高血壓和慢性腎臟病

1、高血壓和慢性腎臟病 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 邱波高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟疾?。–KD）定義無論何種原因，只要存在腎損傷無論何種原因，只要存在腎損傷（包（包括實驗室、影像學(xué)）括實驗室、影像學(xué)），或腎功能下降，或腎功能下降，且持續(xù)時間且持續(xù)時間3月月2002年美國K/DOQI指南高血壓既是CKD的重要的病因不同人群腎損害發(fā)生率CKD流行病學(xué)資料 我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計目前我國約有2億高血壓患者 （2002年全國第四次高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)） CKD總患病率為10.8，中國CKD的患者人數(shù)估計約為1.195億 （2012年北大醫(yī)院數(shù)據(jù)）高血壓也是C

2、KD的重要并發(fā)癥之一CKD合并的高血壓發(fā)生率也很高為合并的高血壓發(fā)生率也很高為5075腎動脈狹窄高血壓的發(fā)生率為腎動脈狹窄高血壓的發(fā)生率為100% 高血壓是CKD患者預(yù)后的一個主要危險因素高血壓腎損害的類型良性小動脈良性小動脈性腎硬化癥性腎硬化癥惡性高血壓惡性高血壓性腎硬化癥性腎硬化癥高血壓高血壓絕大對數(shù)臨床類型Hypertetion,2004,44:595-601良性小動脈腎硬化癥發(fā)病機(jī)制n腎小球缺血性硬化n殘存腎小球三高良性小動脈腎硬化癥病理改變良性小動脈腎硬化癥臨床表現(xiàn)n高血壓病程，眼底造影或超聲心動圖有助判斷n腎小管功能功能受損表現(xiàn)最早n尿蛋白 一般在1g左右，出現(xiàn)大量蛋白尿或者隱血，

3、考慮合并局灶節(jié)段性腎小球硬化n腎功能受損 貧血 n 尿微量白蛋白的篩查？良性小動脈腎硬化癥的診斷1：病史10年以上，腎小管損害早于腎小球損害2：尿蛋白輕，尿鏡檢有型成分少3：心腦腎眼靶器官損害4：排除其它導(dǎo)致腎損害的疾病5：注意標(biāo)志物的篩查 尿微量白蛋白（MA） 尿2微球蛋白（2-GA) N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP） 胱抑素C（Cys C）良性小動脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性高血壓腎硬化癥 慢性腎炎合并高血壓家族史 有 無尿檢 蛋白少，紅細(xì)胞多 蛋白多，紅細(xì)胞多水腫 無 常見腎功能 腎小管功能損害在先 腎小球損害在先眼底 小動脈硬化為主 滲出性病變?yōu)橹髫氀?較晚

4、 較輕 明顯 較快病程 慢 快預(yù)后 多死于心腦并發(fā)癥 多死于尿毒癥 良性小動脈腎硬化癥的鑒別診斷 良性小動脈腎硬化 動脈粥樣硬化腎血管病病史 10年以上 無此規(guī)律血管雜音 無 收縮期或雙期雜音腎臟大小 對稱 不對稱造影 無狹窄 狹窄惡性高血壓腎硬化癥定義 是指以嚴(yán)重高血壓及眼底視網(wǎng)膜出血滲出和/或視乳頭水腫為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。病變屬于血栓性微血管病的范疇。惡性高血壓腎硬化癥病理改變惡性高血壓腎硬化癥惡性高血壓眼底改變惡性高血壓腎硬化癥臨床表現(xiàn)1：多見于中青年男性2：眼部癥狀3：腎臟 血尿、蛋白尿、腎功能不全4：其它臟器 腦血管意外，肺水腫，急性左心衰 溶血、貧血、血小板減少5：電解質(zhì)異常

5、低鉀代謝性堿中毒惡性高血壓腎硬化癥診斷： 1、舒張壓130mmHg 2、眼底改變 3、急性腎衰腎活檢指征： 1、表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，不能排除急進(jìn) 性腎炎、新月體腎炎、急性腎炎 2、尿蛋白量大，不排除腎實質(zhì)性疾病惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 慢性腎炎繼發(fā) 原發(fā)性惡性高血壓 惡性高血壓 腎硬化癥病史 腎炎 高血壓或無病理 小動脈病變較輕 小動脈纖維素壞死 增生硬化、腎小管 微血栓、新月體 萎縮、間質(zhì)纖維化 惡性高血壓腎硬化癥鑒別診斷 原發(fā)性惡性高血壓 急進(jìn)性腎炎 惡性高血壓 病史 高血壓 無血壓 急劇上升舒張壓大于130 較緩、中度眼底改變 高血壓III、IV級 腎炎眼底改變心腦并發(fā)癥 常見 少有

