外科手術(shù)基本器械及其使用

1、外科手術(shù)基本器械外科手術(shù)基本器械及使用技術(shù)及使用技術(shù)2014 01 28內(nèi)容提綱內(nèi)容提綱第七節(jié)第七節(jié) 基本器械：刀、剪、鉗、針、基本器械：刀、剪、鉗、針、 鑷等。（本節(jié)講解）鑷等。（本節(jié)講解）?？破餍祵？破餍凳中g(shù)刀手術(shù)刀1.1.組成組成 刀柄：分為刀柄：分為3 3號、號、4 4號、號、7 7號。號。 刀片：普通刀片（圓刃、尖刃）刀片：普通刀片（圓刃、尖刃） 鐮刀（彎尖刃）鐮刀（彎尖刃） 電凝刀電凝刀 激光刀激光刀 2.2.持法持法 執(zhí)琴弓式、抓持式、執(zhí)筆式、執(zhí)琴弓式、抓持式、執(zhí)筆式、 反挑式、握拳式反挑式、握拳式3.3.用途用途 切開組織，鈍性分離（刀柄）切開組織，鈍性分離（刀柄）持手術(shù)刀的手

2、法持手術(shù)刀的手法手術(shù)剪手術(shù)剪1.1.分類分類線剪線剪 至少有一片是尖的（可有一至少有一片是尖的（可有一 片呈鐮形）片呈鐮形）組織剪組織剪 頭部呈弧形，柄長，鋒利。頭部呈弧形，柄長，鋒利。 直剪、彎剪、圓頭剪、尖頭剪。直剪、彎剪、圓頭剪、尖頭剪。2.2.用途用途線剪線剪 剪縫線、引流管、紗布等。剪縫線、引流管、紗布等。組織剪組織剪 分離組織，鈍性分離（剪背）分離組織，鈍性分離（剪背）手術(shù)剪手術(shù)剪手術(shù)鉗手術(shù)鉗1.1.止血鉗止血鉗= =血管鉗（大、中、小、蚊式），血管鉗（大、中、小、蚊式），（有齒、無齒），（半齒、全齒）：夾血（有齒、無齒），（半齒、全齒）：夾血管止血管止血2.2.持針鉗持針鉗= =

3、持針器（大、?。A縫針和打結(jié)持針器（大、?。A縫針和打結(jié)3.3.組織鉗組織鉗= =鼠齒鉗鼠齒鉗=Allis=Allis鉗（大、?。簥A組鉗（大、?。簥A組織織4.4.帕巾鉗：固定無菌巾帕巾鉗：固定無菌巾5.5.環(huán)鉗環(huán)鉗= =卵圓鉗卵圓鉗= =海綿鉗（有齒、無齒）：夾海綿鉗（有齒、無齒）：夾持敷料持敷料持持針針鉗鉗組織鉗組織鉗帕帕巾巾鉗鉗手術(shù)鑷手術(shù)鑷1.1.有鉤（大、中、?。ㄓ旋X、無齒）：有鉤（大、中、小）（有齒、無齒）：夾皮膚、組織，筋膜，肌腱。夾皮膚、組織，筋膜，肌腱。2.2.無鉤（大、中、?。ㄓ旋X、無齒）：無鉤（大、中、?。ㄓ旋X、無齒）：夾內(nèi)臟夾內(nèi)臟執(zhí)法：執(zhí)法：縫針、線縫針、線一般縫

4、針一般縫針 圓針（皮內(nèi)）圓針（皮內(nèi)） 角針（皮膚）角針（皮膚）無損傷針無損傷針 帶線（血管、神經(jīng)、臟器）帶線（血管、神經(jīng)、臟器）縫線縫線可吸收線可吸收線 腸線、膠原線腸線、膠原線不可吸收線不可吸收線 絲線、棉線、尼龍線、馬尾絲線、棉線、尼龍線、馬尾 線線（數(shù)字越大越粗，（數(shù)字越大越粗，0 0越多越細）越多越細）拉鉤拉鉤1.1.人工拉鉤人工拉鉤 爪形拉鉤（皮膚、肌腱）爪形拉鉤（皮膚、肌腱） 扁平拉鉤（肌肉軟組織）扁平拉鉤（肌肉軟組織） S S形拉鉤（腹壁及臟器）形拉鉤（腹壁及臟器） 鞍狀拉鉤（腹壁）鞍狀拉鉤（腹壁）2.2.固定拉鉤固定拉鉤 腹壁制動拉鉤腹壁制動拉鉤 肋骨拉鉤肋骨拉鉤拉鉤拉鉤引流物

