肺結(jié)節(jié)的影像診斷和鑒別診斷

1、肺結(jié)節(jié)的肺結(jié)節(jié)的影像診斷和鑒別診斷影像診斷和鑒別診斷2015.6業(yè)務(wù)學習 肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷 11 結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和密度 引言引言肺結(jié)節(jié)是指肺實質(zhì)內(nèi)單發(fā)園形或類園形致密影，直徑小于3cm，不伴有肺不張或淋巴結(jié)腫大。目前普遍接受以3cm為界限，因肺癌TNM分期的T1是以3cm為界，大于3cm的病灶稱為腫塊。 111 結(jié)節(jié)的大小 較小的結(jié)節(jié)更有可能為良性, 小于1cm的結(jié)節(jié)85%為良性，小于2cm的結(jié)節(jié)約60%為良性。大于3cm的腫塊多為惡性腫塊。112 結(jié)節(jié)的形態(tài)分葉狀邊緣多表明為惡性結(jié)節(jié) ,肺癌常見深分葉狀邊緣，錯構(gòu)瘤可見淺分葉 ,毛刺的邊緣提

2、示惡性結(jié)節(jié)，約90%有毛刺的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。邊緣光滑銳利提示良性結(jié)節(jié)，如平滑肌瘤、乳頭狀瘤和結(jié)核球等。113 結(jié)節(jié)的密度3131 磨玻璃密度 局灶單純磨玻璃密度影可見于肺癌，尤其腺癌早期 ,也見于淡薄炎癥和小片出血或肺泡內(nèi)積血。磨玻璃影可進展為半磨玻璃影，半磨玻璃影內(nèi)見實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃密度又稱“暈征”。 “暈征”也可見于真菌性肉芽腫，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)周圍血管受侵犯引起出血。 1132 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 鈣化可能是良性結(jié)節(jié)的一個表現(xiàn)，但沒有鈣化并不能說明結(jié)節(jié)的良惡性，況且惡性結(jié)節(jié)亦可見鈣化，關(guān)鍵要看鈣化的形狀和分布。分層狀、爆米花狀鈣化或環(huán)狀孤形鈣化是良性鈣化的特征，；偏心性、無定形鈣化或

3、砂粒狀鈣化常為惡性結(jié)節(jié)鈣化，少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可見多量鈣化；消化道腫瘤和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移可見鈣化。1133 脂肪密度 結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪密度提示良性結(jié)節(jié)，50%錯構(gòu)瘤在薄層CT上見到脂肪密度，膽固醇肺炎也可見脂肪密度。1134 空泡征和支氣管空氣征主要見于肺癌，多見于高分化腺癌，此征要與肺結(jié)核球的裂隙空洞鑒別，后者CT增強掃描，裂隙周圍為干酪性物質(zhì)不強化，空泡征和支氣管空氣征周圍為腫瘤組織見強化 1135 空洞 肺癌的空洞：厚壁偏心（遠端偏心）性空洞，內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，少數(shù)洞壁較薄，但仍厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。結(jié)核球的空洞近端偏心空洞，洞壁薄而光滑?？斩粗車Ｒ娊Y(jié)核病灶。炎性假瘤的空洞壁較厚，內(nèi)壁光滑。肺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生

4、空洞。空洞內(nèi)壁較光滑，洞壁可厚薄不均。韋格氏肉芽腫的空洞壁多數(shù)較薄，但外壁邊緣常較清楚，治療后空洞可縮小或消失。12 結(jié)節(jié)的倍增時間結(jié)節(jié)的倍增時間倍增時間是指腫瘤體積或細胞增加1倍的時間，工作中常常把球形病灶的直徑增加25%所需的時間作為倍增時間。良惡性結(jié)節(jié)的倍增時間存在差異，惡性結(jié)節(jié)的倍增時間為40-360天，良性結(jié)節(jié)為小于1個月或大于16個月 ，一般認為，孤立性肺結(jié)節(jié)超過2年無變化時，不必再作進一步評價。不同類型的肺癌其倍增時間不同，小細胞癌倍增時間約為30天，鱗癌約為90天，大細胞癌約為120天，腺癌約為150-180天。 1 肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷不同病變的結(jié)節(jié)其

