至真要大論74

1、至真要大論篇七十四至真要大論篇七十四 主講：張秀琴主講：張秀琴至真要大論篇七十四至真要大論篇七十四 l題題 解解l內(nèi)容提要內(nèi)容提要l目的要求目的要求l原文講解原文講解l小結(jié)小結(jié)l思考題思考題謝 謝！l至，極也；真，純正；要，切要，綱要。至，極也；真，純正；要，切要，綱要。題解題解l吳崐：吳崐：“道無(wú)尚謂之至，理無(wú)妄謂之真，道無(wú)尚謂之至，理無(wú)妄謂之真，提其綱謂之要。提其綱謂之要。l本篇主要討論了五運(yùn)六氣的臨床運(yùn)用，古本篇主要討論了五運(yùn)六氣的臨床運(yùn)用，古人認(rèn)為本篇所述的道理，極為精深而重要，人認(rèn)為本篇所述的道理，極為精深而重要，故名篇。故名篇。l節(jié)選節(jié)選病機(jī)十九條病機(jī)十九條及治法，為中醫(yī)病機(jī)學(xué)及治

2、法，為中醫(yī)病機(jī)學(xué)的典范，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。的典范，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。主要內(nèi)容主要內(nèi)容l審查病機(jī)的基本精神；病機(jī)十九條。審查病機(jī)的基本精神；病機(jī)十九條。l正治法與反治法。正治法與反治法。l陰虛與陽(yáng)虛之治。陰虛與陽(yáng)虛之治。 目的要求目的要求 l 1.理解病機(jī)的概念和基本精神。理解病機(jī)的概念和基本精神。l 2.掌握病機(jī)十九條的含義及臨床指導(dǎo)意義。掌握病機(jī)十九條的含義及臨床指導(dǎo)意義。l 3.掌握正治法與反治法的臨床應(yīng)用。掌握正治法與反治法的臨床應(yīng)用。l 4.掌握陰虛而熱與陽(yáng)虛而寒的治則。掌握陰虛而熱與陽(yáng)虛而寒的治則。l 5.熟記病機(jī)十九條。熟記病機(jī)十九條。l 6.熟記：熟記： “寒者熱之，

3、熱者寒之寒者熱之，熱者寒之開(kāi)之發(fā)之，適事為開(kāi)之發(fā)之，適事為故。故?！?“逆者正治，從者反治逆者正治，從者反治可使氣和，可使必可使氣和，可使必已。已?！痹闹v解原文講解l病機(jī)十九條病機(jī)十九條l各種治法的應(yīng)用舉例各種治法的應(yīng)用舉例小結(jié)小結(jié)l1.1.病機(jī)十九條。病機(jī)十九條。l2.2.治法治法復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題l試述掌握病機(jī)的重要性和掌握病機(jī)的方法。試述掌握病機(jī)的重要性和掌握病機(jī)的方法。 l六氣的病機(jī)有哪些？其機(jī)理如何？六氣的病機(jī)有哪些？其機(jī)理如何？l五臟的病機(jī)是什么？其機(jī)理如何？五臟的病機(jī)是什么？其機(jī)理如何？l什么是正治法與反治法？試舉例加以說(shuō)明。什么是正治法與反治法？試舉例加以說(shuō)明。l陰虛和陽(yáng)虛

4、的治則是什么？為什么？陰虛和陽(yáng)虛的治則是什么？為什么？l一、一、病機(jī)的概念及其重要性病機(jī)的概念及其重要性l二、二、病機(jī)十九條病機(jī)十九條l三、三、掌握病機(jī)的方法掌握病機(jī)的方法l四、四、探求病機(jī)必須深入細(xì)致探求病機(jī)必須深入細(xì)致l五、五、指導(dǎo)意義指導(dǎo)意義病機(jī)十九條病機(jī)十九條l一、一、正治法正治法l二、二、反治法反治法l三、陰陽(yáng)虛損所致寒熱的治法三、陰陽(yáng)虛損所致寒熱的治法各種治法的應(yīng)用舉例各種治法的應(yīng)用舉例l病機(jī)的概念：病機(jī)的概念：l掌握病機(jī)的重要性：掌握病機(jī)的重要性：審察病機(jī)，無(wú)失氣宜審察病機(jī)，無(wú)失氣宜一、病機(jī)的概念及其重要性一、病機(jī)的概念及其重要性病機(jī)是疾病變化的關(guān)鍵。病機(jī)是疾病變化的關(guān)鍵。掌握病

