小球濾過率明顯下降的情況下，能衰竭，腎小球濾過率明顯下降的情況下，結(jié)腸泌結(jié)腸泌K量平均可達到攝入鉀量的三分之一量平均可達到攝入鉀量的三分之一（3434），成為一重要排鉀途徑。），成為一重要排鉀途徑。 此外，經(jīng)汗的排鉀量通常很少。此外，經(jīng)汗的排

40、鉀量通常很少。概念概念 (concept)(concept) Serum K+ 5.5mmol/L（1 1）腎功能衰竭）腎功能衰竭 （2 2）醛固酮分泌不足或?qū)θ┕蹋┤┕掏置诓蛔慊驅(qū)θ┕掏姆磻拖峦姆磻拖拢? 3）大量使用保鉀性利尿劑）大量使用保鉀性利尿劑 （細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外）（細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外）（1 1）酸中毒；）酸中毒； (2) (2) 組織嚴重損傷和溶血組織嚴重損傷和溶血 ；（3 3）高血糖合并胰島素缺乏；）高血糖合并胰島素缺乏；（4 4）藥物，如）藥物，如受體阻滯劑；受體阻滯劑；（5 5）高鉀血癥性周期性麻痹。）高鉀血癥性周期性麻痹。 醫(yī)源性高鉀，靜脈輸鉀速度過快，醫(yī)源

41、性高鉀，靜脈輸鉀速度過快，濃度過高濃度過高 指測的血清鉀濃度增加而實際在指測的血清鉀濃度增加而實際在體血清鉀或血漿鉀并未增高。體血清鉀或血漿鉀并未增高。 常見原因是采集血樣時發(fā)生溶血。常見原因是采集血樣時發(fā)生溶血。1. 1.對心臟生理特性的影響對心臟生理特性的影響心肌傳導性心肌傳導性心肌興奮性先心肌興奮性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性高血鉀對心臟生理特性的影響高血鉀對心臟生理特性的影響T T波高尖：波高尖：3 3期期K K+ +外流外流, ,復極加速復極加速P-RP-R間期延長，間期延長，QRSQRS波增寬：波增寬：傳導性傳導性 心律失常：心律失常：傳導阻滯及自律性傳導阻滯及自

42、律性心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化l（1 1）輕度高鉀血癥）輕度高鉀血癥肌肉輕度震顫；肌肉輕度震顫； 機制：肌細胞興奮性機制：肌細胞興奮性, ,因因Em Em ， Em Em Et Et距離距離l（2 2）嚴重高鉀血癥）嚴重高鉀血癥肌無力、肌麻痹肌無力、肌麻痹 機制：機制：Em Em Et Et距離過近，鈉通道失活距離過近，鈉通道失活肌細胞興奮性降低。去極化阻滯肌細胞興奮性降低。去極化阻滯” 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細胞興奮性降低的現(xiàn)象。酸中毒酸中毒機制：細胞內(nèi)機制：細胞內(nèi)H H+ +釋出，腎小管排泌釋出，

43、腎小管排泌H H+ +降低降低反常性堿性尿反常性堿性尿 ( (三三) ) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological basis of (Pathophysiological basis of prevention and treatment) prevention and treatment) v 防治原發(fā)病防治原發(fā)病最好口服最好口服見尿補鉀：尿量見尿補鉀：尿量500ml/500ml/天時，才天時，才可靜脈補鉀可靜脈補鉀靜脈補鉀應遵循靜脈補鉀應遵循“四不宜四不宜”原則：原則：不宜早，須見尿給鉀：尿量不宜早，須見尿給鉀：尿量500ml/d500ml/d；不宜快：速度不宜快：速度10mmol/h 10mmol/h ；不宜濃：不宜濃：40mmol/L 40mmol/L ；不宜多：總量不宜多：總量1