病例分析內科全科答案0001

1、新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：001病例摘要：患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照 常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體 重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經初 潮14歲，7天/27天，末次月經半月前，近2年月經量多，半年來更明顯。查體：T 36 C，P 104 次/ 分，R18 次/ 分，Bp 120/70m

2、mHg, 般狀 態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼 白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.01012/L, MCV70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5107L,分類:中性分葉 70% 淋巴 27% 單核 3% pit 26010 9/L， 網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50g/dl o 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷：1. 缺鐵性貧血月經過多所致2. 月經過多原因待查(二) 診斷依據(jù)：1. 月經過多2. 化驗：小細

3、胞低色素性貧血33血清鐵低二、鑒別診斷1. 慢性病貧血2. 海洋性貧血3. 鐵幼粒細胞貧血三、進一步檢查1. 骨髓檢查+鐵染色2. 血清鐵蛋白、總鐵結合力3. 婦科檢查：包括 B超、必要時診刮四、治療原則1. 去除病因：治療婦科病2.補充鐵劑備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：3男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心 2周，皮膚黃染1周來診 患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達 38C，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全 身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。 1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體 重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽

4、石癥史，無藥物過敏史，無輸血史, 無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5 C，P 80 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 120/75mmHg 皮膚略 黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽 (-),心肺(-)，腹平軟， 肝肋下2cm,質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫?；灒貉?Hb 126g/L, WBC5.2109/L, N 65%, L 30%, M5%, pit 200109/L， 網(wǎng)織紅細胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深， 隱血(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷黃疸原因待查：急

5、性黃疸型肝炎可能性大(二) 診斷依據(jù)1. 發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、 右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸2. 查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓3.二、鑒別診斷驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.3.三、進一步檢杳溶血性黃疸肝外阻塞性黃疸1. 肝功能(包括血膽紅素)2. 肝炎病毒學指標3.四、治療原則腹部B超1. 般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等2. 抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫疋等3.護肝藥物4.中醫(yī)藥備注病例摘要：新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：3男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38C

6、，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化 驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用 黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食 減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無 慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T 37.2 C , P 86 次/ 分，R 20 次/ 分，Bp 120/80mmHg 無皮疹 和出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽 (-)，心肺(-)，腹平軟，左 下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫?；?/p>

7、：血 Hb129g/L, WBC 11.410 9/L, N 78%, L 22%, pit 21010 9/L, 大 便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)(-) 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)(一) 診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二) 診斷依據(jù)1. 幵始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細胞多數(shù)2. 口服慶大霉素好轉3. 因治療不徹底，病程超過 2個月未愈4. 化驗血 WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球二、鑒別診斷1. 阿米巴痢疾2. 潰瘍性

8、結腸炎3. 直腸結腸癌三、進一步檢查1. 大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗2. 肛門指診3. 纖維腸鏡檢查四、治療原則1. 病原治療：聯(lián)合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸2. 對癥治療備注病例摘要：男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診患者3天前突然高熱達39C，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻 繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。 既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1C，P110 次/ 分，R 22 次/ 分，Bp 120/80mmHg 急性熱 病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表

9、淋巴結未觸及，鞏膜不黃， 咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大， 心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzi nski征（+），Ker nig 征（+）， Babi nski 征（-）化驗：血 Hb 124g/L, WBC 14.410 9/L, N 84%, L16%, pit 210109/L,尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大（二）診斷依據(jù)1. 冬春季節(jié)發(fā)?。?月10日），當?shù)赜斜静“l(fā)生（學校 有類似病人）2. 急起高熱，居V

10、烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點和腦膜刺激征3. 化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷1. 其他細菌引起的化膿性腦膜炎2. 結核性腦膜炎3. 病毒性腦膜炎三、進一步檢查1. 腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢 查（培養(yǎng)和涂片）2. 血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片3. 胸片除外肺炎和結核四、治療原則1. 病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素2. 對癥治療：（1）甘露醇降顱壓（2）物理降溫或用退熱藥備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：005病例摘要：女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?/p>

11、5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封 3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行 停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常， 睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4 C , P94 次/ 分，R22次/ 分，BP130/80mmHg 般稍弱， 無皮診，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低， 并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率 94次/分，律齊