5、機(jī)，指導(dǎo)治療。掌握病機(jī)，指導(dǎo)治療。l掌握病機(jī)的意義掌握病機(jī)的意義了解疾病變化機(jī)理了解疾病變化機(jī)理-把握疾病本質(zhì)把握疾病本質(zhì)-可以十全可以十全五藏病機(jī)五藏病機(jī)（1 1）諸諸風(fēng)掉眩風(fēng)掉眩, ,皆屬皆屬於肝。於肝。多種大多隸屬、有關(guān)（1 1）諸風(fēng)掉眩）諸風(fēng)掉眩, ,皆屬於肝。皆屬於肝。五藏病機(jī)五藏病機(jī)掉掉搖也，即肢體的震顫動(dòng)搖。搖也，即肢體的震顫動(dòng)搖。眩眩眩暈眩暈六淫之風(fēng)邪六淫之風(fēng)邪外風(fēng)（病因）外風(fēng)（病因）風(fēng)風(fēng)病變過(guò)程中主證類(lèi)似于自然界的病變過(guò)程中主證類(lèi)似于自然界的“風(fēng)風(fēng)”的的病理現(xiàn)象病理現(xiàn)象內(nèi)風(fēng)（病機(jī)，本條所指）內(nèi)風(fēng)（病機(jī)，本條所指）肝主筋 肝開(kāi)竅于目肝經(jīng)上達(dá)巔頂 風(fēng)氣上擾 眩暈 肝之陰陽(yáng)失調(diào) 筋

6、失濡養(yǎng) 振掉、抽搐“風(fēng)勝則動(dòng)”l病機(jī)分析：病機(jī)分析：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)l證型證型（2 2）諸寒收引，皆屬於腎。）諸寒收引，皆屬於腎。收收斂也，斂縮之謂，如肢體踡縮。斂也，斂縮之謂，如肢體踡縮。 引引拘急、收引，如筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等。拘急、收引，如筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利等。外寒病因：外感寒邪，如麻黃湯證。外寒病因：外感寒邪，如麻黃湯證。寒寒內(nèi)寒病機(jī)：在病變過(guò)程中主證出現(xiàn)了類(lèi)似內(nèi)寒病機(jī)：在病變過(guò)程中主證出現(xiàn)了類(lèi)似自然界自然界“寒寒”的病理現(xiàn)象，關(guān)鍵在于火不夠，的病理現(xiàn)象，關(guān)鍵在于火不夠，不能溫煦機(jī)體；火又不能推動(dòng)氣化，命門(mén)火不能溫煦機(jī)體；火又不能推動(dòng)氣化，命門(mén)火（腎陽(yáng)）不足。（腎陽(yáng)）不足。腎陽(yáng)

7、不足，內(nèi)生寒邪。寒主收引，清陽(yáng)不能溫養(yǎng)肢體筋脈。l病機(jī)分析：病機(jī)分析：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！比鐐摗吧訇幉?，惡寒身蜷而利，手足逆冷者不治”治腎回陽(yáng)救逆，溫陽(yáng)散寒（3 3）諸氣膹郁，皆屬于肺。）諸氣膹郁，皆屬于肺。氣氣多種氣機(jī)失調(diào)的病證。多種氣機(jī)失調(diào)的病證。膹膹悶滿，煩滿悶滿，煩滿郁郁郁悶郁悶?zāi)徲簦盒夭繚M悶，呼吸不利，氣機(jī)郁悶而急迫上逆。膹郁：胸部滿悶，呼吸不利，氣機(jī)郁悶而急迫上逆。l病機(jī)分析：病機(jī)分析：宗氣不足，肺氣虛弱宗氣不足，肺氣虛弱感受邪氣，肺氣失宣感受邪氣，肺氣失宣肺失宣降肺失宣降氣機(jī)不利氣機(jī)不利生理：肺主氣，司呼吸生理：肺主氣，司呼吸病機(jī)：肺失宣降，氣機(jī)不利。病機(jī)：肺失宣

