醫(yī)療過失行為

1、第五章第五章 醫(yī)療行為過失醫(yī)療行為過失第一節(jié) 醫(yī)療行為過失概述什么是醫(yī)療行為過失 醫(yī)療過失行為的構(gòu)成在法理上必須要滿足以下3個(gè)要件： 1.行為人有法定的注意義務(wù) 2.行為人具有履行注意義務(wù)的能力 3.行為人沒有履行注意義務(wù) 行為人有法定的注意義務(wù) 法律規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)既包括了憲法和法律的普遍性規(guī)定（它是作為每一個(gè)公民都要遵守的規(guī)則） 也包括醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)與業(yè)務(wù)方面規(guī)章制度所確立的一般性義務(wù) 還包括診療行為實(shí)施過程中的每一項(xiàng)具體義務(wù)。 行為人具有履行注意義務(wù)的能力 憲法和法律的普遍性規(guī)定公民都具有； 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)與業(yè)務(wù)方面規(guī)章制度所確立的一般性義務(wù)根據(jù)當(dāng)事醫(yī)院的級(jí)別、當(dāng)事人的職稱和崗位等來判

2、定。 診療行為實(shí)施過程中的每一項(xiàng)具體義務(wù)見護(hù)士和醫(yī)生的義務(wù)行為人沒有履行注意義務(wù) 行為人應(yīng)當(dāng)履行并且能夠履行注意義務(wù)，但行為人： 故意不履行，結(jié)果導(dǎo)致了不良后果的發(fā)生醫(yī)療行為故意（刑法） 沒有小心謹(jǐn)慎、認(rèn)真負(fù)責(zé)，結(jié)果導(dǎo)致了不良后果的發(fā)生醫(yī)療行為過失（衛(wèi)生法） 疏忽大意（疏忽）：對(duì)于不良的后果，應(yīng)當(dāng)/能夠預(yù)見，卻沒有預(yù)見 過于自信（懈?。簩?duì)于不良的后果，雖然預(yù)見了，卻輕信可以避免案例 某醫(yī)院外科病房護(hù)士，在給患者打針時(shí)，誤將應(yīng)注射給患者甲的青霉素注射給了患者某乙，而某乙從未注射過青霉素，結(jié)果導(dǎo)致某乙發(fā)生過敏性休克，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)查，該護(hù)士在注射青霉素前沒有按規(guī)定核對(duì)患者的姓名和床號(hào)。 問：

3、該護(hù)士的行為屬于醫(yī)療行為故意還是醫(yī)療行為過失？如果是醫(yī)療行為過失，那么，屬于疏忽大意的過失還是過于自信的過失？案例分析 護(hù)士在注射青霉素時(shí)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到可能會(huì)打錯(cuò)針以致發(fā)生嚴(yán)重后果，但由于疏忽大意而沒有預(yù)見到，以至于產(chǎn)生患者死亡的嚴(yán)重后果。該護(hù)士在主觀上屬于疏忽大意疏忽大意的過失。案例 某醫(yī)院藥房管理不善，砒霜包裝的標(biāo)簽丟失，而負(fù)責(zé)管理的藥劑師，在接到內(nèi)科提取芒硝的單據(jù)后，未做檢驗(yàn)，就憑印象將芒硝發(fā)了出去，結(jié)果造成5人中毒、3人死亡的惡性事件。經(jīng)查，該藥劑師所發(fā)出的芒硝實(shí)為砒霜，兩種藥的外包裝非常相似，且均有部分包裝的標(biāo)簽在運(yùn)輸中丟失。 問：該護(hù)士的行為屬于醫(yī)療行為故意還是醫(yī)療行為過失？如果是醫(yī)

4、療行為過失，那么，屬于疏忽大意的過失還是過于自信的過失？案例分析 藥劑師對(duì)沒有標(biāo)簽的藥發(fā)出去可能發(fā)生嚴(yán)重后果是有預(yù)見的。但他認(rèn)為自己經(jīng)驗(yàn)豐富，不去檢驗(yàn)，全憑印象，結(jié)果發(fā)生了患者中毒的死亡結(jié)果，這就是過于自信過于自信的過失。案例 某普外醫(yī)生，結(jié)婚不久雙方因感情、性格等原因離婚。離婚后一年，前妻再婚。一日，前妻因闌尾炎來院診治，并托付其前夫（此普外醫(yī)生）為其手術(shù)主刀。前妻出院后身體健康，但一直未懷孕，為此雖去數(shù)家醫(yī)院檢查，未果。前妻托人求專家檢查，并告知了自己婚前曾懷孕墮胎的隱私。經(jīng)專家鑒定：她的輸卵管已被切斷并已無法恢復(fù)。而此期間，前妻并無接受其他手術(shù)治療。 問：該行為屬于醫(yī)療行為故意還是醫(yī)療行