12、，無雜音，腹部平軟， 肝脾未觸及，下肢不腫?；灒貉?Hb 110g/L, WBC 4.510 9/L, N 53%, L47%, pit 21010 9/L, ESR 35mm/h空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)）（一）診斷1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結核病史，治療不徹底，近 2個月來加重伴咯血，血沉快2. 查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3. 有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（+）二、鑒別診斷1. 支氣管擴張2. 肺膿腫3. 肺癌三、進一步檢查1.X

13、線胸片2. 痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡 取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢， 血清結核抗體檢測4. 檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后 2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則1. 正規(guī)抗結核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2. 積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素備注病例摘要：男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5 C,夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫(yī)院檢查，自服止痛 藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食 無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核 病密

14、切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4 C ,P 84 次/分，R 20 次/ 分，Bp 120/80mmHg 般情況 可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺 （-），右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱， 右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大（二）診斷依據(jù)1. 低熱、盜汗，由幵始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2. 右側胸腔積液征：

15、氣管、心臟左移， 右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失二、鑒別診斷1. 腫瘤性胸腔積液2. 心力衰竭致胸腔積液3. 低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾?。ㄈ鏢LE）致胸腔積液三、進一步檢查1. 胸片2. 胸部B超胸水定位3. 胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查4. PPD或血清結核抗體測定5. 肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則1. 病因治療：抗結核藥2. 胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：007病例摘要：男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40C，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶

16、血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給 雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38C到40C之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5 C , P100 次/ 分，R20次/ 分，Bp120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充 血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左 上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊,無雜音，腹軟，肝脾未及。，便常規(guī)（-）口述回答10分鐘?；灒篐b130g/L, WBC11.710 9/L, 分葉 79% 嗜酸 1%,淋巴

17、 20% plt21010 9/L,尿常規(guī)（-） 時間：準備5分鐘， 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)左側肺炎（肺炎球菌性可能性大）發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2. 左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音3. 化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高（一）診斷1.（二）診斷依據(jù)二、鑒別診斷1.2.3.三、進一步檢查1. X2.四、治療原則（3分）1.2.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等急性肺膿腫線胸片痰培養(yǎng)+藥敏試驗抗感染：抗生素 對癥治療肺癌備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：008病例摘要:男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2小時患者于2小時前

18、搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感， 休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容 物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8 C , P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病 容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜 脈無怒張，心界不大，心率 100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有 S，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRS-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷）冠心病 急性前壁心肌梗死

19、 室性期前收縮心界不大 心功能I級（二）診斷依據(jù)鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史（危險因素）二、鑒別診斷1.2.3.三、進一步檢杳1.2.3.4.5.夾層動脈瘤心絞痛急性心包炎繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 化驗心肌酶譜凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 化驗血脂、血糖、腎功恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介 入性治療四、治療原則1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護

20、，低脂半流食，保持大便通暢2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S42.溶栓治療：發(fā)病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、卡因4. 有條件和必要時行介入治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：009病例摘要：男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg未規(guī)律治療，糖尿病史 5年，一直口服降糖藥物治療， 無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37C，P100次/分，R24

21、次/分，Bp150/90mmHg半臥位，無皮 疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜 脈怒張，心叩不大，心律 100次/分，律齊，心尖部U /6級收縮期吹風樣 雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢 不腫?；灒篐b134g/L, WBC9.6109/L,分類：中性分葉粒 72% 淋巴26% 單核2% plt 25010 9/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-），鏡檢（-） 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1. 冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2. 高血壓病川期（1級，極高危險組）3.

