陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

1、第六章第六章 溶血性貧血溶血性貧血 第六篇第六篇 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 第六節(jié)第六節(jié) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal paroxysmal n nocturnal hemoglobinuriaocturnal hemoglobinuria，PNHPNH）病病 例例 患者男性，患者男性，3636歲，因乏力、尿色加深歲，因乏力、尿色加深3 3個月，加重個月，加重5 5天入院。天入院。3 3個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿色加深，呈葡萄酒樣，后自行個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿色加深，呈葡萄酒樣，后自行緩解。緩解。5 5天前天前“感冒感冒”后，于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)抗生素后

2、（具體不后，于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)抗生素后（具體不詳），出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，為求明確診治入我院。詳），出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，為求明確診治入我院。 查體：輕度貧血貌。全身皮膚鞏膜輕度黃染。無出血點(diǎn)，全身查體：輕度貧血貌。全身皮膚鞏膜輕度黃染。無出血點(diǎn)，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī)：輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.43WBC 2.4310109 9/L,/L,HGBHGB 9 95g/L5g/L，PLT PLT 989810109 9/L,/L,RETRET1010% %。 該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一

3、步做哪些檢查？如何治療？該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？概概 述述 PNHPNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病。胞膜缺陷性溶血病。 臨床主要表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)臨床主要表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。溶血和血紅蛋白尿。 發(fā)病高峰年齡發(fā)病高峰年齡20204040歲，男性多于女性。歲，男性多于女性。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 CD59CD59CD55CD55C8bpC8bpAChEAChEGlyAGlyACD59:CD59:反應(yīng)性溶血膜抑制因子反應(yīng)性溶血膜抑

4、制因子CD55:CD55:衰變加速因子衰變加速因子AChEAChE：乙酰膽堿酯酶：乙酰膽堿酯酶C8bpC8bp：C8C8結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白GlyAGlyA：血型糖蛋白：血型糖蛋白A A 等等二十幾種錨鏈蛋白等等二十幾種錨鏈蛋白糖化磷脂酰肌醇錨糖化磷脂酰肌醇錨（GPIGPI）正常紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞 CD59CD59CD55CD55C3C5C9紅細(xì)胞破壞溶解紅細(xì)胞破壞溶解病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制PNH紅細(xì)胞（紅細(xì)胞（ GPI錨缺乏）錨缺乏）一、血紅蛋白尿一、血紅蛋白尿 典型表現(xiàn)是睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿典型表現(xiàn)是睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿( (葡萄酒樣或醬油色尿葡萄酒樣或醬油色尿) )。 此外，感染、月經(jīng)、

5、輸血、手術(shù)、情緒波動、飲酒、疲勞或服用鐵劑、此外，感染、月經(jīng)、輸血、手術(shù)、情緒波動、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素維生素C C、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。二、血細(xì)胞減少的表現(xiàn)二、血細(xì)胞減少的表現(xiàn) 1.1.可有不同程度貧血可有不同程度貧血 2.2.感染和出血感染和出血三、血栓形成三、血栓形成 患者有血栓形成傾向，常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢患者有血栓形成傾向，常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢深靜脈等。深靜脈等。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 一、篩查實(shí)驗(yàn)一、篩查實(shí)驗(yàn)1.1.紅系破壞增加的檢查紅系破壞增加的檢查n血常規(guī)：血常規(guī)：幾乎所有患者均有貧血

6、，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中幾乎所有患者均有貧血，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中丟失鐵過多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。丟失鐵過多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。n溶血共同表現(xiàn)：溶血共同表現(xiàn)：非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素，乳酸脫氫酶，乳酸脫氫酶，尿膽原尿膽原輕度增加。輕度增加。n血管內(nèi)溶血表現(xiàn)：血管內(nèi)溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白游離血紅蛋白，結(jié)合珠蛋白，結(jié)合珠蛋白，多數(shù)患者尿多數(shù)患者尿RousRous試試驗(yàn)陽性驗(yàn)陽性。2.2.紅系代償性增生的檢查紅系代償性增生的檢查n網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他HA明顯明顯。n骨髓涂片：骨髓涂片：骨髓增生活躍

7、或明顯活躍，尤以紅系明顯，有時可呈增生低骨髓增生活躍或明顯活躍，尤以紅系明顯，有時可呈增生低下骨髓象。長期尿鐵丟失過多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。下骨髓象。長期尿鐵丟失過多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二二、診斷性試驗(yàn)、診斷性試驗(yàn) 針對針對血細(xì)胞膜上血細(xì)胞膜上GPIGPI錨連膜蛋白缺乏及錨連膜蛋白缺乏及PNHPNH紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性 1.1.流式細(xì)胞術(shù)檢測流式細(xì)胞術(shù)檢測 CD59CD59、CD55CD55表達(dá)下降表達(dá)下降2.2.特異性特異性血清學(xué)試驗(yàn)：血清學(xué)試驗(yàn)： 酸化血清溶血試驗(yàn)酸化血清溶血試驗(yàn)（HamHam試驗(yàn)試驗(yàn)） 蛇毒因子溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn) 蔗