5、血供來源和血供多少有不同，肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤是肺內(nèi)最常見的結(jié)節(jié)。 1 肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷1 13 3 肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤肺癌、肺結(jié)核球和炎性假瘤螺旋螺旋CTCT動態(tài)增強掃描的表現(xiàn)動態(tài)增強掃描的表現(xiàn)131 肺癌的強化表現(xiàn)3311 肺癌的強化形式 均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化。環(huán)狀強化有兩種表現(xiàn)：腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；腫瘤中央和周邊都強化，但周邊強化非常顯著，呈環(huán)狀強化，周邊顯著環(huán)狀強化部分為肺不張，中央部強化為腫瘤本身強化 。 1312 肺癌的強化程度及與時間的關(guān)系 肺癌的強化多為中度和高度強化，肺癌最高強化值區(qū)域開始出現(xiàn)

6、在一分鐘內(nèi)，平均32秒 。132 肺結(jié)核球的強化表現(xiàn)肺結(jié)核球增強掃描多數(shù)無強化，因球內(nèi)干酪性物質(zhì)不強化，少數(shù)結(jié)核球呈環(huán)狀強化，主要是包膜的強化。133 炎性假瘤的強化表現(xiàn) 炎性假瘤的強化多呈顯著高度強化，強化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，炎性假瘤動態(tài)增強掃描最高強化值開始出現(xiàn)的時間有差異，可在1分鐘內(nèi)，也可在1分鐘后，3例的時間分別為32秒、33秒和122秒， 2. 孤立性肺結(jié)節(jié)的影像特征孤立性肺結(jié)節(jié)的影像特征 2.1 常見肺結(jié)節(jié)的影像特征常見肺結(jié)節(jié)的影像特征211 外圍型肺癌2111 分葉征 分葉征是外國型肺癌的重要征像，是指腫瘤表面邊緣凹凸不平。腫瘤分葉的原因是由于腫瘤各

7、個方向生長速度不均衡，也與肺的支架結(jié)構(gòu)制約有關(guān)。 2112 毛刺征毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣多數(shù)的線條狀影，呈放射狀或毛刺狀 ，腫瘤細胞向各個方面蔓延或腫瘤刺激引起周圍肺纖維結(jié)締組織增生 。2113 棘狀突起是指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是分葉的一部分，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。2114 血管集中征 血管集中征 又稱支氣管血管集中征，其表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位，是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過

8、血管的包繞。 2115 胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影。主要病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連；瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。線狀影為凹入的臟層胸膜相粘形成。斜裂胸膜凹陷在CT上僅表現(xiàn)為局部向病灶側(cè)移位 2116 癌性淋巴管炎腫瘤內(nèi)側(cè)與肺門之間、腫瘤與胸壁之間或腫瘤旁的肺紋理增多、呈線狀或網(wǎng)狀。腫瘤向淋巴管轉(zhuǎn)移主要有三種途徑：縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使癌細胞逆行通過淋巴系統(tǒng)向肺內(nèi)淋巴管擴展；肺毛細血管內(nèi)的多發(fā)癌栓子通過毛細血管向血管周圍的淋巴管擴展；從隔肌或胸壁胸膜直接浸潤淋巴系統(tǒng)。2117 支氣管空氣征 支氣

9、管空氣征是指結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管 ，為氣體密度小管影 ，多見于腺癌，癌細胞沿著肺的支架結(jié)構(gòu)呈狀壁生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。 2118 空泡征 空泡征為腫瘤內(nèi)小的低密度影，一個或多個，是未閉塞的小支氣管或肺泡 ,為癌細胞呈狀壁生長，部分肺泡腔和細支氣管未被腫瘤組織填充，再加上腫瘤內(nèi)的纖維組織或疤痕組織的牽拉而擴張。 2119 癌性空洞 肺癌中央缺血壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成厚壁偏心空洞，洞壁厚薄不均。少數(shù)肺癌的空洞較薄, 但始終存在洞壁厚薄不均，壁上有結(jié)節(jié)。21110 肺癌的鈣化 原因可能是腫瘤內(nèi)血供障礙，管養(yǎng)不良，細胞壞死而發(fā)生鈣化；也可能是腫瘤自身的內(nèi)分泌功能（