22、糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1. 老年男性，持續(xù)心絞痛 4小時不緩解，口服硝酸甘油無效2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音3. 高血壓病川期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動脈瘤三、進一步檢查1. 心電圖、心肌酶譜2. 床旁胸片、超聲心動圖3. 血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分 析四、治療原則1. 心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等2. 治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、 利尿劑、血管擴張劑3. 溶栓和抗凝治療4. 糖尿病治療可加用胰島素5. 高血壓暫不處理，注意觀察備注心界不大 竇性心律

23、 心功能I級 高血壓病川期（3級，極高危險組） 冠心病典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內新2.（二）診斷依據(jù)1.2.、鑒別診斷1.2.3.4.1.2.3.4.2.3.四、治療原則1.休息，心電監(jiān)護編號：010病例摘要:男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前幵始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經休息可緩解， 二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變 化。既往有高血壓病史 5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無 藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史查體：

24、T36.5 C，P84 次/ 分，R18 次/ 分，Bp180/100mmHg 一般情況 好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷 1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 高血壓病川期（3級，極高危險組） 血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓180mmHg而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛急性心肌梗死 反流性食管炎 心肌炎、心包炎 夾層動脈瘤三

25、、進一步檢查心絞痛時描記心電圖或作Holter病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時 PTCA臺療備注編號：011病例摘要：男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個 月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約 1小時稍有緩解。 以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心 前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后 咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫

26、，腹 脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1C , P72 次/ 分，R20次/ 分，Bp 160/96mmHg 神清合作， 半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不 大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞川/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有 壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢 明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī) Hb129g/L, WB

27、C6.7109/L, 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢 （-），BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能 ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能 IV級2. 高血壓病川期（2級，極高危險組）3. 肺部感染（二）診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈 反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不 整，心率脈率2. 高血壓病川期（2級，極高危險組）

28、二十余年血壓高（170/100mmHg）; 現(xiàn)在 Bp160/100mmHg心功能IV級3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側肺有細小濕羅音二、鑒別診斷1. 冠心病2. 擴張性心肌病3. 風濕性心臟病二尖瓣關閉不全三、進一步檢查1. 心電圖、超聲心動圖2. X線胸片，必要時胸部 CT3. 腹部B超4. 血 A/G，血 X，Naf，Cl-四、治療原則病因治療2.心衰治療3.對癥治療合理應用 吸氧、利 控制感染,降皿壓藥尿、擴血管、強心藥等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：012病例摘要:男性，4個月，反復發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達 39C，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃 內

29、容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14190L，中性81%住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發(fā)熱達39C以上，伴哭鬧，易激惹，嘔 吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4 C ,P140 次/ 分，R44 次/ 分，Bp 80/65mmHg 體重 7.8kg， 身長66cm,頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.80.8cm 2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項 稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征 （+

30、），巴氏征 （-） 9化驗：血 Hb112g/L, WBC29.610 /L，分葉 77% 淋巴 20% 單核 3% plt15010 9/L，大便常規(guī)（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)： 細胞總數(shù)5760106/L,白細胞數(shù)360106/L，多形核86%生化：糖2.5mmol/L, 蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1. 起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2. 查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（

31、+）3. 腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷1. 病毒性腦膜炎2. 結核性腦膜炎3. 新型隱球菌性腦膜炎4. Mollaret 腦膜炎三、進一步檢查1. 腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體 +藥敏試驗2. 血培養(yǎng)、PPD血生化3. X線胸片4. 腦CT注意硬膜下積膿四、治療原則1. 抗感染：合理選用抗生素2. 糖皮質激素3. 對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：013病例摘要：女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次一天前幵始發(fā)熱39C,微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查 WBC19.31&L， 認為上

32、感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右?guī)允几篂a，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍，紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務室已給了 5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5熾酸氫鈉40ml，轉入院。 入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前 無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38C，P160

33、 次/ 分，R22 次/ 分，Bp80/50mmHg 體重 18kg。急 性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜 光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反 射未引出，頸無抵抗，克氏征（-）,布氏征（-），雙巴氏征（+）.化驗：血 Hb109g/L, WBC23.4109/L,中性桿狀8% 中性分葉 70% 淋 巴 22% plt11010 9/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/ 高倍 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一

34、） 診斷中毒型細菌性痢疾（混合型）（二）診斷依據(jù)1. 起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便2. 驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射 未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓 低（休克型表現(xiàn)）3. 大便常規(guī) WBC30-40/HP血 WBC增高伴核左移二、鑒別診斷1. 急性壞死性腸炎2. 其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3. 高熱驚厥三、進一步檢查1. 血生化：電解質、cqcp、caT2. 大便培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則1. 病原治療：抗生素2. 抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥3. 降顱壓治療，甘露醇4. 糖皮質激素應用5. 對癥治療：降溫，吸氧，保持呼