8、糖蔗糖溶血試驗(yàn)溶血試驗(yàn)3.3.流式細(xì)胞術(shù)檢測流式細(xì)胞術(shù)檢測：FLAER FLAER 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷一、診斷 臨床表現(xiàn)符合臨床表現(xiàn)符合PNHPNH 血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室根據(jù)血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室根據(jù) 有任兩項(xiàng)陽性有任兩項(xiàng)陽性診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷流式細(xì)胞檢測粒細(xì)胞、流式細(xì)胞檢測粒細(xì)胞、紅細(xì)胞紅細(xì)胞CD59和和CD55?；蚣t細(xì)胞?；蚣t細(xì)胞CD55CD55或或CD59CD59表達(dá)下降表達(dá)下降1010或或酸溶血試驗(yàn)酸溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1.1.再障再障 2.2.缺鐵性貧血缺鐵性貧血 3.3.

9、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 4.4.骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 5.5.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷無無特異治療，應(yīng)特異治療，應(yīng)避免感染等避免感染等因素誘發(fā)溶血發(fā)作。因素誘發(fā)溶血發(fā)作。一、支持對癥治療一、支持對癥治療 1.1.輸血輸血 必要時輸注紅細(xì)胞，宜采用去白紅細(xì)胞。必要時輸注紅細(xì)胞，宜采用去白紅細(xì)胞。 2.2.雄激素雄激素 刺激紅細(xì)胞生成。刺激紅細(xì)胞生成。 3.3.鐵劑鐵劑 如有缺鐵，小劑量鐵劑治療。如有缺鐵，小劑量鐵劑治療。二、控制溶血發(fā)作二、控制溶血發(fā)作 1. 1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 2. 2.碳酸氫鈉碳酸氫鈉 3.3.抗

10、氧化藥物抗氧化藥物 4.4.抗補(bǔ)體單克隆抗體抗補(bǔ)體單克隆抗體EculizumabEculizumab治治 療療三、血栓形成的防治三、血栓形成的防治 對于發(fā)生血栓者應(yīng)給予抗凝治療。對于發(fā)生血栓者應(yīng)給予抗凝治療。四、異基因造血干細(xì)胞移植四、異基因造血干細(xì)胞移植 是目前唯一可能治愈本病的方法，權(quán)衡利弊，是目前唯一可能治愈本病的方法，權(quán)衡利弊，慎重選擇。慎重選擇。治治 療療 中位生存期中位生存期10101515年，部分患者出現(xiàn)不同程度的年，部分患者出現(xiàn)不同程度的自發(fā)緩解。自發(fā)緩解。 主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。 除可轉(zhuǎn)變?yōu)槌赊D(zhuǎn)變?yōu)锳AAA外，少數(shù)轉(zhuǎn)化為急性

11、白血病、骨髓外，少數(shù)轉(zhuǎn)化為急性白血病、骨髓增生異常綜合征。增生異常綜合征。預(yù)預(yù) 防防病例分析病例分析問題問題1 1：該患者最可能的診斷？還需要提檢哪些輔助檢查？：該患者最可能的診斷？還需要提檢哪些輔助檢查？ （1 1）該患者最可能的診斷：溶血性貧血。該患者最可能的診斷：溶血性貧血。 （2 2）應(yīng)提檢如下輔助檢查：）應(yīng)提檢如下輔助檢查： 提示紅細(xì)胞破壞過多的檢查，包括血清膽紅素、紅細(xì)胞形態(tài)、血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、尿常規(guī)、尿含鐵血黃素； 提示紅細(xì)胞代償增生的檢查，包括網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象； 提示溶血類型的特殊檢查，包括coombs試驗(yàn)、流式檢測血細(xì)胞CD55和CD59抗原表達(dá)。 病例分析病例分析實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：檢查結(jié)果： 總膽紅素33.7umol/L，非結(jié)合膽紅素29.8umol/L。Ham實(shí)驗(yàn)陽性，乳酸脫氫酶1800U/L，血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白下降，Coombs實(shí)驗(yàn)陰性，尿隱血陽性，尿含鐵血黃素陽性。 骨髓象：增生性貧血，外鐵+，內(nèi)鐵62%。 流式細(xì)胞術(shù)檢測CD55，CD59： 粒細(xì)胞表面CD55（-）=50.07%，CD59（-）=49.58%。 紅細(xì)胞表面CD55（-）=40.20%，CD59（-）=41.06%。病例分析病例分析問題問題2 2：該患者的