6、大量蛋白尿 少有 II、III型常見腎病綜合征 一般無 II、III型常見病理 小動脈及腎實質(zhì)病變 新月體腎炎 CKD病人高血壓的評估 評估內(nèi)容包括：評估內(nèi)容包括：高血壓的原因高血壓的原因CKD的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度并發(fā)癥并發(fā)癥腎功能惡化的危險因素腎功能惡化的危險因素心血管疾病情況及其危險因素心血管疾病情況及其危險因素患者的生活習(xí)慣和對治療的順應(yīng)性患者的生活習(xí)慣和對治療的順應(yīng)性對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查對可疑存在腎動脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查 CKD的目標(biāo)血壓 CKD病人高血壓治療的目標(biāo)是降低血病人高血壓治療的目標(biāo)是降低血壓，減少心血管疾病的發(fā)生率，延緩壓，減少心血管疾病的

7、發(fā)生率，延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展 如何看待指南！1、指南很重要，緊緊追蹤。、指南很重要，緊緊追蹤。2、正確對待指南，注意循證醫(yī)學(xué)級別、正確對待指南，注意循證醫(yī)學(xué)級別3、注意中國人的特點(diǎn)、注意中國人的特點(diǎn)4、強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)個體化，不要教條主義。個體化，不要教條主義。5、指南也在變。、指南也在變。CKD的目標(biāo)血壓多個指南建議：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130/80mm65歲以上老年人血壓150/90mmHg是合適的，沒有證據(jù)表明小于140/90mmHg更有益。80歲以上的老年人血壓控制在150/90mmHg老年人的血壓控制更應(yīng)該個體化有關(guān)U型曲線因為有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析病人的血因為

8、有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析病人的血壓水平與死亡率的關(guān)系呈壓水平與死亡率的關(guān)系呈U形分布，血形分布，血壓過低會增加血透患者的死亡率壓過低會增加血透患者的死亡率 曲線曲線J點(diǎn)沒有確定。特殊人群，腦卒點(diǎn)沒有確定。特殊人群，腦卒中怕收縮壓低，冠心病怕舒張壓低。中怕收縮壓低，冠心病怕舒張壓低。慢性CKD的目標(biāo)血壓腎移植腎移植患者目前尚無長期的關(guān)于目標(biāo)血壓的患者目前尚無長期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究研究有研究表明，收縮壓每升高有研究表明，收縮壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭，移植腎功能衰竭風(fēng)險增加風(fēng)險增加1.15，舒張壓每升高，舒張壓每升高10mmHg，移植腎功能衰竭，移植腎功能衰竭風(fēng)險增加風(fēng)險增加1.30

9、指南推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以指南推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以130/80 mm Hg為佳為佳CKD高血壓的治療 階梯降壓階梯降壓首選首選RAS阻斷劑阻斷劑多要聯(lián)合多要聯(lián)合隨季節(jié)調(diào)整藥物劑量隨季節(jié)調(diào)整藥物劑量關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性生活習(xí)慣改變包括生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬以谷物作為碳水化合物來源，多食水果和蔬菜菜關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性CKD高血壓病人每天鈉的攝入應(yīng)小于高血壓病人每天鈉的攝入應(yīng)小于2.4g對不同階段對不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方

10、面的飲食控病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等） 注意減少鉀的攝入，低鈉鹽注意減少鉀的攝入，低鈉鹽關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性事實上，多達(dá)事實上，多達(dá)65的患者不能堅持長期規(guī)律服藥，的患者不能堅持長期規(guī)律服藥，或服藥量不能達(dá)到目標(biāo)水平，因此病人對服藥的或服藥量不能達(dá)到目標(biāo)水平，因此病人對服藥的順應(yīng)性低順應(yīng)性低是血壓控制不佳的重要原因之一是血壓控制不佳的重要原因之一研究表明，藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，研究表明，藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過而半衰期超過24小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定，小時的也更容易維持血壓穩(wěn)定，因此一

11、般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療因此一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療 治療CKD高血壓的首選藥物 所有降壓藥物都可用于所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。的降壓治療。不同病因的不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥可能需要不同的降壓藥物。物。既能降壓又能降低既能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物功能惡化的藥物才是最適宜的藥物 治療CKD高血壓的首選藥物綜合以往的研究綜合以往的研究:ACE抑制劑在抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)而而ARB在在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可