8、降，氣機(jī)不利。（4 4）諸）諸濕腫滿，皆屬于脾濕腫滿，皆屬于脾。腫：水腫腫：水腫滿：脹滿滿：脹滿以脘腹痞滿以脘腹痞滿/腹部脹大為主證。腹部脹大為主證。 體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚/四肢四肢 浮腫為主的病證。浮腫為主的病證。 l病機(jī)分析：病機(jī)分析：脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)水濕內(nèi)停水濕內(nèi)停生理：脾主運(yùn)化，包括水谷精微與水濕，生理：脾主運(yùn)化，包括水谷精微與水濕， 為胃行其津液。為胃行其津液。病機(jī)：脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。病機(jī)：脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。脾虛脾虛津液輸布失常津液輸布失常濕邪內(nèi)犯，脾為濕困濕邪內(nèi)犯，脾為濕困治療：健脾利濕，消腫除脹治療：健脾利濕，消腫除脹（5 5）諸痛癢瘡，皆屬于心諸痛癢

9、瘡，皆屬于心l以瘡為主證，痛癢都是對(duì)瘡而言的。以瘡為主證，痛癢都是對(duì)瘡而言的。張景岳：張景岳： “熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢，心屬熱甚則瘡?fù)?，熱微則瘡癢，心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?；?，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！保? 5）諸痛癢瘡，皆屬于心諸痛癢瘡，皆屬于心l痛、癢、瘡作為三證。痛、癢、瘡作為三證。吳昆：吳昆： “熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之熱甚則痛，熱微則癢，瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠(yuǎn)則癢，灼于所致也。故火燔肌肉，近則痛，遠(yuǎn)則癢，灼于火則爛而瘡也。心為火，故屬焉?；饎t爛而瘡也。心為火，故屬焉?！眲⒑娱g：劉河間： “人近火氣者，微熱則癢，熱甚則人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛

10、，附近則灼而為瘡，皆火之用也。痛，附近則灼而為瘡，皆火之用也。”屬于心屬于心心藏神，痛癢由心而知心藏神，痛癢由心而知心主血脈，與營(yíng)氣關(guān)系密切。心主血脈，與營(yíng)氣關(guān)系密切。“營(yíng)氣不從，逆于肉理，發(fā)為癰腫營(yíng)氣不從，逆于肉理，發(fā)為癰腫”。 王冰：王冰：“心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，皆自心生。痛癢瘡瘍生于心也。皆自心生。痛癢瘡瘍生于心也?！毙男拇砘鹋c血脈而言。代表火與血脈而言。（6 6）諸痿喘嘔，皆屬于上諸痿喘嘔，皆屬于上 l痿痿“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄” “ “治痿獨(dú)取陽(yáng)明治痿獨(dú)取陽(yáng)明”l喘喘肺氣上逆（胃）肺氣上逆（胃）l嘔嘔胃氣上逆

11、（肺）胃氣上逆（肺）l上：上部上：上部 ( (肺肺 胃胃) )（7 7）諸厥固泄，皆屬于下諸厥固泄，皆屬于下 l厥：陽(yáng)氣衰于下厥：陽(yáng)氣衰于下- -寒厥寒厥- -溫腎助陽(yáng)。溫腎助陽(yáng)。 陰氣衰于下陰氣衰于下- -熱厥熱厥- -壯水制陽(yáng)。壯水制陽(yáng)。l固：指二便不通，即大便秘結(jié)、小便癃閉固：指二便不通，即大便秘結(jié)、小便癃閉l泄：指二便失禁，即泄瀉、小便失禁泄：指二便失禁，即泄瀉、小便失禁l下：下焦下：下焦 ( (腎腎 肝肝) )病機(jī)分析病機(jī)分析: :l腎氣虛則厥腎氣虛則厥l固泄固泄: :腎開(kāi)竅于二陰，腎與膀胱氣化不利，腎開(kāi)竅于二陰，腎與膀胱氣化不利，大腸傳輸功能失調(diào)，則司二陰之職失常。大腸傳輸功能失調(diào)

12、，則司二陰之職失常。（8 8）諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒）諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒l病機(jī)：陰盛陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，水津失于溫化病機(jī)：陰盛陽(yáng)虛，氣化無(wú)權(quán)，水津失于溫化 稀薄而清明稀薄而清明2 2、六氣病機(jī)、六氣病機(jī)l意義：診斷病性寒熱意義：診斷病性寒熱l總特點(diǎn)：色白、清稀、少臭（冷白稀潤(rùn)靜）總特點(diǎn)：色白、清稀、少臭（冷白稀潤(rùn)靜）（9 9）諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕）諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕l痙：病名，癥見(jiàn)口噤、項(xiàng)強(qiáng)、角弓反張等。痙：病名，癥見(jiàn)口噤、項(xiàng)強(qiáng)、角弓反張等。l項(xiàng)強(qiáng)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，轉(zhuǎn)動(dòng)困難項(xiàng)強(qiáng)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，轉(zhuǎn)動(dòng)困難l病機(jī)：濕阻經(jīng)脈病機(jī)：濕阻經(jīng)脈濕為陰邪其性粘滯，濕為陰邪其性粘滯，其留滯于筋脈，其留滯于筋脈，