35、吸道通暢等備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：014病例摘要：男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉 3天患兒3天前幵始發(fā)熱39C，起病半天，即幵始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便 10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣， 無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產足月順產，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3 C，P138 次/ 分，R40 次/ 分，Bp80/50mmHg 體重 9kg，身 長75cm急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見 皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆

36、大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟11cm明顯凹陷，肋串珠（+），心率138 次 /分，律齊，心音低鈍，肺（-）， 腹稍脹，肝肋下1cm,腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮 膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統(tǒng)檢查無異常。化驗：血 Hb110g/L, WBC8.6109/L, plt25010 9/L,大便常規(guī)偶見 WBC 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染2. 重度等張性脫水3代謝性酸中毒，中-重度？4佝僂病活動期（二）診斷依據(jù)1. 急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便 10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，

37、鏡檢偶見WBC為輪狀病毒感染的特點2. 有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花3. 中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅4. 佝僂?。悍斤B，1歲的前囪11cm,肋串珠（+）,病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷1. 生理性腹瀉2. 細菌性痢疾3. 壞死性腸炎4. 腸套疊三、進一步檢查1. 血電解質和CQCP2. 大便找病原體（必要時）四、治療原則1. 對癥治療2. 液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充3. 佝僂病的治療：給維生素 D備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：015病例摘要：男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?/p>

38、35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效， 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心 治療，病情時輕時重，近 2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可， 睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第 2胎第1產，足月順產，母乳喂養(yǎng)，未添 加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2 C , P186 次/ 分，R 70 次/ 分，Bp80/50mmHg 體重 8kg， 身長63cm,頭圍40cm,胸圍39cm,前囪2X2cm,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等， 急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，

39、皮 下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+）, 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）,胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界 不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下 3cm,無壓痛，脾及邊，腸 鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4.23 X 1012/L, WBC11.X 109/l, 分葉 65% 淋巴35% plt135 X 109/L。尿糞常規(guī)正常 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點： 一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷（二）診斷

40、依據(jù) 發(fā)熱為1.支氣管肺炎：心力衰竭先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、肢水腫2.3.、鑒別診斷1. 病毒性肺炎2. 葡萄球菌肺炎3. 支原體肺炎檢查三、進一步12主要表現(xiàn)查體：口周發(fā)紺，鼻扇征 （+）,三凹征（+），兩肺可 聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快60次/分, 心率明顯增快（180次/分）,心音低鈍,肝大，雙下化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高1. 查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）2. 血氣分析、X線胸片3. 肝腎功能、血電解質4. 心電圖、超聲心動圖四、治療原則1. 病原治療2. 心衰治療3. 對癥治療抗生素強心、利尿、擴血管劑 吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質激素的應

41、用：主要是平喘解痙備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：016病例摘要：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日 130-150ml，化驗血肌酐 498.6umol/L，擬診為“腎 實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至 300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍 差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9 C , P90 次/ 分，R24 次/ 分，B

42、p145/80mmHg 發(fā)育正常， 營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍 充血，扁桃體I ° -II。腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異充血，扁桃體常。腹稍膨隆，肝肋下2cm無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存 在。雙下肢可凹性水腫12、9化驗：Hb83g/L,RBC2.8 X 10 /L,網(wǎng)織紅 1.4%，WBC11.3X 10/L,分葉 82% 淋巴 16%,單核 2% plt207 X 109/L，ESR110mrh,尿蛋白（+），紅 細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2. 2g0 血生化：B

43、UN36.7mmol/L,肌酐 546.60umol/L,總蛋白 60. 9g/L,白蛋白 35.4g/L,膽固醇 4.5mmol/L，補體 C3 0.48g/L，抗 ASO 800IU/L. 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點： 一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.（二）診斷依據(jù)1.2.二、鑒別診斷1.2.3.4.IgA 5.三、進一步檢查急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫， 尿蛋白（+），尿紅細胞增多，血補體（C3）減低,ASO高急性腎功能不全：尿少，血 BUN和肌酐明顯升高病毒性腎炎 膜增殖性腎炎

