兒科病史與體格檢查

1、兒科病史與體格檢查兒科病史與體格檢查概述概述n準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查準(zhǔn)確的病史采集和體格檢查 正確診斷疾病的重要基礎(chǔ)正確診斷疾病的重要基礎(chǔ) 基本功基本功n病史記錄病史記錄病情發(fā)生、發(fā)展，診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸病情發(fā)生、發(fā)展，診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸診治疾病的重要依據(jù)診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料醫(yī)、教、研及衛(wèi)生保健等工作的信息資料最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）最重要的醫(yī)療證據(jù)（醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任）病史采集和記錄病史采集和記錄n病史采集病史采集 準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）準(zhǔn)確（認(rèn)真聽、重點(diǎn)問）-患兒和家長(zhǎng)患兒和家長(zhǎng) 人文關(guān)懷（人文關(guān)懷（溫和、溫和、關(guān)心、尊重）關(guān)心、尊重） 靈活調(diào)整（

2、反應(yīng)，病情）靈活調(diào)整（反應(yīng)，病情） 保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖）保護(hù)性醫(yī)療原則（輕柔、溫暖） 不可先入為主不可先入為主 不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣誘導(dǎo)不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣誘導(dǎo)病史采集和記錄病史采集和記錄n采集采集前器械準(zhǔn)備前器械準(zhǔn)備體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表體重計(jì)、身高坐高計(jì)、血壓計(jì)、體溫表 壓舌板、聽診器壓舌板、聽診器、電筒、扣診錘、軟尺電筒、扣診錘、軟尺玩具玩具病史采集和記錄病史采集和記錄n病史記錄病史記錄 藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼藍(lán)黑墨水鋼筆書寫，不得隨意涂改和剪貼 使用簡(jiǎn)化漢字使用簡(jiǎn)化漢字 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，法定計(jì)量單位 “手心燙、拉稀”？病人敘

3、述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號(hào)病人敘述的診斷藥品名稱應(yīng)加引號(hào) 按規(guī)定格式要求書寫按規(guī)定格式要求書寫入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求 入入 院院 病病 歷歷姓名姓名 入院日期入院日期性別性別 采史日期采史日期年齡年齡* * 供史者及其可靠性供史者及其可靠性民族民族 聯(lián)系人及地址電話聯(lián)系人及地址電話* *籍貫籍貫 病史完成時(shí)間病史完成時(shí)間 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n主訴主訴(20(20字以內(nèi)）字以內(nèi)） 主要癥狀主要癥狀/ /體征體征 + + 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 不宜用診斷或檢查結(jié)果代替不宜用診斷或檢查結(jié)果代替 舉例：“發(fā)熱咳嗽氣急肺炎？” 多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分別列出多項(xiàng)主訴應(yīng)按發(fā)生順序分

4、別列出n現(xiàn)病史現(xiàn)病史 舉例：“發(fā)熱4天、咳嗽兩天” 起病情況起病情況起病時(shí)間起病時(shí)間 緩急緩急 有無(wú)誘因有無(wú)誘因 主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況時(shí)間先后時(shí)間先后 詳細(xì)詳細(xì) 伴隨癥狀伴隨癥狀 -與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)何時(shí)何地就診何時(shí)何地就診 診斷？診斷？ 檢查？治療？檢查？治療？ 一般狀況一般狀況-神納神納 二便情況二便情況 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n個(gè)人史個(gè)人史 生產(chǎn)史生產(chǎn)史 G G1 1P P1 1 G G1 1P P2 2 喂養(yǎng)史喂養(yǎng)史 生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史: :體格發(fā)育體格發(fā)育/ /智力發(fā)育智力發(fā)育 7d 7d 生

5、產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史生產(chǎn)史及其他個(gè)人史歸入現(xiàn)病史 預(yù)防接種史：常規(guī)預(yù)防接種史：常規(guī)/ /非常規(guī)接種非常規(guī)接種 按卡接種？按卡接種？ 漏種漏種入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n過(guò)去史：既往健康狀態(tài)過(guò)去史：既往健康狀態(tài) 既往病史：疾病、外傷、手術(shù)既往病史：疾病、外傷、手術(shù) 藥物或食物過(guò)敏史藥物或食物過(guò)敏史n家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史）家庭及生活環(huán)境史（遺傳、傳染病史） 家庭成員及其健康狀況家庭成員及其健康狀況 生活環(huán)境生活環(huán)境 傳染病接觸史傳染病接觸史 體格檢查體格檢查n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 建立良好的關(guān)系建立良好的關(guān)系 增加患兒安全感增加患兒安全感 （盡量讓孩子與親人在一起）（盡量讓