10、如粘液腺癌）使腫瘤內(nèi)鈣質(zhì)沉著；亦可能是腫瘤間質(zhì)化生為成骨細胞而發(fā)性骨化；多呈散在沙粒狀鈣化 。結(jié)節(jié)狀鈣化可能是腫瘤在生長過程中將肺內(nèi)原有的鈣化包裹在瘤體內(nèi)。21111 局灶磨玻璃影 肺癌早期可表現(xiàn)為局部淡薄密度增高影，反映腫瘤細胞沿肺泡壁生長并替代肺泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基質(zhì)彈力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨玻璃影經(jīng)過一定時間可以增大，也可變?yōu)榛祀s磨玻璃影，病灶內(nèi)出現(xiàn)斑點狀或條狀密度影，為肺泡塌陷及纖維化所致，表現(xiàn)為不均勻較低密度結(jié)節(jié)；腫瘤進一步發(fā)展，實性部分增多，稱半磨玻璃密度結(jié)節(jié)，即實性結(jié)節(jié)周圍見“暈征”。腫瘤進一步發(fā)展可呈完全實質(zhì)性結(jié)節(jié)。212 肺結(jié)核球 2121 干酪性結(jié)核

11、球 周邊為纖維包膜，包膜內(nèi)為干酪性壞死物質(zhì)。呈圓形或多邊形，邊緣清楚，球內(nèi)可見鈣化，球周邊可見環(huán)形鈣化 ，少數(shù)結(jié)核球干酪壞死不均勻或不徹底，中央可見孤線樣強化，以及周邊環(huán)形包膜強化。 2122 肉芽腫性結(jié)核球 由多數(shù)小的結(jié)核結(jié)節(jié)灶互相融合 ，邊緣毛糙不規(guī)則 ，干酪壞死不明顯時，密度均勻，病灶的內(nèi)側(cè)常有低密度的干酪壞死灶 。 213 肺炎性假瘤肺炎性假瘤是由炎性細胞組成的肉芽腫。常呈三角形、楔形或類圓形，邊緣清楚，密度均勻。 CT增強掃描呈高度均勻性強化，可壞死形成空洞，少數(shù)炎性假瘤邊緣毛糙不規(guī)則，肺炎性假瘤也可多發(fā)。 214 真菌性肉芽腫常為隱球菌和曲菌感染。結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞著較低密度影，稱“暈征

12、”。由于血管受侵犯引起結(jié)節(jié)周圍出血，可壞死形成空洞，空洞的內(nèi)壁常光滑 ，若空洞內(nèi)出現(xiàn)含氣新月征或洞內(nèi)見球形病灶，則提示真菌感染。215 球形肺不張 為非節(jié)段性肺不張 ，與胸積液和胸膜增厚有關(guān)，胸積液和胸膜增厚使局部肺組織受壓而萎陷，萎陷的肺組織向上或向下卷曲或折疊，并緊貼周圍含氣肺的表面或卷入含氣的肺組織內(nèi)，部分為臟層胸膜所包裹而形成球形改變。近肺門側(cè)邊緣模糊，可見多數(shù)條狀支氣管、血管影與結(jié)節(jié)相連，稱“慧尾征”。附近血管和支氣管彎曲呈孤形走向 ，CT掃描結(jié)節(jié)顯著高度強化 。216 肺錯構(gòu)瘤 肺錯構(gòu)瘤包含肺的所有成份，但構(gòu)成成份的數(shù)量、排列和分化程序異常 ,分為軟骨型錯構(gòu)瘤和纖維型錯構(gòu)瘤。 40