5、引流物 乳膠片（淺層）乳膠片（淺層） 煙卷（少用）煙卷（少用） 紗布（膿腔多用）紗布（膿腔多用） 引流管、雙腔引流、（滴液、沖洗）引流管、雙腔引流、（滴液、沖洗） T T形引流（引流膽道）形引流（引流膽道） 三腔引流（灌洗）三腔引流（灌洗）目的目的1.1.引流液體引流液體. .2.2.填充傷口止血，防止膿腔形成填充傷口止血，防止膿腔形成. .3.3.滴藥、沖洗、檢查滴藥、沖洗、檢查. .其他器械其他器械 吸引頭吸引頭 單頭、雙頭、刮吸頭單頭、雙頭、刮吸頭 探子探子= =探針探針 普通探針普通探針 、有槽探針（用于、有槽探針（用于組織下保護膽道、尿道等）組織下保護膽道、尿道等） 刮匙刮匙 多種形

6、狀（根據(jù)術(shù)中需要選擇）多種形狀（根據(jù)術(shù)中需要選擇） 其他：其他： 手術(shù)衣、無菌巾、中單、大單、剖腹手術(shù)衣、無菌巾、中單、大單、剖腹巾、洞巾、桌布、包布、紗布、紗布墊、巾、洞巾、桌布、包布、紗布、紗布墊、紗布球、紗布條、剝離子紗布球、紗布條、剝離子手術(shù)刀的使用手術(shù)刀的使用切開的原則：切開的原則： 由淺入深、按層切開。由淺入深、按層切開。切開的要求：切開的要求： 刀刃與皮膚垂直，一次性切開；刀刃與皮膚垂直，一次性切開； 切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷?。磺锌谶吘壵R，壞死組織少、損傷小； 肌肉或腱膜應盡可能沿其纖維方向分開，肌肉或腱膜應盡可能沿其纖維方向分開，必要時也可切斷；必要時也可切斷； 防止

7、損傷深部組織及器官。防止損傷深部組織及器官。切開法切開法 900-450-900分分 離離銳性分離銳性分離 用手術(shù)刀或組織剪將組織切開或剪用手術(shù)刀或組織剪將組織切開或剪開。常用于較致密的組織，如腱膜、鞘開。常用于較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的分離。膜和瘢痕組織等的分離。鈍性分離鈍性分離 用血管鉗、刀柄、剝離子、手指或用血管鉗、刀柄、剝離子、手指或剝離紗布等對疏松結(jié)締組織的分離。剝離紗布等對疏松結(jié)締組織的分離。 分離的注意事項分離的注意事項1.1.必須清楚被分離器官或病灶的周圍關(guān)系。必須清楚被分離器官或病灶的周圍關(guān)系。2.2.操作要輕柔細致準確操作要輕柔細致準確, ,對于因炎癥等原因?qū)?/p>

8、于因炎癥等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要細心使正常解剖界限不清楚的病例，更要細心與耐心地輕柔細致準確地解剖分離。與耐心地輕柔細致準確地解剖分離。3.3.分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為分離不同分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為分離不同病灶及周圍組織器官，必須多種技術(shù)結(jié)合病灶及周圍組織器官，必須多種技術(shù)結(jié)合使用。使用。手術(shù)野的顯露手術(shù)野的顯露 1.1.選擇合適的麻醉選擇合適的麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)。肌肉松弛，才能獲得良好的顯露，特別是深部手術(shù)。2.2.理想的切口選擇理想的切口選擇 切口距離近；組織損傷??；適應局部解剖及生理特點；切口距離近；組織損傷??；適應局部解剖及生理特