5、為過失？如果是醫(yī)療行為過失，那么，屬于疏忽大意的過失還是過于自信的過失？案例分析 輸卵管被切斷肯定是其前夫在闌尾炎手術(shù)中故意所為，發(fā)生在醫(yī)院手術(shù)過程中。由于醫(yī)生在主觀上是故意行為故意行為，而非過失行為，所以就不能再按醫(yī)療事故處理，而應(yīng)按照故意傷害罪追究其刑事責(zé)任。醫(yī)療行為過失的分類一、違反注意義務(wù)的過失二、違反告知義務(wù)的過失第二節(jié)醫(yī)師與護(hù)士違反注意義務(wù)的過失的認(rèn)定什么是注意義務(wù) 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章和具體操作規(guī)范，以及職業(yè)業(yè)務(wù)上的習(xí)慣和常理，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見醫(yī)療行為的危害結(jié)果和有效防止危害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。注意義務(wù)的分類 結(jié)果預(yù)見義務(wù)預(yù)見發(fā)生危害結(jié)果的可能性（

6、前提）（前提） 結(jié)果回避義務(wù)采取措施防止危害結(jié)果發(fā)生（目的）（目的）結(jié)果預(yù)見義務(wù) 要求醫(yī)師集中注意、緊張精神，以認(rèn)識(shí)到自己醫(yī)療行為導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生的可能性。 不可能發(fā)生 很少可能發(fā)生 ?？赡馨l(fā)生 一定會(huì)發(fā)生結(jié)果預(yù)見義務(wù) 在醫(yī)學(xué)上，只要危險(xiǎn)有發(fā)生的可能性，即使可能性很低，如果是一般醫(yī)師熟知的，醫(yī)師就有預(yù)見義務(wù)。有預(yù)見義務(wù)而未預(yù)見的，構(gòu)成過失。結(jié)果避免義務(wù) 在預(yù)見可能發(fā)生危害結(jié)果的前提下，醫(yī)師有采取措施防止危害結(jié)果發(fā)生的責(zé)任。防止結(jié)果發(fā)生有兩種措施：舍棄危險(xiǎn)行為提高注意并采取安全措施案例案例注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）普通人的注意標(biāo)準(zhǔn) 普通人用生活中的一般經(jīng)驗(yàn)、常識(shí)，即可預(yù)見到危險(xiǎn)發(fā)生的可能性，并采取措施

7、防止危害結(jié)果發(fā)生。 如果違反普通人的注意義務(wù)，造成危害結(jié)果的發(fā)生，則被判定為：重大過失注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)（二）合格醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn) 合格醫(yī)師用理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)積累的專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷后，預(yù)見到危險(xiǎn)發(fā)生的可能性，并采取措施防止危害結(jié)果發(fā)生。 否則，則被判定為：醫(yī)療過失注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)（三）高度的注意標(biāo)準(zhǔn)（善良管理人的注意） 當(dāng)醫(yī)療行為直接對(duì)患者的生命、健康和財(cái)產(chǎn)產(chǎn)生重大影響，要求醫(yī)師在醫(yī)療行為中付出高度注意。 否則，則被判定為：抽象輕過失案例案例分析 搞不清楚病人是誰、沒拿到職業(yè)醫(yī)師證不能看病普通人的注意重大過失 沒有進(jìn)行病因分析就開藥合格醫(yī)師的注意醫(yī)療過失如何判斷醫(yī)師是否違反注意

8、義務(wù)? 一、一般依據(jù)1、基本法律： 中華人民共和國(guó)民法通則中華人民共和國(guó)民事訴訟法刑法等，做法律操作性參考。 侵權(quán)責(zé)任法中，對(duì)醫(yī)師注意義務(wù)做了具體規(guī)定。如何判斷醫(yī)師是否違反注意義務(wù)? 一、一般依據(jù)2、一般法律： 中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國(guó)母嬰保健法中華人民共和國(guó)傳染病防治法等。3、一般法規(guī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例血液制品管理?xiàng)l例等。如何判斷醫(yī)師是否違反注意義務(wù)? 一、一般依據(jù)4、診療規(guī)范： 臨床診療指南醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范 等。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)章制度 全國(guó)醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度等。如何判斷醫(yī)師是否違反注意義務(wù)? 一、特殊依據(jù)1、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)： 符合醫(yī)學(xué)水平