13、-60歲多見,影像學表現(xiàn)為肺實質(zhì)結(jié)節(jié) ,邊緣清楚，可有淺分葉 ,可見脂肪密度，軟骨型錯構(gòu)瘤可見 “爆米花”樣鈣化 ,增強CT掃描強化不明顯 .217 單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤 有胸外惡性腫瘤病史 2546%為肺轉(zhuǎn)移瘤，無惡性腫瘤病史 0.4%9.0%。邊緣清楚,多數(shù)無分葉和毛刺?？捎锈}化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移 ,可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑 .218 肺梗死 肺梗死是肺動脈栓塞所繼發(fā)的肺改變 ,表現(xiàn)為局部肺組織實變,呈三角形，底部在胸壁，尖向肺門 ,實變的肺組織可壞死，形成空洞，空洞在短期內(nèi)變化大 .常見下肢深靜脈血栓形成 ,肺動脈腔內(nèi)充盈缺損。肺栓塞10聯(lián)征 2. 孤立性肺結(jié)節(jié)的

14、影像特征孤立性肺結(jié)節(jié)的影像特征 22 少見肺結(jié)節(jié)的影像特征少見肺結(jié)節(jié)的影像特征221 膽固醇肺炎為內(nèi)源性脂質(zhì)肺炎，是類脂質(zhì)在肺內(nèi)沉積所致,表現(xiàn)為肺內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊 ,見類脂肪的低密度，增強掃描無明顯強化。 222 肺硬化性血管瘤 肺泡上皮細胞增生 ,病理特點是纖維組織進行性增生硬化代替了肺泡結(jié)構(gòu)，毛細血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著 ,最后肺泡壁硬化完全閉塞，形成瘤樣結(jié)構(gòu) . 影像學特點：橢圓形結(jié)節(jié)，密度均勻，近葉間裂或肺門附近；CT增強掃描明顯強化; 病灶邊緣出現(xiàn)點狀血管斷面與病灶邊緣貼邊表現(xiàn)，近肺門的病灶可顯示肺內(nèi)血管分支與病灶邊緣相連。223 肺隔離癥 先天性肺發(fā)育異常 ,發(fā)育異常的

15、肺組織與正常支氣管樹和肺動脈無關(guān)連，其血供來自體循環(huán)的異常血管。分肺葉內(nèi)型和肺葉外型，好發(fā)于下肺葉后基底段,大體病理分實質(zhì)性和囊性兩種，以囊性多見. 影像學表現(xiàn)：下肺后基底段囊性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)或腫塊。囊性病變邊緣清楚，單囊或多囊，CT增強掃描無強化；實質(zhì)性病變邊緣不規(guī)則，但病灶周圍或附近可小囊狀改變。異常血管是本癥特征性表現(xiàn)，常來自胸降主動脈或腹主動脈.224 肺動靜脈瘺 又稱肺動靜脈畸形，肺動靜脈瘺是肺動脈和肺靜脈直接相通引起血流短路，先天性或胸部創(chuàng)傷引起。先天性患者是由于肺血管末稍微血管環(huán)發(fā)育缺陷，形成薄血管囊，由于長期處于肺動脈壓力的沖擊，隨著年齡的增長，血管囊擴張增大。影像學特征：單發(fā)類

16、圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)肺可見粗大的供血動脈和引流靜脈，供血的肺動脈與肺門相連，CT增強掃描，結(jié)節(jié)與供血的肺動脈同步顯著均勻強化。225 韋格氏肉芽腫 與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)閴乃佬匝苎缀蛪乃佬匀庋磕[，病變可表現(xiàn)單發(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)常壞死形成空洞,結(jié)節(jié)邊緣多較清楚，空洞壁較薄，治療后結(jié)節(jié)可縮小或消失，但常復(fù)發(fā)。臨床上，血清胞質(zhì)型抗中性粒細胞抗體（C-ANCA）表現(xiàn)陽性，抗體水平與病情一致。226 肺平滑肌瘤起源于肺或支氣管平滑肌纖維，影像表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，邊緣清楚銳利，可有淺分葉，無毛刺。CT增強掃描顯著均勻性強化。227 肺乳頭狀瘤 發(fā)病原因意見仍未統(tǒng)一，與慢性炎癥有關(guān)，人乳頭狀瘤病毒感染引起。病理改變?yōu)轺[狀上皮乳頭狀增生. 影像表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形結(jié)