13、阻遏氣機(jī)阻遏氣機(jī)津液不布津液不布陽(yáng)不溫煦陽(yáng)不溫煦筋脈失養(yǎng)筋脈失養(yǎng)（1010）諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng) l暴：突然發(fā)作暴：突然發(fā)作l強(qiáng)直：筋脈強(qiáng)直，角弓反張強(qiáng)直：筋脈強(qiáng)直，角弓反張l諸暴強(qiáng)直：頸項(xiàng)、軀干、四肢關(guān)節(jié)突然出諸暴強(qiáng)直：頸項(xiàng)、軀干、四肢關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)強(qiáng)直的癥狀?，F(xiàn)強(qiáng)直的癥狀。l病機(jī)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)病機(jī)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)（1111）諸熱瞀瘛，皆屬于火諸熱瞀瘛，皆屬于火 l熱：熱病及發(fā)熱的癥狀。熱：熱病及發(fā)熱的癥狀。l瞀：昏冒，神志昏蒙不清瞀：昏冒，神志昏蒙不清l?。厚’S，抽搐瘛：瘛疭，抽搐l一般熱證而見(jiàn)神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，一般熱證而見(jiàn)神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，多屬化火的病變。多屬化火的病變。

14、l病機(jī)：病機(jī)：熱熱 火火神明神明神志不清神志不清昏冒昏冒筋脈筋脈抽搐反張抽搐反張瘛?。?212）諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火 l禁：口噤禁：口噤 鼓：鼓頜鼓：鼓頜 慄：寒慄慄：寒慄l喪：?jiǎn)适А剩簡(jiǎn)适?、不能不?神：神明神：神明 守：守持守：守持l口噤、鼓頷戰(zhàn)栗，如神明失守不能自控，口噤、鼓頷戰(zhàn)栗，如神明失守不能自控，多為火邪所致。多為火邪所致。l病機(jī)：火熱內(nèi)郁，不能外達(dá)病機(jī)：火熱內(nèi)郁，不能外達(dá)陽(yáng)盛格陰陽(yáng)盛格陰 熱極似水、真熱假寒之象。（1313）諸逆沖上，皆屬于火諸逆沖上，皆屬于火 l逆：氣逆，氣上升太過(guò)逆：氣逆，氣上升太過(guò)/ /下降不及。下降不及。l沖上：向上沖

15、逆的病證。沖上：向上沖逆的病證。l多種氣逆上沖引發(fā)的嘔吐、呃逆等證，多多種氣逆上沖引發(fā)的嘔吐、呃逆等證，多為火邪所致。為火邪所致。 l病機(jī)：臟腑郁熱化火上攻病機(jī)：臟腑郁熱化火上攻 火性炎上，引動(dòng)氣機(jī)上逆?；鹦匝咨希齽?dòng)氣機(jī)上逆。 肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆（1414）諸躁狂越，皆屬于火諸躁狂越，皆屬于火 l躁躁: :煩躁不寧煩躁不寧l狂：狂亂狂：狂亂 “ “登高而歌、棄衣而走登高而歌、棄衣而走”l越：言行乖戾，失其常度越：言行乖戾，失其常度 。l病機(jī)：火性亢盛，內(nèi)擾神明，外擾四肢。病機(jī)：火性亢盛，內(nèi)擾神明，外擾四肢。 （1515）諸病跗腫，疼酸驚駭，皆屬于火諸病跗

16、腫，疼酸驚駭，皆屬于火 l胕：腐胕：腐l酸：酸楚酸：酸楚l驚駭：驚駭不寧驚駭：驚駭不寧l多種皮膚腫脹潰瘍，疼痛酸楚及驚駭不寧多種皮膚腫脹潰瘍，疼痛酸楚及驚駭不寧之證，多為火邪所致。之證，多為火邪所致。l病機(jī)：火熱壅滯皮肉筋脈，血瘀肉腐病機(jī)：火熱壅滯皮肉筋脈，血瘀肉腐 紅腫潰爛，疼痛酸楚紅腫潰爛，疼痛酸楚 內(nèi)迫臟腑，擾及神明內(nèi)迫臟腑，擾及神明驚駭不寧驚駭不寧（1616）諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱 l有聲：腸鳴有聲：腸鳴l病機(jī)：邪熱壅滯腸胃，氣逆攻沖。病機(jī)：邪熱壅滯腸胃，氣逆攻沖。 l鼓之如鼓：前為動(dòng)詞，叩打；后為形容詞，鼓之如鼓：前為動(dòng)詞，叩打；后為形容詞，即叩打腹

