血鈉和血鉀異常

1、 某患者，中老年男性 既往體健 急性腦梗死入院 甘露醇脫水降顱壓 血鈉125mmol/L 是低鈉血癥嗎？ 如何處理？12 低鈉血癥是指血鈉水平低于135mmol/L 住院患者中 15%曾出現(xiàn)血鈉水平不足134mmol/L 5%曾低于125mmol/L3 鈉是機(jī)體血液滲透壓（osmotic pressure）的主要決定因子 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容積 血鈉異常主要影響神經(jīng)和肌肉的功能4 急性低鈉血癥顯著增加病死率 輕度低鈉血癥在治療過程中病情仍可以進(jìn)展將低鈉血癥的處理原則簡(jiǎn)單理解為補(bǔ)充鈉鹽是完全錯(cuò)誤的低鈉血癥的處理取決于診斷5 血清滲透壓主要由水和鈉的比例決定 顯著增加的葡萄糖或外源性物質(zhì)（乙醇和復(fù)雜的碳

2、水化合物）也可以增加滲透壓 滲透壓的下降總是因?yàn)殁c濃度的改變6低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量7低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量8 血漿滲透壓公式 2血鈉（mmol/L）+血糖（mmol/L） +血尿素氮（mmol/L） 鈉以外的其他溶質(zhì)導(dǎo)致血漿滲透壓升高 高血糖和血液中甘露醇濃度升高最為常見 細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外間隙移動(dòng)，細(xì)胞外液量增加引起血鈉水平降低9 滲透壓間隙（osmolal gap, OG） 兩種方法：

3、 1. 冰點(diǎn)下降法（即1 kg溶液中含有1000毫滲量溶質(zhì)可使冰點(diǎn)降低1.858,因此測(cè)定未知溶液的冰點(diǎn),即可計(jì)算出該溶液滲透壓）方法檢測(cè)血漿滲透壓 2.公式法 差值為其他溶質(zhì)增多所產(chǎn)生的滲透濃度10 血糖每升高5.551 mmol/L，血鈉將下降1.63.0 mmol/L 這種轉(zhuǎn)移性低鈉血癥不是真正的鈉缺失，不宜補(bǔ)鈉 否則會(huì)在血糖控制后出現(xiàn)高鈉血癥，使高滲狀態(tài)進(jìn)一步惡化11 當(dāng)使用甘露醇時(shí)，建議監(jiān)測(cè)血清鈉濃度和血滲透壓雖然控制目標(biāo)仍有爭(zhēng)議 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)值為血清鈉150160 mmol/L，血滲透壓300320 mmol/L 高滲治療中，除需監(jiān)測(cè)血滲透壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血OG 后者更能代表血

4、清中甘露醇水平和清除情況 如血OG下降至正常，說明甘露醇已清除，如臨床需要可再給予甘露醇治療12低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量13 正常情況下，血漿中水相占93%，其余7%為固相（包括蛋白、鹽和脂肪） 任何原因造成的固相成分增加（高脂血癥、高蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤或大量使用丙種球蛋白） 且測(cè)定前血液標(biāo)本經(jīng)過稀釋，將造成等滲性低鈉血癥14患者A患者B1ml血漿中含930l水、 70l固體1ml血漿中含800l水、 200l固體水中鈉=150mmol/L水中鈉=150mmol/L固相鈉=0mmol/L固

5、相鈉=0mmol/L1:10稀釋標(biāo)本1:10稀釋標(biāo)本鈉=1500.93/10=13.95mmol/L鈉=1500.8/10=12mmol/L血鈉濃度=13.9510=140mmol/L血鈉濃度=1210=120mmol/L假性低鈉血癥無需針對(duì)低鈉進(jìn)行治療15 1.如某患者靜脈輸入免疫球蛋白后發(fā)生低鈉血癥，則OG為35 mmol/L，此35 mmol/L即為免疫球蛋白所產(chǎn)生的，經(jīng)過免疫球蛋白的代謝排出和對(duì)癥治療后低鈉血癥可恢復(fù) 2.高脂血癥也可造成血清鈉測(cè)定的誤差而出現(xiàn)假性低鈉血癥，常見于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用脂肪乳劑的危重患者16低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低容量性低滲性低

6、鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量17 1.首先應(yīng)評(píng)估細(xì)胞外液狀態(tài) 低容量、等容量、高容量 2.測(cè)定尿鈉水平以幫助判斷鈉丟失的途徑（未使用利尿劑時(shí)） 尿鈉20mmol/L提示腎臟途徑丟失 尿鈉20mmol/L20mmol/L尿鈉尿鈉20mmol/L20mmol/L低容量性急性腎功能衰竭多尿期腦耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)激素缺乏胃腸道或皮膚丟失（惡心、嘔吐）第三間隙增加（腹水、腹膜炎）等容量性急性或慢性腎功能衰竭抗利尿激素分泌異常綜合征甲狀腺功能減低鹽皮質(zhì)激素缺乏神經(jīng)性多飲、酗酒高容量性急性或慢性腎功能衰竭肝硬化充血性心力衰竭腎病綜合征19低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲

7、性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量20 出現(xiàn)明顯的臨床癥狀須及時(shí)治療 1.限制游離水的攝入 2.使用袢利尿劑增加游離水的排出 3.靜脈輸注生理鹽水或3%高張鹽水補(bǔ)充容量以提高血鈉濃度 4.癥狀嚴(yán)重（出現(xiàn)驚厥、昏迷或即將呼吸停止）需用高張鹽水21 鈉缺失=0.6 體重(kg)(血鈉正常值-實(shí)際血鈉濃度) 應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血鈉濃度 血鈉125130mmol/L，僅限制游離水 血鈉血漿滲透壓 尿鈉濃度20mmol/L 無水腫或低血容量 未使用利尿劑 甲狀腺、腎臟、肝臟和心臟功能正常28 抗利尿激素異常分泌綜合征(syndrome of inappropr

8、iate antidiuretic hormone secretion:SIADH) 治療： 病因治療 限制液體入量：10001200ml/d 鹽皮質(zhì)激素29低鈉血癥高滲性低鈉血癥低滲性低鈉血癥等滲性低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥等容量性低滲性低鈉血癥高容量性低滲性低鈉血癥滲透壓容量30 肝硬化（低蛋白血癥、膠體滲透壓下降） 充血性心力衰竭（腎臟灌注不足） 腎病綜合征31 高鈉血癥（Na+145mmol/L）系細(xì)胞內(nèi)容量不足，游離水的丟失超過了鈉的丟失 臨床表現(xiàn)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神改變、嗜睡、驚厥、昏迷 肌肉系統(tǒng)：肌無力 多尿提示尿崩癥或鹽和水的攝取過多32水丟失過多水丟失過多水?dāng)z入不足水?dāng)z

9、入不足鈉攝入過多鈉攝入過多腹瀉渴感改變鹽片嘔吐飲水困難高張鹽水出汗過多碳酸氫鈉利尿尿崩癥33 高鈉血癥的治療應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)病因進(jìn)行校正 幾乎所有高鈉血癥患者都需要補(bǔ)充游離水 補(bǔ)水公式 水缺失量(L)=0.6*體重(kg)(血鈉測(cè)量值/血鈉正常值)-1 *女性為0.534 例：一名70kg男性患者，血鈉160mmol/L。其缺水量為： 0.670(160/140)-1 =421.14-1 =420.14 =5.88L35 補(bǔ)液注意事項(xiàng) 1.開始補(bǔ)液時(shí)輸注速度應(yīng)與癥狀的嚴(yán)重程度一致 2.如果患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，先輸注生理鹽水 3.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定后，可以輸注5%葡萄糖液或0.45%氯化鈉 4.

10、病情穩(wěn)定的患者可經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充水分 36 補(bǔ)液注意事項(xiàng) 5.如果血管內(nèi)容量充足，極少數(shù)鈉負(fù)荷過多病人可使用袢利尿劑或透析方法 6.中樞性尿崩患者應(yīng)考慮使用抗利尿激素或去氨加壓素 7.高鈉持續(xù)時(shí)間超過數(shù)小時(shí)，血鈉降低速度則以1mmol/(Lh)為宜；時(shí)間過久或不明則以0.5mmol/(Lh) 37 細(xì)胞內(nèi)的主要離子，2%存在于細(xì)胞外液中 鉀離子的變化主要影響心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng) 低鉀血癥（K+3.5mmol/L） 高鉀血癥（K+5.5mmol/L）38由細(xì)胞外向由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀腎外途徑失鉀腎外途徑失鉀鉀攝入減少鉀攝入減少急性堿中毒多尿、嘔吐腹瀉營(yíng)養(yǎng)不

11、良換氣過度代謝性堿中毒大量出汗酗酒胰島素糖尿病酮癥酸中毒鼻胃管引流神經(jīng)性厭食腎上腺素能受體激動(dòng)劑藥物（利尿劑、氨基糖苷類、兩性霉素B）低鎂血癥醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征39 心臟 心律失常（室性或室上性心律失常、傳導(dǎo)延緩、竇性心動(dòng)過緩） 心電圖異常（U波、QT間期延長(zhǎng)、T波低平或倒置） 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 肌無力或肌麻痹，感覺異常、腸梗阻、腹部絞痛和惡心嘔吐404.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L41 處理原則 1.去除引起低鉀的潛在原因 2.補(bǔ)鉀 由于鉀是一種細(xì)胞內(nèi)離子，所以不能根據(jù)血鉀濃度估計(jì)患者的缺鉀量42補(bǔ)鉀過程中必須定時(shí)檢查血鉀濃度以調(diào)整補(bǔ)鉀劑量 低鉀血癥的嚴(yán)重程度