9、點；順應組織紋理切開。順應組織紋理切開。3.3.合適的體位選擇合適的體位選擇4.4.合理使用拉鉤或牽開器合理使用拉鉤或牽開器 正確使用拉鉤，根據(jù)顯露手術(shù)部位的需要，及時調(diào)整正確使用拉鉤，根據(jù)顯露手術(shù)部位的需要，及時調(diào)整牽拉位置和方向，防止組織壓傷。牽拉位置和方向，防止組織壓傷。5.5.良好的照明良好的照明 用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。燈等。 止止 血血 止血意義止血意義 手術(shù)過程中，妥善止血可清楚顯露手術(shù)手術(shù)過程中，妥善止血可清楚顯露手術(shù)視野利于手術(shù)順利完成，而且可防止失血，視野利于手術(shù)順利完成，而且可防止失血，減少術(shù)后感染

10、，促進傷口愈合。減少術(shù)后感染，促進傷口愈合。止血方法止血方法 壓迫止血法、鉗夾止血法、結(jié)扎止血法、壓迫止血法、鉗夾止血法、結(jié)扎止血法、電凝止血法、骨蠟止血法等。電凝止血法、骨蠟止血法等。止血方法止血方法壓迫止血壓迫止血 快捷、有效、方便，為鉗夾止血、結(jié)扎快捷、有效、方便，為鉗夾止血、結(jié)扎止血做準備止血做準備鉗夾止血、結(jié)扎止血鉗夾止血、結(jié)扎止血單純接扎單純接扎電凝止血法電凝止血法 對組織傷害較大對組織傷害較大骨蠟止血骨蠟止血 將骨蠟涂在骨組織斷端達到止血目的將骨蠟涂在骨組織斷端達到止血目的填塞止血填塞止血 在不得已的情況下采用，一般在在不得已的情況下采用，一般在3 35 5天天后取出，有時可延續(xù)

11、到后取出，有時可延續(xù)到7 7天，紗布要逐漸天，紗布要逐漸取出，并且做好處理再次出血的一切準備取出，并且做好處理再次出血的一切準備工作。工作。藥物止血藥物止血 手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時，可局部應用藥物。手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時，可局部應用藥物。止血注意事項止血注意事項 1.1.對高血壓病人，止血一定要做到認真仔對高血壓病人，止血一定要做到認真仔細徹底，以防術(shù)后出血。細徹底，以防術(shù)后出血。2.2.對低血壓病人，止血不能滿足于當時狀對低血壓病人，止血不能滿足于當時狀況的不出血，一定設(shè)法將血壓調(diào)到正況的不出血，一定設(shè)法將血壓調(diào)到正常時，檢查無出血方為可靠。常時，檢查無出血方為可靠。3.3.對胸腔手術(shù)的止血尤須認真

12、，因為關(guān)閉對胸腔手術(shù)的止血尤須認真，因為關(guān)閉胸腔以后負壓會導致出血。胸腔以后負壓會導致出血。4.4.術(shù)后大出血時直接采用壓迫止血法，快術(shù)后大出血時直接采用壓迫止血法，快速補液輸血，再采用其他止血法。速補液輸血，再采用其他止血法?？p合縫合 一一、縫合基本原則和要求縫合基本原則和要求組織縫合原則：組織縫合原則：由深到淺縫、按層次對合，由深到淺縫、按層次對合，縫合必須包括各層組織?？p合必須包括各層組織。組織縫合要求：組織縫合要求： 組織分層對位無死腔；組織分層對位無死腔； 縫合方法正確；縫合方法正確； 針距邊距適當對等；針距邊距適當對等； 縫線選擇得當；縫線選擇得當； 結(jié)扎力量適當。結(jié)扎力量適當。正

13、確縫合正確縫合錯誤縫合法錯誤縫合法縫合過淺縫合過淺 殘留死腔殘留死腔 邊距不等，造成皮緣對合不平、錯位邊距不等，造成皮緣對合不平、錯位縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷縫合過深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷 常用縫合方法常用縫合方法縫合方法的分類縫合方法的分類單純對合類單純對合類 間斷縫合法間斷縫合法 連續(xù)縫合法連續(xù)縫合法 連續(xù)鎖邊縫合法連續(xù)鎖邊縫合法 皮內(nèi)縫合法皮內(nèi)縫合法 減張縫合法減張縫合法 “ “8”8”字縫合法字縫合法內(nèi)翻縫合法內(nèi)翻縫合法 間斷內(nèi)翻縫合法間斷內(nèi)翻縫合法 連續(xù)內(nèi)翻縫合法連續(xù)內(nèi)翻縫合法 荷包縫合法荷包縫合法 “ “U”U”字形縫合字形縫合外翻縫合法外翻縫合法 褥式縫合法褥式縫合法 水平褥式