17、部時(shí)，有如象敲鼓一樣的聲響。即叩打腹部時(shí)，有如象敲鼓一樣的聲響。（1717）諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱l轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)筋轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)筋 l反：角弓反張反：角弓反張l戾：身體曲而不直。戾：身體曲而不直。l病機(jī)：熱傷津血，筋脈失養(yǎng)，筋脈拘攣病機(jī)：熱傷津血，筋脈失養(yǎng)，筋脈拘攣/ /張張弛失度而扭轉(zhuǎn)弛失度而扭轉(zhuǎn)肢體拘攣、角弓反張肢體拘攣、角弓反張 l渾濁：質(zhì)地稠厚、渾濁：質(zhì)地稠厚、 顏色黃赤顏色黃赤 、氣味重濁、氣味重濁邪熱煎熬津液邪熱煎熬津液水液混濁水液混濁（1818）諸脹腹大，皆屬于熱諸脹腹大，皆屬于熱 l脹：腹脹脹：腹脹 腹大：腹部膨大腹大：腹部膨大l多種腹部脹大之證，多為熱邪所

18、致多種腹部脹大之證，多為熱邪所致l病機(jī)：熱結(jié)腸胃病機(jī)：熱結(jié)腸胃（1919）諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱 l吐酸：泛吐酸水。吐酸：泛吐酸水。l暴注：突然劇烈的泄瀉。暴注：突然劇烈的泄瀉。l下迫：里急后重。下迫：里急后重。l一般嘔吐酸腐，以及突然劇烈的泄瀉和里一般嘔吐酸腐，以及突然劇烈的泄瀉和里急后重等病證，多屬熱的病變。急后重等病證，多屬熱的病變。 l病機(jī)：肝火犯胃病機(jī)：肝火犯胃, ,胃氣上逆胃氣上逆, , 濕熱下注于大腸濕熱下注于大腸三、掌握病機(jī)的方法三、掌握病機(jī)的方法謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬l1 1、定位定位l3、辨性、辨性l2、求因、求因四、探求病機(jī)

19、，必須深入細(xì)致四、探求病機(jī)，必須深入細(xì)致有者求之，無(wú)者求之，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。盛者責(zé)之，虛者責(zé)之。 醫(yī)學(xué)綱目醫(yī)學(xué)綱目：“總結(jié)一十九條之要總結(jié)一十九條之要旨也旨也遺此十六字，猶有舟無(wú)操舟之工，遺此十六字，猶有舟無(wú)操舟之工，有兵無(wú)將兵之帥也。有兵無(wú)將兵之帥也。”五、指導(dǎo)意義五、指導(dǎo)意義1提示醫(yī)生要全面掌握病機(jī)的重要性、提示醫(yī)生要全面掌握病機(jī)的重要性、以及分析病機(jī)的方法以及分析病機(jī)的方法有者求之、無(wú)者求之，有者求之、無(wú)者求之，知常達(dá)變知常達(dá)變 十九條十九條 提到的提到的 “常?！?十九條未提到的十九條未提到的“變變”2異病同治、同病異治異病同治、同病異治3提示醫(yī)生火熱致病最為常見(jiàn)提示醫(yī)生火熱致病最為常見(jiàn)五臟五臟7 +六氣六氣12（火（火 5 + 熱熱 4 ）劉河間主張火熱致病最為常見(jiàn)，創(chuàng)立劉河間主張火熱致病最為常見(jiàn)，創(chuàng)立 “寒涼派寒涼派” 。素問(wèn)玄機(jī)原病式補(bǔ)入燥邪致病素問(wèn)玄機(jī)原病式補(bǔ)入燥邪致病“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬於燥諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬於燥”。一、正治法一、正治法l含義：含義：“逆者正治逆者正治”逆其病情而用藥逆其病情而用藥常規(guī)治法常規(guī)治法（逆治法）（逆治法）l適用范圍：適用范圍：“微者逆之微者逆之”病輕病輕/雖重而病情單純無(wú)假象，雖重而病情