腸梗阻護(hù)理查房15244PPT課件

1、腸梗阻護(hù)理查房腸梗阻護(hù)理查房消化科Company Logo一一.病例匯報(bào)病例匯報(bào)1床床 姜智星姜智星 男男 28歲歲 患者因患者因“腹部脹腹部脹痛伴惡心，乏力四天痛伴惡心，乏力四天”來院就診，門來院就診，門診以診以“腸梗阻腸梗阻”于于2015年年4月月14日日16：30步行收入院步行收入院既往史既往史 于于20天前出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐天前出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐，以消化道出血就診于昆侖醫(yī)院，以消化道出血就診于昆侖醫(yī)院，10年前在康樂醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，年前在康樂醫(yī)院行闌尾切除術(shù)，兩年前經(jīng)常便秘，嚴(yán)重時(shí)半月一次大兩年前經(jīng)常便秘，嚴(yán)重時(shí)半月一次大便。便。Company Logo查體觀察查體觀察T36.8 P 9

2、8次次/分分 BP105/75mmHg 神神志清精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染及志清精神欠佳，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)瘀斑，胸廓對稱無畸形，右側(cè)胸出血點(diǎn)瘀斑，胸廓對稱無畸形，右側(cè)胸背部見見一約背部見見一約15cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，手術(shù)瘢痕，愈合良好，右下腹見一約右下腹見一約8cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，手術(shù)瘢痕，愈合良好，雙肺呼吸動(dòng)度正常，雙肺叩診成清音，雙肺呼吸動(dòng)度正常，雙肺叩診成清音， 腹部膨隆腹部膨隆 無腹壁靜脈曲張，無腹壁靜脈曲張， 觸診腹部柔觸診腹部柔韌韌 肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，全肝脾區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，全腹壓痛陽性腹壓痛陽性 無反跳痛無反跳痛 腸鳴音減弱腸鳴音減弱 雙下

3、肢雙下肢無浮腫。無浮腫。Company Logo治療治療v 入院后給予內(nèi)科入院后給予內(nèi)科2級護(hù)理，禁飲食，測體為級護(hù)理，禁飲食，測體為36.7攝氏度，脈搏攝氏度，脈搏100次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血壓分，血壓100/60mmHg,遵醫(yī)囑給予置胃管，持續(xù)胃腸減壓遵醫(yī)囑給予置胃管，持續(xù)胃腸減壓,減壓通暢，引流出黃色液，量約減壓通暢，引流出黃色液，量約300ml，給予鹽，給予鹽水水200ml開塞露開塞露100ml灌腸一次，灌腸一次，10min后患者排后患者排出黃色塊狀便約出黃色塊狀便約50g，給予抗炎補(bǔ)液治療，囑患，給予抗炎補(bǔ)液治療，囑患者溫鹽水漱口，給予鹽水者溫鹽水漱口，給予鹽水200

4、ml開塞露開塞露100ml灌灌腸腸Bid，經(jīng)以上治療患者腹痛腹脹情況緩解，經(jīng)以上治療患者腹痛腹脹情況緩解 Company Logo二、腸梗阻的定義：二、腸梗阻的定義： v腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時(shí)，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道時(shí)，稱為腸梗阻稱為腸梗阻。 不完全性腸梗阻是指腸道還沒有被完全阻不完全性腸梗阻是指腸道還沒有被完全阻塞，仍有部分水、食物、氣體通過。塞，仍有部分水、食物、氣體通過。Company Logov按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：三、病因及分類：三、病因及分類： 1、機(jī)械性腸梗阻 2、動(dòng)力性腸梗阻 3、血運(yùn)性腸梗阻 Compan

5、y Logo 1、機(jī)械性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻最常見最常見：主要原因包括：主要原因包括：v（1）腸腔堵塞）腸腔堵塞(蛔蟲阻塞蛔蟲阻塞)Company Logov（2）腸管外受壓）腸管外受壓（腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）（腸扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻）Company Logov（3）腸壁病變）腸壁病變(腸套疊腸套疊)Company Logo2、動(dòng)力性腸梗阻：、動(dòng)力性腸梗阻：v神經(jīng)反射神經(jīng)反射/毒素刺激毒素刺激肌肉功能紊亂肌肉功能紊亂腸蠕動(dòng)消失腸蠕動(dòng)消失/痙攣痙攣 麻痹性 痙攣性 由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正使腸蠕動(dòng)