6、孩子與親人在一起） 檢查順序靈活掌握檢查順序靈活掌握 （對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查）（對(duì)患兒有刺激而不易接受的部位最后查） 人文關(guān)懷人文關(guān)懷 防止交叉感染（洗手防止交叉感染（洗手 ） 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求 體體 格格 檢檢 查查n一般測(cè)量：一般測(cè)量：T R P W Bp* 頭圍頭圍* 胸圍胸圍 腹圍腹圍 身長(zhǎng)身長(zhǎng)n一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)/ /體位體位/ /面色面色/ /病容病容/ /意識(shí)意識(shí)/ /精神精神n皮膚及皮下組織：顏色皮膚及皮下組織：顏色/ /瘀點(diǎn)（斑）瘀點(diǎn)（斑）/ /皮疹皮疹/ /脫屑脫屑/ / 色素沉著色素沉著/ /彈性彈性/ /皮下脂肪皮下脂

7、肪/ /水腫水腫n淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)：頸部/ /腋下腋下/ /腹股溝區(qū)腹股溝區(qū) 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n頭部及其器官頭部及其器官頭顱：外觀頭顱：外觀/ /囟門囟門/ /骨縫骨縫眼眼 眼瞼眼瞼 結(jié)膜結(jié)膜 鞏膜鞏膜 角膜角膜 瞳孔瞳孔耳耳 外耳道外耳道 鼻鼻 鼻扇鼻扇口口 唇唇 口腔黏膜口腔黏膜 咽部咽部 扁桃體扁桃體 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n頸部頸部: : 強(qiáng)直強(qiáng)直/ /氣管氣管/ /甲狀腺甲狀腺/ /血管血管n胸部：胸廓對(duì)稱胸部：胸廓對(duì)稱/ /有無(wú)畸形，肋間隙有無(wú)畸形，肋間隙n肺部肺部 望診：呼吸動(dòng)度望診：呼吸動(dòng)度/ /呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律/ /三凹征三凹征 觸診：語(yǔ)顫

8、觸診：語(yǔ)顫/ /哭顫哭顫 叩診：清音叩診：清音/ /濁音濁音/ /鼓音鼓音 聽診：呼吸音聽診：呼吸音/ /干濕性羅音干濕性羅音/ /胸膜摩擦音胸膜摩擦音 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n心臟心臟 望診：心前區(qū)是否隆起望診：心前區(qū)是否隆起/ /心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng) 觸診：心尖搏動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)/ /震顫震顫/ /心包摩擦感心包摩擦感 叩診：心濁音界大小叩診：心濁音界大小 聽診：心率聽診：心率/ /心音心音/ /心律心律/ /雜音雜音/ /心包摩擦音心包摩擦音入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求左鎖骨中線左鎖骨中線（左乳線）（左乳線）cm心 界 圖前正中線前正中線(右胸骨線右胸骨線) n各年齡小

9、兒心界各年齡小兒心界 年齡 左界 右界 1歲 左乳線外1-2 cm 沿右胸骨旁線 n1-4歲 左乳線外1 cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間n 5-12歲 左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm 接近右胸骨線n12歲 左乳線內(nèi)0.5-1 cm 右胸骨線入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n腹部腹部 望診：腸型望診：腸型/ /腸蠕動(dòng)波腸蠕動(dòng)波/ /臍部臍部 觸診：肝臟觸診：肝臟/ /脾臟脾臟/ /包塊包塊 叩診：鼓音叩診：鼓音/ /濁音濁音/ /清音清音/ /移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音/ /叩痛叩痛 聽診：腸鳴音聽診：腸鳴音/ /血管雜音血管雜音 入院病歷格式和要求入院病歷格式和要求n脊柱和四肢脊柱和四肢n肛門和外生殖器肛門和外生殖器n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 淺反射淺反射/ /深反射深反射 肌力肌力/ /肌張力肌張力 新生兒新生兒/ /小嬰兒原始反射小嬰兒原始反射 （吸吮、覓食、握持、擁抱反射）（吸