44、急進性腎炎腎病腎前性腎功能不全2. B3. X四、治療原則（3分）2.3.4.1.1.血氣、血電解質 超 線胸片4.必要時腎活檢抗感染利尿 降壓 嚴格液體管理，限制水量備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：017女性，35歲，昏迷1小時患者1個小時前因與家人不和，自服藥水 1小瓶，把藥瓶打碎扔掉， 家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸 神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、 糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。查體：T36.5 C ,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg平臥位，神志 不清，呼之不應，

45、壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔 針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音， 心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不 腫。化驗：血 Hb125g/L, WBC7.4< 109/L, N68%丄30%, M2%,plt156 X 109k/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷（二）診斷依據(jù)急性有機磷農藥中毒1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點， 臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等， 并迅速神志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺 哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表 現(xiàn)

46、和煙堿樣表現(xiàn).3.二、鑒別診斷1.無其他引起昏迷的疾病史全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷， 糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.3.三、進一步檢杳其他急性中毒：安眠藥等中毒 腦血管病1.血膽堿酯酶活力測定2. 血氣分析3. 肝腎功能、血糖、血電解質四、治療原則1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等 抗膽堿藥：阿托品的應用3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼 吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題備注編號：018病例摘要：男性，65歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐， 患者一人單住，昨晚還一切

47、正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物， 未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8 C ,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg昏迷，呼之不 應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑 3mm對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺 （-），心界不 大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸 及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱化驗：血 Hb130g/L,WBC6.8X 109/L, N68%,L28%，M4%尿常規(guī)（-）， ALT38IU/L, TP68g/

48、L ， Alb38g/L, TBIL18mol/L, DBIL4mol/L, Scr98mol/L,BUN6mmol/L, 血 k4.0mmol/L, Na + 140mmol/L, Cl - 98mmol/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)二、（一）診斷1.急性一氧化碳中毒2. 高血壓病I期（1級，中危組）（二）診斷依據(jù)1. 急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見 口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)2. 高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損

49、害的客觀證據(jù)二、鑒別診斷1. 腦血管病2. 其他急性中毒：安眠藥等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進一步檢查1. 碳氧血紅蛋白定性和定量試驗2. 血氣分析3. 腦 CT四、治療原則1. 吸氧，有條件高壓氧治療2. 防治腦水腫、改善腦組織代謝3. 對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染4. 防治并發(fā)癥和預防遲.發(fā)性神經病變備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：019病例摘要：女性，60歲，上腹痛2天2天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部 放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、 胃液和膽汁，吐后腹痛

50、無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、 胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、 黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39C，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg急性病容，側 臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺 無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫 塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍 弱，雙下肢不腫?；灒貉?Hb120g/L, WBC22X 109/L, N86%, L14%, plt110 X 109/L。尿 蛋白

51、（土），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法）,腹平片未見膈下游離 氣體和液平，腸管稍擴張，血清 BUN7.ommol/L, 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：一、診斷及診斷依據(jù)（一） 診斷急性重癥胰腺炎（二） 診斷依據(jù)1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2. 查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3. 化驗血 WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結果不 支持腸穿孔和明顯腸梗阻4. 既往有膽結石史二、鑒別診斷1. 潰瘍病急性穿孔2. 急性腸梗阻3. 急性胃炎4. 慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進一步檢查1. 腹部B超和CT掃描2.

52、 若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定3. 血清淀粉酶活性、血糖、血 CaT、K+、Naf、Cl-4. 血氣分析、血清正鐵白蛋白5. 肝腎功能四、治療原則1. 減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰 腺分 泌藥物如生長抑素2. 對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯）3. 抗生素4. 支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛5. 必要時手術治療備注新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓病例分析試題編號：#男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時10余年前幵始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解

53、柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱， 平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常， 經保肝治療后恢復正常，無手術、 外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7 C ,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg神清，面色稍 蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染， 心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；灒篐b82g/L, WBC5.5X 109/L，分類 N69% L28% M3%plt300 X 109/L， 大便隱血強陽性。一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1.2.（二）診斷依據(jù)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：胃潰瘍，合并出血 失血性貧血，休克早期1. 周期性、節(jié)律性上腹痛2. 嘔