14、縫合：連續(xù)縫合水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合間斷縫合 垂直褥式縫合：連續(xù)縫合垂直褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合間斷縫合間斷縫合法間斷縫合法 最常用、最基本的最常用、最基本的縫合方法，縫一針打縫合方法，縫一針打一個結(jié)，互不相連。一個結(jié)，互不相連。最常用縫合法。最常用縫合法。 單純對合類縫合單純對合類縫合單純對合類縫合單純對合類縫合連續(xù)縫合法連續(xù)縫合法 從切口的一端開始先從切口的一端開始先縫一針打結(jié)，縫線不剪斷縫一針打結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進行縫合直到切口的連續(xù)進行縫合直到切口的另一端打結(jié)。打結(jié)前應將另一端打結(jié)。打結(jié)前應將尾線反折部分留在切口的尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作一側(cè)，用其與縫

15、針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。膜或腹膜的關(guān)閉縫合。連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合 也稱毯邊縫合。也稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。皮的邊緣固定。 單純對合類縫合單純對合類縫合“8”“8”字縫合字縫合 縫合牢靠，不易滑縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫大血管的止血貫穿縫扎。扎。單純對合類縫合單純對合類縫合皮內(nèi)縫合皮內(nèi)縫合 分為分為皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)間斷縫合和和皮內(nèi)連續(xù)縫合。皮內(nèi)連續(xù)縫合。 選小三角針和絲線（選小三角針和絲線（0

16、 0號或號或 0/20/2號）或細號）或細的可吸收縫線。縫針與切緣平行方向交替的可吸收縫線?？p針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小的優(yōu)點是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。而整齊。單純對合類縫合單純對合類縫合單純對合類縫合單純對合類縫合皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)間斷縫合 皮內(nèi)連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合 減張縫合減張縫合 常用于較大張力切常用于較大張力切口的加固縫合，減少口的加固縫合，減少切口張力。切口張力。 為避免縫線割裂皮為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或上需套一段橡皮管或硅膠管

17、以做枕墊，減硅膠管以做枕墊，減少縫線對皮膚的壓力少縫線對皮膚的壓力 單純對合類縫合單純對合類縫合內(nèi)翻縫合法內(nèi)翻縫合法 間斷內(nèi)翻縫合間斷內(nèi)翻縫合 首先從一側(cè)腔內(nèi)首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進針穿漿膜出粘膜進針穿漿膜出針，對側(cè)漿膜進針針，對側(cè)漿膜進針穿粘膜出針，線結(jié)穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時形成打在腔內(nèi)同時形成內(nèi)翻。常用于胃腸內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。道的吻合。連續(xù)內(nèi)翻縫合連續(xù)內(nèi)翻縫合 用于胃腸道的用于胃腸道的吻合，其進出針的吻合，其進出針的方法同單純間斷內(nèi)方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前縫線完成吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已后壁的縫合?，F(xiàn)已很少很少使用，因縫合使用，因縫合不當可

18、引起吻合口不當可引起吻合口狹窄。狹窄。 荷包縫合荷包縫合 是小范圍的是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心連續(xù)縫埋處為圓心連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋。常用心內(nèi)翻包埋。常用于闌尾殘段的包埋，于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口，空胃腸道小傷口，空腔臟器造瘺管的固腔臟器造瘺管的固定等。定等。 “U”“U”字形縫合字形縫合 實質(zhì)臟器斷面縫合，如肝、胰腺或脾的縫合。從創(chuàng)緣實質(zhì)臟器斷面縫合，如肝、胰腺或脾的縫合。從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進針，穿實質(zhì)達對側(cè)包膜出針；再以同樣方法返一側(cè)包膜進針，穿實質(zhì)達對側(cè)包膜出針；再以同樣方法返回，創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達到止血回，創(chuàng)緣