9、的醫(yī)學(xué)書籍、文獻(xiàn)，包括教科書和藥典等。2、臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療習(xí)慣：注意義務(wù)的內(nèi)容一、醫(yī)生在診斷過程中的注意義務(wù)1、醫(yī)師非特殊情況不得拒絕病人的診療服務(wù) 醫(yī)師的人格尊嚴(yán)受到侮辱 患者及其家屬嚴(yán)重違反醫(yī)院規(guī)定 患者未按約定繳費(fèi) 患者提出無理診療要求 患者不配合診療 特殊患者注意義務(wù)的內(nèi)容一、醫(yī)生在診斷過程中的注意義務(wù)2、醫(yī)師實(shí)施正確的診療服務(wù) 問診 合理地選擇和實(shí)施檢查項(xiàng)目 認(rèn)真合理分析結(jié)果，并作出判斷注意義務(wù)的內(nèi)容二、醫(yī)生在治療過程中的注意義務(wù)1、資質(zhì)與具體醫(yī)療行為相適應(yīng)2、醫(yī)療條件與具體醫(yī)療行為相適應(yīng)3、按當(dāng)時(shí)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施行注意義務(wù)的內(nèi)容二、醫(yī)生在手術(shù)過程中的注意義務(wù)1、合

10、理選擇手術(shù)式和時(shí)機(jī)2、充分必要的術(shù)前準(zhǔn)備3、手術(shù)中和手術(shù)后的成分注意和合理處理注意義務(wù)的內(nèi)容二、在注射過程中的注意義務(wù)1、嚴(yán)格無菌2、遵循醫(yī)囑和三查七對(duì)3、注射部位準(zhǔn)確性三查七對(duì)三查內(nèi)容：1.查藥品的有效期，配伍禁忌。 2.查藥品有無變質(zhì)、渾濁。 3.查藥品的包裝有無破損，瓶蓋有無松動(dòng)。 七對(duì)內(nèi)容：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法。注意義務(wù)的內(nèi)容二、在輸血過程中的注意義務(wù)1、血液無病毒和細(xì)菌檢查2、血型及配血實(shí)驗(yàn)3、輸血反應(yīng)處理第三節(jié)第三節(jié) 違反說明義務(wù)的過失的認(rèn)定違反說明義務(wù)的過失的認(rèn)定什么是說明義務(wù)什么是說明義務(wù)醫(yī)方向患方說明其提供的醫(yī)療服務(wù)的信息的責(zé)任

11、。需要說明的內(nèi)容包括： 病癥的診察結(jié)果（疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度） 可選擇的治療方案 擬選擇的治療方案及理由 治療方案所伴生的危險(xiǎn) 治療所需的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)方所具備的技能和經(jīng)驗(yàn)條件 醫(yī)療行為取得患者同意的充分要素 相關(guān)醫(yī)療制度 后續(xù)醫(yī)療保健和康復(fù)指導(dǎo)醫(yī)療行為取得患者同意的充分要素醫(yī)療行為取得患者同意的充分要素 預(yù)定實(shí)施的手術(shù)內(nèi)容； 手術(shù)所伴生的危險(xiǎn)； 實(shí)施預(yù)定手術(shù)的效果及改善程度； 不實(shí)施手術(shù)將發(fā)生何種后果； 實(shí)施手術(shù)醫(yī)師對(duì)不確定的危險(xiǎn)因素的把握程度； 在發(fā)現(xiàn)不確定危險(xiǎn)因素時(shí)的對(duì)策準(zhǔn)備等說明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn) 合理醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)：一般醫(yī)師、護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該說明的醫(yī)療信息最低標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn) 合理患者的標(biāo)準(zhǔn)：一般患者重視