12、決定補(bǔ)鉀的途徑與速度血鉀血鉀2.53mmol/L2.53mmol/L無任何臨床癥狀無任何臨床癥狀腸道內(nèi)補(bǔ)鉀腸道內(nèi)補(bǔ)鉀4060mmol4060mmol， 46h 46h一次一次血鉀血鉀2.5mmol/L2.5mmol/L3mmol/L3mmol/L（應(yīng)用地高（應(yīng)用地高辛）辛）沒有致命性臨床表現(xiàn)沒有致命性臨床表現(xiàn)腸道內(nèi)補(bǔ)鉀腸道內(nèi)補(bǔ)鉀2040mmol2040mmol， 24h 24h一次一次或靜脈補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)鉀10mmol/h10mmol/h血鉀血鉀1.5mmol/L1000109/L） （凝血時(shí)血小板釋放鉀）46 心臟 心律失常（心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩） 心電圖異常（高尖T波、PR間期延

13、長(zhǎng)、P波減小、正弦波） 肌肉系統(tǒng) 肌無力、麻痹，感覺異常474.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L48 在評(píng)估和處理過程中進(jìn)行血鉀濃度監(jiān)測(cè)，連續(xù)心電監(jiān)測(cè) 識(shí)別和治療基礎(chǔ)疾病 停用引起高鉀血癥的藥物 限制鉀的攝入 糾正酸血癥和電解質(zhì)異常血鉀濃度6mmol/L都應(yīng)進(jìn)行處理，但是治療的急迫性取決于臨床癥狀和心電圖改變49 如果有心電圖明顯異常 10%葡萄糖酸鈣1020ml iv (in 510min) 藥效維持3060分鐘，可重復(fù)性 促進(jìn)鉀的重新分布 1）50%GS100ml+RI 10U iv (in 510min) 2）5%碳酸氫鈉(1mmol/kg) (in 510m

14、in) 3）吸入沙丁胺醇（萬托林） 1020mg 可使血鉀降低0.5mmol/L50 促進(jìn)鉀的排出 1）用袢利尿劑和等滲液增加尿排出量 2）開始透析（血鉀濃度6.5mmol/L）51 下列有關(guān)低鈉血癥的表述，正確的是？下列有關(guān)低鈉血癥的表述，正確的是？A 好發(fā)于男性B 血清鈉濃度為145-155mmol/LC 血清鈉濃度50%D 相比急性低鈉血癥，迅速糾正慢性低鈉血癥相對(duì)安全52 下列有關(guān)低鈉血癥的表述，正確的是？下列有關(guān)低鈉血癥的表述，正確的是？A 好發(fā)于男性B 血清鈉濃度為145-155mmol/LC 血清鈉濃度50%D 相比急性低鈉血癥，迅速糾正慢性低鈉血癥相對(duì)安全53 下列哪種低滲性低

15、鈉血癥臨床檢測(cè)可出現(xiàn)下列哪種低滲性低鈉血癥臨床檢測(cè)可出現(xiàn)水腫或腹水？水腫或腹水？A 低容量性低滲性低鈉血癥B 高容量性低滲性低鈉血癥C 等容量性低滲性低鈉血癥D 以上都不是54 下列哪種低滲性低鈉血癥臨床檢測(cè)可出現(xiàn)下列哪種低滲性低鈉血癥臨床檢測(cè)可出現(xiàn)水腫或腹水？水腫或腹水？A 低容量性低滲性低鈉血癥B 高容量性低滲性低鈉血癥C 等容量性低滲性低鈉血癥D 以上都不是55 下列哪項(xiàng)檢測(cè)有助于鑒別游離水排泄疾病下列哪項(xiàng)檢測(cè)有助于鑒別游離水排泄疾病和原發(fā)性煩渴癥？和原發(fā)性煩渴癥？A 血漿滲透壓B 尿鈉C 血尿酸D 尿滲透壓56 下列哪項(xiàng)檢測(cè)有助于鑒別游離水排泄疾病下列哪項(xiàng)檢測(cè)有助于鑒別游離水排泄疾病和原發(fā)性煩渴癥？和原發(fā)性煩渴癥？A 血漿滲透壓B 尿鈉C 血尿酸D 尿滲透壓57 以下哪項(xiàng)是等容量性低鈉血癥患者的主要以下哪項(xiàng)是等容量性低鈉血癥患者的主要治療方法？治療方法？A 限制游離水?dāng)z入（ 1 L/天）B 給予袢利尿劑C 給予V2受體拮抗劑D 給予高滲鹽水（3%）58