6、喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫常運(yùn)行，但無器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻，痙攣性腸梗阻甚少見。痙攣性腸梗阻甚少見。 Company Logo3、血運(yùn)性腸梗阻：、血運(yùn)性腸梗阻： 腸管血運(yùn)障礙腸管血運(yùn)障礙腸失去蠕動(dòng)能力腸失去蠕動(dòng)能力v由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 Company Logo又可按腸壁有無血運(yùn)障礙，分為又可按腸壁有無血運(yùn)障礙，分為

7、: （1）、單純性腸梗阻 （2）、絞窄性腸梗阻 Company Logov還可按部位分為高位、低位兩種。根據(jù)梗阻程度還可按部位分為高位、低位兩種。根據(jù)梗阻程度分為完全性和不完全性。分為完全性和不完全性。v 按發(fā)展過程的快慢可分為急性和慢性。按發(fā)展過程的快慢可分為急性和慢性。v（1）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，）、單純性腸梗阻：是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙而無腸管血運(yùn)障礙v（2）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，）、絞窄性腸梗阻：是因腸系膜血管受壓，血栓形成或栓塞等引起血栓形成或栓塞等引起Company Logo四、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：四、腸梗阻的臨床表現(xiàn)：共有表現(xiàn)共有表現(xiàn):v腹

8、痛腹痛v嘔吐嘔吐v腹脹腹脹v停止排氣排便停止排氣排便Company Logo1、腹痛：、腹痛：v表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音，自覺有阻所在部位，腹部發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴音，自覺有“氣塊氣塊”在腹中竄動(dòng)并受阻于某一部位。在腹中竄動(dòng)并受阻于某一部位。Company Logo2、嘔吐、嘔吐 ：v腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高腸梗阻早期嘔吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻時(shí)嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)位梗阻時(shí)嘔吐頻繁吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物，低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成容物，低位梗阻

9、時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可成糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐到晚期才出現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出樣。Company Logo3、腹脹、腹脹 ：v高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)部隆起不對稱，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)Company Logo4、停止自肛門排氣排便：、停止自肛門排氣排便：v完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再排氣排便，但完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不再

10、排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸梗阻早期，尤其是高位腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排內(nèi)尚殘存的糞便和氣體，仍可自行或在灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。出，不能因此而否定腸梗阻的存在。Company Logo五、輔助檢查：五、輔助檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腸梗阻后期，因脫水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。合并電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?。Company Logov 2.X線的檢查：一般在腸梗阻發(fā)生線的檢查：一般在腸梗阻發(fā)生4-6小時(shí)后，立小時(shí)后，立位或側(cè)臥位位或側(cè)臥位X線平片可見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯狀線平片可

11、見脹氣腸袢及數(shù)個(gè)階梯狀排列的氣液平面。絞排列的氣液平面。絞.窄性腸梗阻時(shí)，可見孤立、窄性腸梗阻時(shí)，可見孤立、突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時(shí)間的影突出、脹大的腸袢，其位置不受體位、時(shí)間的影響而改變。響而改變。Company Logo治療原則治療原則v治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。治療原則是解除梗阻和矯正全身生理紊亂。v非手術(shù)治療適用于非手術(shù)治療適用于粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻以及腸套疊早期病人，其基本方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、抗生素的應(yīng)用、中醫(yī)中藥、針灸、v手術(shù)治療適用于手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、非手術(shù)治療無效的腸梗

12、阻、或必須用手術(shù)解除梗阻的腸梗阻（如腫瘤、腸畸形等）Company Logo護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo) 腹痛腹脹：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過腹痛腹脹：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛減輕。預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛減輕。 潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎。潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎。 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理人員密切觀察病情變化，能夠預(yù)期目標(biāo)：護(hù)理人員密切觀察病情變化，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師采取處理措施。早期發(fā)現(xiàn)異常并協(xié)助醫(yī)師采取處理措施。Company Logo 體液不足：與禁食、嘔吐、第三間隙積液造成血容體液不足：與禁食、嘔吐

