慢性心力衰竭的診斷及治療

1、.慢性心力衰竭診斷及治療DRBIAN20120622.定義慢性心力衰竭（CHF-Chronic Heart Failure）是一種由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。.流行病學(xué)國外患病率約為1.5 - 2.0 , 65歲以上可達6 - 10 國內(nèi)患病率為0.9% （全國約400萬人）, 女性高于男性心衰的病因：冠心?。?5.7%）、高血壓?。?3.9%）、風(fēng)濕性心瓣膜?。?.9%）。心衰的死亡原因

2、依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心力衰竭為各種心臟病的嚴重階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿。.病理生理機制心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導(dǎo)致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短。心肌細胞是心衰從的轉(zhuǎn)折。心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。.病理生理機制心室重構(gòu) 初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)（心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、胚胎基因表達、細胞外基質(zhì)變化），加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激

3、活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。 臨床表現(xiàn)為:.病理生理機制正常心臟心力心力衰竭衰竭.心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大.心力衰竭的分類心力衰竭的分類 左心衰、右心衰和全心衰 收縮性和舒張性心衰 急性和慢性心衰.左心衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn) 肺循環(huán)淤血：左心衰竭時左室舒張末期壓力、肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害 肺部濕性啰音，心臟擴大，舒張期奔馬 律，P2亢進.右心衰竭臨床表現(xiàn)右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 靜

4、脈淤血和靜脈壓升高 水腫 肝腫大和肝功能異常.心衰患者的臨床評估心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價.心衰患者的臨床評估心臟病及程度判斷（）病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢.心衰患者的臨床評估 超聲心動圖.心衰患者的臨床評估 超聲心動圖E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度A：舒張晚期血流速度 .心衰患者的臨床評估心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級 I級：體力活動不受限制：日常體力活動不會造成疲勞，呼吸困難或心悸等心衰癥狀。 II級：體力活動輕度受限：休息時無不適，但日?；顒右鹌＞?/p>

5、、心悸、呼吸困難或心絞痛等心衰癥狀 III級：體力活動明顯受限：休息時無不適，但低于日?；顒拥倪\動量即可出現(xiàn)心衰癥狀。 IV級：無法在任何情況下進行體力活動，休息時即出現(xiàn)嚴重心衰癥。 反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。.心衰患者的臨床評估心功能不全的程度判斷 6分鐘步行試驗（在平直走廊里盡可能快地行走，測量6分鐘內(nèi)步行距離簡單易行，安全方便）重度心衰：150 m中重度心衰：150450 m輕度心衰：451m550m300m提示預(yù)后不良l不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后或評價藥物治療效果。.心衰患者的臨床評估液體潴留及其嚴重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可

6、靠指標(biāo)（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）；每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部啰音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等。.心衰患者的臨床評估血漿腦利鈉肽（BNP） 與心衰程度呈正相關(guān)，； BNP100pg/ml，初步排除心衰； BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因； BNP400pg/ml，心衰可能性很大。 鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。 血漿高水平BNP預(yù)示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。 心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。.NT-proBNPNT-proBNP BNP激素

7、原分裂后無活性的N-末端片段，反映而不是貯存的BNP釋放， NT-proBNP300pg/ml，排除心衰 陰性預(yù)測值為99 NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰 敏感性85 特異性88 心衰治療后，NT-proBNP200pg/ml，預(yù)后好.慢性心衰階段劃分A（前心衰階段）:心衰高危人群但是無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心力衰竭癥狀和體征(高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史）；B（前臨床心衰階段）：有結(jié)構(gòu)性心臟病但是無心衰癥狀和體征(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病，既往心 肌梗死；相當(dāng)于NYHA

8、心功能I級)；C(臨床心衰階段）：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀（這一階段包括 NYHA、級和部分級心功能患者）；D(難治性終末期心衰階段) ：有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者).心衰治療的新觀念 90年代后，由于逐步認識到心肌重塑引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變是心衰發(fā)生發(fā)展的機制，而神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進一步激活神經(jīng)激素-細胞因子，如此形成惡性循環(huán)。因此