12、信的型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。目前認(rèn)為，這兩類藥物可互相替具有有利的相同的作用。目前認(rèn)為，這兩類藥物可互相替代代 治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病非糖尿病CKD:多個多個RCT表明，表明，ACE抑制劑在延緩腎抑制劑在延緩腎功能上比其他降壓藥的作用大，尤其功能上比其他降壓藥的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情況下是在大量蛋白尿的情況下治療CKD高血壓的首選藥物非糖尿病非糖尿病CKD:目前缺乏關(guān)于目前缺乏關(guān)于ARB在延緩腎功能惡化上的作用的在

13、延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模大規(guī)模RCT 基于與糖尿病腎病同樣的理由，多個指南認(rèn)為對基于與糖尿病腎病同樣的理由，多個指南認(rèn)為對非糖尿病病人，首選非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或抑制劑或ARB 治療CKD高血壓的首選藥物大多數(shù)研究中，使用大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和抑制劑和ARB治療糖尿病以及治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時，要用中等到大量劑量非糖尿病腎病患者時，要用中等到大量劑量從小或中等量開始，從小或中等量開始，4-8周后逐漸加量。周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的一般在常規(guī)劑量的3-4倍時，可取得降低蛋白尿和靶器官倍時，可取得降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果保護(hù)的最好效果 治療CKD高血

14、壓的首選藥物腎移植后腎移植后:二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動脈收縮入球小動脈收縮短期研究表明，二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后短期研究表明，二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后GFR較高有關(guān)較高有關(guān)大多數(shù)移植中心將該藥作為腎移植后高血壓病人的首選藥物大多數(shù)移植中心將該藥作為腎移植后高血壓病人的首選藥物 治療CKD高血壓的首選藥物關(guān)于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目關(guān)于腎動脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無令人信服的研究結(jié)果前無令人信服的研究結(jié)果 治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄腎動脈狹窄:ACE ACE抑制劑抑制劑& AR

15、B短期的幾個研究提示，短期的幾個研究提示，ACE抑制劑與其他降壓藥比較可更好地控制抑制劑與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重該類藥物治療腎動脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過正常，升高超過基線值的基線值的30%，應(yīng)停藥，應(yīng)停藥ARB類藥物的使用原則與類藥物的使用原則與ACEI相同相同 治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄腎動脈狹窄:如果如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑

16、不能獲得滿意的血壓，可加調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇調(diào)控藥物，可選擇受體抑受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類藥物）以及其他類藥物 在高度的雙側(cè)腎動脈狹窄病人，因為擴(kuò)張入球小動脈而在高度的雙側(cè)腎動脈狹窄病人，因為擴(kuò)張入球小動脈而維持維持GFR，鈣拮抗劑可能有益，鈣拮抗劑可能有益治療CKD高血壓的首選藥物腎動脈狹窄腎動脈狹窄:事實上，由于擔(dān)心事實上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎調(diào)控藥物的腎功能損害，功能損害，CCB類藥物往往是控制血類藥物往往是控制血壓的首選藥物壓的首選藥物 聯(lián)合用藥與

17、早期用藥 為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)高血壓病人中聯(lián)合用藥合用藥在聯(lián)合用藥時，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作在聯(lián)合用藥時，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開始，逐漸加量藥物應(yīng)小劑量開始，逐漸加量聯(lián)合用藥與早期用藥 多個指南指出：多個指南指出：對血壓高于目標(biāo)血壓對血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人單用一種的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開始就聯(lián)合用藥。可以一開始就聯(lián)合用藥。 大多數(shù)大多數(shù)CKD病人在病人在GFR 30

18、 mL/min/1.73 m2時需要時需要3或或4種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓對糖尿病腎病，至少需要對糖尿病腎病，至少需要2到到3種藥物用于控制糖尿病腎種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓病的高血壓 聯(lián)合用藥與早期用藥 ACE抑制劑抑制劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑AT1-受體受體阻滯劑阻滯劑利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 -阻滯劑阻滯劑圖：不同種類抗高血壓藥的聯(lián)用方式圖：不同種類抗高血壓藥的聯(lián)用方式方框指對照干預(yù)試驗證實方框指對照干預(yù)試驗證實有效的抗高血壓藥物種類有效的抗高血壓藥物種類降壓保護(hù)腎功能降壓保護(hù)腎功能聯(lián)合用藥與早期用藥 利尿劑是常用的合并用藥的選擇利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強(qiáng)可增強(qiáng)ACE抑制劑、抑制劑、ARB、CCB和其他降壓和其他降壓藥物的效果，減少藥物的效果，減少CKD病人心血管病變的發(fā)生病人心血管病變的發(fā)生率率利尿劑是首選的二線藥物利尿劑是首選的二線藥