殷悅白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后高眼壓引導的臨床思辨

1、河南科技大學博愛眼科教學醫(yī)院河南科技大學博愛眼科教學醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院 殷殷 悅悅白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后高眼壓/繼發(fā)性青光眼是一種較常見的并發(fā)癥熟悉這些并發(fā)癥的常見原因、發(fā)病特點、疾病轉(zhuǎn)歸是必需掌握下面我們來分享幾個病例患者 女性 88歲主因：右眼老年性白內(nèi)障收入本院 既往史： 高度近視、后鞏膜葡萄腫 高血壓 葡萄膜炎病史 20年 角膜炎 病例資料病例資料查體：視力 右眼前指數(shù)，光定位確切 左無光感兩點處可見粘連性白斑，瞳孔上移，晶體皮質(zhì)及核混濁眼軸長29.2mm.病例資料病例資料表麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)后第3天右眼突然視物不清，伴眼脹、疼視力：僅顳側(cè)光感,角膜透明

2、，浮游物（-），閃光(+)，人工晶體位正，眼壓37mmHg.病例資料病例資料視網(wǎng)膜中央動脈阻塞？視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞？玻璃體積血？診斷：右眼遲發(fā)性脈絡膜出血 玻璃體出血臨床思考臨床思考玻璃體明顯混濁，眼底不能窺入 止血，局部皮質(zhì)類固醇，促進血液吸收藥物 術(shù)后復查：裸眼視力0.12，不能矯正，眼底：視乳頭色淡，后極部大片脈絡膜萎縮灶。眼壓13mmHg處處 理理治療前后比較治療前后比較B超：玻璃體出血 脈絡膜出血吸收患者 女性4歲因雙眼老年性白內(nèi)障、雙慢閉收入院既往史：外地患者，1年前在我院診斷雙慢性閉角型青光眼，回當?shù)睾?，未能按時監(jiān)測眼壓近半個月因右眼疼痛，視力明顯下降，再次來我院復診，眼壓58m

3、mHg，給予毛果、 美開朗，阿法根及尼目克斯治療，眼壓控制不滿意病例資料病例資料術(shù)前檢查： 視力：右 0.02 ，矯正不提高。左0.5j6，矯正0.7 裂隙燈：雙前房淺，周邊呈裂隙狀，右瞳孔藥物縮小，晶體核棕黃色混濁 眼壓： 右 35mmHg，左19mmHg 房角：右動態(tài)下幾乎全部關(guān)閉 眼軸：右20.18mm，左21mm表麻下行右白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入 +小梁切除三聯(lián)術(shù)術(shù)前1小時給予甘露醇250ml術(shù)中：做好小梁瓣后，側(cè)切口穿刺緩慢放出 少量房水，主切口穿刺環(huán)形撕囊后，眼壓即刻升高，伴虹膜脫出，僅瞳孔區(qū)有淺前房 即刻 ： 輸甘露醇 250ml，玻璃體水囊抽液 0.2ml 普遍形成淺前房，

4、繼續(xù)超乳 +人工晶體植入+小梁切除 術(shù)終散瞳 處處 理理術(shù)后 第一天眼壓5mmHg，濾過泡好 前房中軸11.5CT，小環(huán)外無前房 瞳孔區(qū)大量纖維素滲出 全身、局部激素、散瞳2周后復診：視力0.3，周邊前房全部形成，中軸2.5CT，周邊1/2CT濾過泡隆起，眼壓16mmHgB超：后極部網(wǎng)膜正常，UBM虹膜膨隆遮擋鞏膜突右C/D0.9，視野：管狀視野 +顳側(cè)視島 憋氣憋尿？房水返流？惡性青光眼？脈絡膜暴發(fā)性出血？-術(shù)后眼壓不高B超：周邊部360度脈絡膜隆起惡性青光眼+脈絡膜脫離患者 女性 67歲因雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障于表麻下行左白內(nèi)障超聲乳化 +人工晶體植入術(shù)術(shù)前 視力：OS 0.04 矯正無提高

5、 既往史：DM20多年 OCT提示：OS黃斑前膜，囊樣水腫 術(shù)后視力：OS 0.6 裂隙燈：前房深，Tyn（-），瞳孔圓，人工晶體居中，位于囊袋內(nèi)，眼壓14mmHg 常規(guī)局部典必舒 迪非遞減持續(xù)1月，每周定期復診術(shù)后（續(xù)） 局部眼藥停用1周后，突然左眼脹痛、視物不清而就診 臨床體征： 視力：OS 數(shù)指/眼前 裂隙燈：角膜上皮水腫 ，前房浮游細胞（+） 閃光弱陽性 ，瞳孔緣未粘連，小環(huán)以外虹膜膨隆與內(nèi)皮相貼 人工晶體位置正常，眼壓56mmHg經(jīng)毛果等抗青光眼藥處理后眼壓70mmHg惡青？DM患者 激素驟停UBM炎癥？瞳孔阻滯？經(jīng)毛果等抗青光眼藥處理后眼壓70mmHg術(shù)后5周突然眼壓高 ？用縮瞳劑

6、加重炎癥反應YAG激光虹膜周切術(shù)后DM患者 雖前房反應不重 局部激素不可突然停用不能完全排除瞳孔阻滯可能白內(nèi)障術(shù)中術(shù)后眼壓高的致病因素多樣有時病情較復雜給診斷帶來一定難度如何準確判斷出眼壓高的病因？理清診斷思路理清診斷思路 排除法排除法術(shù)中高眼壓術(shù)中高眼壓惡青惡青脈血脈血房水房水返流返流水囊抽液水囊抽液前節(jié)玻切前節(jié)玻切放液放液 玻切玻切輸液輸液壓核放水壓核放水眼壓高伴淺前房眼壓高伴淺前房UBMUBM惡青惡青房水房水返流返流周周 切切B超YAGYAG高齡高度近視合并高血壓、糖尿病、血液病長期高眼壓&高眼壓下手術(shù)長期服阿斯匹林、抗凝藥玻切術(shù)后水眼惡性青光眼高危人群惡性青光眼高危人群短眼軸淺

7、前房，尤其周邊部高眼壓或眼壓難以控制放液太快兒 童高度近視青少年DM青光眼家族史10歲激素性青光眼高危人群激素性青光眼高危人群Kwok AK,LamDs,etal.Ocular hypertensive response to topical steroids in children.Ophthalmology1997;104(12)21122116術(shù)后長期使用 尤其高濃度眼壓升高程度與藥濃度、種類、劑量個體對糖皮質(zhì)激素的敏感度與藥物的角膜通透性相關(guān)DF、倍他米松*典必殊潑尼松*百力特氟米龍、可地松、氫化可地松*甲羥松最小曲安奈德27.9%48.8%發(fā)展成高眼壓持續(xù)數(shù)周或數(shù)月 Lasik術(shù)后角膜變薄角膜部分神經(jīng)損傷角膜形態(tài)改變眼壓偏低易漏誤診眼壓偏低易漏誤診值得注意值得注意 術(shù)前控制血糖、血壓、眼壓 術(shù)前停用抗凝藥物 合理使用糖皮質(zhì)激素 用低濃度激素&非甾體類藥 用藥期間必須監(jiān)測眼壓 做好術(shù)前評估，溝通到位術(shù)前詳細檢查