12、的醫(yī)療信息一般標(biāo)準(zhǔn)一般標(biāo)準(zhǔn) 具體患者的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同患者的個(gè)體差異，說明不同的醫(yī)療信息，從而幫助患者作出合理的醫(yī)療方案的選擇較高標(biāo)準(zhǔn)較高標(biāo)準(zhǔn)說明義務(wù)的要求說明義務(wù)的要求 說明要形式適當(dāng)。 說明要通俗易懂。 說明要客觀真實(shí)。 說明要指向明確。 患者本人 患者的法定代理人說明義務(wù)的免除說明義務(wù)的免除 醫(yī)療服務(wù)接受者表示無需醫(yī)師說明 保護(hù)性醫(yī)療行為 緊急醫(yī)療行為 強(qiáng)制性醫(yī)療行為醫(yī)療行為過失 違反結(jié)果預(yù)見義務(wù)，導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生 違反結(jié)果回避義務(wù)，導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生 違反說明義務(wù)，導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的發(fā)生第四節(jié) 醫(yī)療行為過失與醫(yī)療行為損害之間的因果關(guān)系因果關(guān)系概念 原因是指引起一定現(xiàn)象的現(xiàn)象 結(jié)果是指由于原

13、因的作用而引起的現(xiàn)象。 因果關(guān)系，是原因和結(jié)果同時(shí)具有必然的聯(lián)系，即二者的關(guān)系屬于引起和被引起的關(guān)系?！霸诖酥蟆辈坏扔凇坝纱酥省?。 因果關(guān)系因果關(guān)系形式形式 一因一果：一因一果：指一個(gè)原因直接地或間接地引起一個(gè)結(jié)果。 一因多果：一因多果：指一個(gè)原因可以同時(shí)引起多種結(jié)果的情形。 多因一果：多因一果：指某一結(jié)果是由多個(gè)原因造成的。 多因多果：多因多果：指多個(gè)原因同時(shí)或先后引起多個(gè)結(jié)果。醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系 原因：醫(yī)療行為人的行為、患者的行為、介入的自然因素； 結(jié)果：患者的人身、財(cái)產(chǎn)和精神方面的直接或間接的損害。 二者的關(guān)系屬于引起和被引起的關(guān)系。醫(yī)療行為過失中的因果關(guān)系醫(yī)療行為過失中的

14、因果關(guān)系形式形式 一因一果：一因一果：指一個(gè)危害行為直接地或間接地引起一個(gè)危害結(jié)果。 一因多果：一因多果：指一個(gè)危害行為可以同時(shí)引起多種結(jié)果的情形。 多因一果：多因一果：指某一危害結(jié)果是由多個(gè)危害行為造成的。 多因多果：多因多果：指多個(gè)危害行為同時(shí)或先后引起多個(gè)危害結(jié)果。 連鎖因果：連鎖因果：指多個(gè)不同時(shí)發(fā)生的危害行為前后相繼地導(dǎo)致某個(gè)危害結(jié)果的發(fā)生 異步因果：異步因果：指一個(gè)危害結(jié)果是由某個(gè)危害行為在前一個(gè)危害行為的基礎(chǔ)上所導(dǎo)致的。 共同因果：共同因果：危害結(jié)果是在醫(yī)患雙方共同危害行為所引發(fā)的。醫(yī)療行為損害賠償?shù)谝徊剑菏聦?shí)因果關(guān)系的判斷第一步：事實(shí)因果關(guān)系的判斷 運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，對(duì)醫(yī)療過失

15、行為和損害結(jié)果之間的客觀聯(lián)系進(jìn)行實(shí)事求是的客觀判斷 。 判斷方法： 直接認(rèn)定： 間接推定：當(dāng)證明醫(yī)療損害事實(shí)的證據(jù)已經(jīng)滅失或者即使通過技術(shù)鑒定方法也無法對(duì)損害事實(shí)因果關(guān)系作出認(rèn)定 ，根據(jù)已知的事實(shí)或公認(rèn)的科學(xué)原理，對(duì)未知事實(shí)所進(jìn)行的推斷和判定 醫(yī)療行為損害賠償?shù)诙剑悍梢蚬P(guān)系的判斷第二步：法律因果關(guān)系的判斷 在事實(shí)因果關(guān)系得到確認(rèn)的前提下，由法官依法認(rèn)定醫(yī)療過失行為是否具有違法性，從而最終確定醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任的判斷。 判斷方法： 首先，應(yīng)根據(jù)行為人的行為與其他原因?qū)p害的發(fā)生所起的作用、原因比例，予以確定行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的比例； 其次，要分析主要結(jié)果與次要結(jié)果、直接結(jié)果與間接結(jié)果，從而確定責(zé)任范圍和損害賠償范圍。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法中明確了醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任和輕微責(zé)任。 完全責(zé)任，是指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。 主要責(zé)任指損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。 次要責(zé)任是指損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次