19、的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達到止血或防止液體露出的目的?？p合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀或防止液體露出的目的?？p合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)態(tài) 。外翻縫合法外翻縫合法褥式縫合法：褥式縫合法：間斷垂直褥式外翻縫合間斷垂直褥式外翻縫合 用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。較松弛皮膚的縫合。連續(xù)水平褥式外翻縫合連續(xù)水平褥式外翻縫合 用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。間斷水平褥式外翻縫合間斷水平褥式外翻縫合 用于血管破裂孔的修補。用于血管破裂孔的修補。間斷垂直褥式間斷垂直褥式 間斷平行褥式間斷平行褥式 連續(xù)平行褥式連續(xù)平行褥式 縫合的

20、注意事項縫合的注意事項 1.1.分層縫合、嚴密對合、勿留死腔。分層縫合、嚴密對合、勿留死腔。2.2.組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和組織器官類型不同，選擇的縫針、縫線和縫合方法不同?？p合方法不同。 縫針：皮膚：三角針縫針：皮膚：三角針 軟組織：圓針。軟組織：圓針。 縫線：粗絲線：張力大、脆性組織；縫線：粗絲線：張力大、脆性組織； 細絲線：張力小，松軟、柔性組織；細絲線：張力小，松軟、柔性組織； 可吸收線：器官；可吸收線：器官； 無損傷針線：血管吻合。無損傷針線：血管吻合。3.3.針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過密和針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。過稀均不利于傷口

21、的愈合。4.4.結(jié)扎的松緊程度適宜結(jié)扎的松緊程度適宜血管縫扎應稍緊一些；皮膚以切口兩側(cè)邊血管縫扎應稍緊一些；皮膚以切口兩側(cè)邊緣靠攏對合為準。緣靠攏對合為準。結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、結(jié)扎過緊：縫線張力過大，易致切口疼痛、局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；死，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，結(jié)扎過松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導致傷口感染或延遲愈合。形成積液，導致傷口感染或延遲愈合。打結(jié)打結(jié) 單結(jié)單結(jié)為最基礎(chǔ)的

22、結(jié)，為最基礎(chǔ)的結(jié)，僅繞一圈，易松脫，不可僅繞一圈，易松脫，不可單獨使用。單獨使用。 方結(jié)方結(jié)由兩個相反方向由兩個相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。管以及各種縫合的結(jié)扎。 三迭結(jié)三迭結(jié)由三個由三個單結(jié)組成，更加牢單結(jié)組成，更加牢固。用于較大血管、固。用于較大血管、張力較大的組織結(jié)張力較大的組織結(jié)扎。扎。 外科結(jié)外科結(jié)與方結(jié)與方結(jié)類似，第一單結(jié)多類似，第一單結(jié)多繞一圈，更牢固不繞一圈，更牢固不易松脫。用于粗大易松脫。用于粗大血管和張力較大的血管和張力較大的組織結(jié)扎。組織結(jié)扎。 假結(jié)假結(jié)由同一方向的兩由同一方向的兩個

23、單結(jié)組成，結(jié)扎后易于個單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不宜采用。滑脫而不宜采用。 滑結(jié)滑結(jié)的構(gòu)成類似于方的構(gòu)成類似于方結(jié)，由于打結(jié)拉線時用力結(jié)，由于打結(jié)拉線時用力不均，一緊一松甚或只拉不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中定要避免。的滑結(jié)，術(shù)中定要避免。打結(jié)法分類打結(jié)法分類臨床上最基本的打結(jié)法有臨床上最基本的打結(jié)法有3 3種：種： 單手打結(jié)法單手打結(jié)法 單手打結(jié)法簡便迅速。單手打結(jié)法簡便迅速。雙手打結(jié)法雙手打結(jié)法 對深部或組織張力較大的縫合對深部或組織張力較大的縫合 結(jié)扎較為可靠。結(jié)扎較為可靠。 器械打結(jié)法器械打結(jié)法 使用血管鉗或持針器繞長線夾使用血管鉗或持針器繞長線夾 短線進行打結(jié)。短線進行打結(jié)。注意事項注意事項1.1.無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個單結(jié)的方無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個單結(jié)的方向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動。向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動。2.2.打結(jié)時兩手用力點和結(jié)