13、、第三間隙積液造成血容量不足有關(guān)。量不足有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：病人體液不足得到糾正和改善。預(yù)期目標(biāo)：病人體液不足得到糾正和改善。體溫升高：體溫升高： 與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)正常預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)正常Company Logo有窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)Company Logo首優(yōu)護(hù)理措施首優(yōu)護(hù)理措施禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 ：生命體征穩(wěn)定者應(yīng)生命體征穩(wěn)定者應(yīng)采取半臥位，禁食采取半臥位，禁食禁飲，胃腸減壓，禁飲，胃腸減壓，待病情好轉(zhuǎn)，梗阻待病情好轉(zhuǎn)，梗阻解除解除12小時(shí)后可進(jìn)小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)、流質(zhì)、48小時(shí)后試小時(shí)后試

14、進(jìn)半流質(zhì)飲食。觀進(jìn)半流質(zhì)飲食。觀察記錄引流液的量察記錄引流液的量、顏色、性狀，如、顏色、性狀，如有血性應(yīng)考慮有絞有血性應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻。窄性腸梗阻。Company Logo首優(yōu)護(hù)理措施首優(yōu)護(hù)理措施解痙止痛解痙止痛 ： 單單純性腸梗阻可注純性腸梗阻可注射阿托品解痙止射阿托品解痙止痛，禁用嗎啡、痛，禁用嗎啡、哌替啶等止痛藥哌替啶等止痛藥，以免掩蓋病情，以免掩蓋病情。Company Logo中優(yōu)護(hù)理措施中優(yōu)護(hù)理措施輸液輸液 ：保證液體的：保證液體的補(bǔ)充，糾正水電解補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施是極為重要的措施，要確保液體量的，要確保液體量的補(bǔ)充，輸液過程中補(bǔ)充，

15、輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的量記錄出入液體的量。 Company Logo中優(yōu)護(hù)理措施中優(yōu)護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用抗生遵醫(yī)囑使用抗生素，防治感染和素，防治感染和毒血癥。毒血癥。Company Logo次優(yōu)護(hù)理措施次優(yōu)護(hù)理措施5、 嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 ：定時(shí)測量生命體：定時(shí)測量生命體征，觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征，觀察腹痛、腹脹、嘔吐及腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀。嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，嘔吐后嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，嘔吐后給予漱口，觀察和記錄嘔吐物顏色、給予漱口，觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和性狀和量量Company Logo護(hù)

16、理評價(jià)護(hù)理評價(jià)1.腹痛程度減輕腹痛程度減輕2.脫水得到糾正，電解質(zhì)維持在正常脫水得到糾正，電解質(zhì)維持在正常 范圍范圍3.未發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染、腸瘺等未發(fā)生腸粘連、腹腔內(nèi)感染、腸瘺等 并發(fā)癥。并發(fā)癥。4體溫在正常范圍內(nèi)體溫在正常范圍內(nèi)5.未發(fā)生窒息未發(fā)生窒息Company Logo八、腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，八、腸梗阻患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生：應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的發(fā)生： 1、腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間 仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早、頻繁而劇烈。 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克， 抗休克治療后癥狀改善不顯著。 4、有明顯的腹膜刺激征，體溫上升、

17、 脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。6、經(jīng)積極非手術(shù)治療 癥狀體征無明顯改善。 7、腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢， 且不因體位、時(shí)間而改變位置。 5、嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物 為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。 3、腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或觸及有壓痛的包塊。Company Logo十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：目的：目的： 1.解除或緩解腸梗阻所致的癥狀；2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的 術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣； 3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹， 減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合， 改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。 4.通過對胃腸減壓吸出物

18、的判斷， 可觀察病情變化和協(xié)助診斷。Company Logo十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：十、胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)減重 對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。 2.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時(shí)引流總量。 3.留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。 4.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。Company Logo十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：目的：目的：v 保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。v 觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。v 保證患者舒適。保證患者舒適。Company Logo十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：十一、口腔護(hù)理的目的及注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：v擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意金屬鉗端碰到牙齒，損擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意金屬鉗端碰到牙齒，損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者，應(yīng)當(dāng)特別傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意。注