9、是心衰治療的關(guān)鍵，從而使心衰治療的觀念有了根本性轉(zhuǎn)變。即從短期的血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。明顯的改變是的廣泛和規(guī)范使用。.心衰治療的新觀念 20012001年年-目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常目前及將來：逆轉(zhuǎn)心肌異常雖然藥物治療可防止心衰進展，但任何措施 都不能使壞死的心肌細胞再生，而心肌細胞喪 失是心功能走向失代償?shù)母驹?。對于終末 期心衰患者，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的逆轉(zhuǎn)作用是 極其有限的。進一步改善病人預(yù)后，要寄希望 于。加拿大學(xué)者將大鼠自體骨髓干細胞注入心肌，結(jié)果分化為心肌細胞，具有收縮功能。因此，干細胞能在體內(nèi)分化成各種組織，為心衰治療顯示

10、了誘人前景。其他措施:心室再同步化治療（心室再同步化治療（CRT）、埋藏）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟移植）、心臟移植。.心衰治療的新觀念下列藥物可能加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用：非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑（小劑量阿司匹林抗栓治療除外）； 糖皮質(zhì)激素；類抗心律失常藥物；大多數(shù)CCB；“心肌營養(yǎng)藥”，包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定（III類，C級）。用于治療急性心衰，對CHF并無應(yīng)用指征(類，A級) 。，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。.慢性心衰階段劃分和防治策略推薦類別說明： 類：已證實

11、和（或）一致認為某診療措施。類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中a類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點；b類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚。類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，。.慢性心衰階段劃分和防治策略證據(jù)水平的分級：A級 為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析，B級 為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究，C級 為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。.慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(preheart failure) 心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略控制危險因素和積極治

12、療高危人群原發(fā)??；有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI(II a類，A級)、ARB (II a類，C級) 。類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATP 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物（C） * 在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血管危險因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾?。–） * 定期評估心衰的體征與癥狀（C）.慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(preheart failure) 心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，

13、也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略a類 * 在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干 預(yù)治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C）類 * 運動預(yù)防發(fā)生心衰（C） * 沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C） * 補充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟?。–）.慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（preclinical heart failure）患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，相當(dāng)于防治策略 包括所有階段A的措施 ACEI、受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)(LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死史(I類，A級) 冠狀動脈血運重建術(shù)(I類，A級)；瓣膜置換或修補術(shù)(I類，B級)

14、 埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）.慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（preclinical heart failure）類* 心肌梗死者，無論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） * 近期心梗史者，無論LVEF多少，均應(yīng)用阻斷劑（A） * LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應(yīng)用阻斷劑（B） * 嚴重影響血流動力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B） * 常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C） * A期患者應(yīng)用的類建議.慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（preclinical heart failure）b類

15、：重度主動脈瓣反流患者長期應(yīng)用血管擴 張劑（B） 類： * 地高辛治療竇性心律的左心功能不全患者（C） * 無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉 攝入（C） * 體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C） * 常規(guī)補充營養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā)生心衰（C）.慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征。包括NYHA、級和部分級心功能患者。防治策略 所有階段A、B的措施 常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級)、ACEI(I類，A級)、受體阻滯劑(I類，A級) 為改善癥狀可加用地高辛(II a類，A級)，醛固酮受體拮抗劑(I類，B級)、ARB(I類或II

16、a類，A級)等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT(I類，A級)、ICD(I類，A級)可選擇合適病例應(yīng)用。.慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段類.* 有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A） * 所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A) * 所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物）給予阻斷劑,除非有禁忌癥(A) * 洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A).*期和期的類建議.慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段a類 *近期或目前有級癥狀，腎功正常，血鉀 正常者使用螺內(nèi)酯（B） *將運動訓(xùn)練作為改善能走動患者臨床狀 態(tài)的一種輔助方法（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷

17、劑基礎(chǔ)上，由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）.慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段b類 在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B） 應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和 阻斷劑患者加用硝酸鹽類（單用或與肼屈嗪合用）（B）l 類* 長期間斷滴注正性肌力藥物（）* 沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ARB代替ACEI（）* 正在使用ACEI患者，在使用阻斷劑前使用ARB（）* 使用治療心衰（B） *常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑（輔酶、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長激素、甲狀腺激素）治療心衰（） * 使用

18、一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑）.慢性心衰階段劃分和防治策略 階段D：難治性終末期心衰階段患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)的患者 防治策略 所有階段A、B、C的措施 心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析.慢性心衰階段劃分和防治策略階段D：難治性終末期心衰階段類*仔細評價和控制液體潴留（） *合適患者考慮作心臟移植（） * 專門心衰的方案* 列入、期的類建議b *有持續(xù)嚴重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（） *嚴重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補或置換術(shù)（） *持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕

19、癥狀（） * 部分左心室切除（） .慢性心衰的防治策略類*根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和舒張壓 （A）*硝酸酯類和阻斷劑治療心絞痛（）*心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（）*心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有栓塞事件者給予抗凝治療（）*用阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率（如用阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予 胺碘酮）（）.慢性心衰的防治策略類*心衰患者使用阻斷劑可以降低猝 死危險，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留并 且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A）*對有猝死、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速病史的心衰患者，植ICD （單獨使用或與胺碘酮合用）（）類*對有冠心病的心衰患者，使用抗血小板藥物,預(yù)防心肌梗死和死

20、亡（） * 心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制 心室率（）.慢性心衰的防治策略 .*心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（） *心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)恢復(fù)竇率（） *心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮 預(yù)防猝死（） *心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗凝治療（、）類*心衰患者常規(guī)應(yīng)用（） * 心衰者應(yīng)用類或類抗心律失常藥物（除外胺碘酮)預(yù)防或治療無癥狀性室性心律失常（）*用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性心律失常（）.慢性心衰的治療治療目的： 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重.慢性心衰治療的一般原則l一般治療l藥物治療l非藥物治療l特殊心衰的診

21、治： 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰.一般治療一般治療l 去除誘因（、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。 ）l 監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加2kg ，提示液體潴留）l 調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運動）l 心理、精神治療l 限制藥物（非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、類抗心律失常藥、CCB）l 氧氣治療：對急性心衰有效，對慢性心衰無指征。但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。.慢性心衰的藥物治療.心衰的藥物治療.心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）利尿劑是

22、惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而.心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑(I類，C級)。 。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量(使體重每日減少0.5-1.0KG)。氫氯噻嗪100 mgd已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限

23、制。一旦病情控制即以。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。.心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應(yīng)(如、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注()；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100250 ug/min)。.心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類，A級）公認是治療心衰的。能降低死亡率。慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和

24、LVEF265.2umol/L(3mg/d1)高血鉀癥(5.5mmol/l)低血壓(收縮壓90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。.心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類，A級） 采用臨床試驗所，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。 從開始，如能耐受則每隔12周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。 起始治療后12周內(nèi)應(yīng)，以后定期復(fù)查。肌酐增高30 一50為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。 應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑

25、。如血鉀5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。.心衰藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（I類，A級） 制劑和劑量 不同的ACEI並未顯示對心衰的存活率和癥狀的改善有所不同 起始劑量 目標(biāo)劑量卡托普利6.25 mg, tid50 mg, tid依那普利2.5 mg, bid510 mg/d-40 mg/d賴諾普利2.55 mg/d3035 mg/d培哚普利2 mg/d48 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d12.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d510 mg，bid1020 mg, bid 不良反應(yīng)：低血壓、鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管性水腫。.心衰藥物治療 受體阻滯劑（I類，A級） 受體阻滯劑用于心衰治療具有獨特的生物學(xué)機制，開辟了心衰治療的新時代。 機