手外傷的處理

1、 手外科從起源到現(xiàn)在已經(jīng)歷了近手外科從起源到現(xiàn)在已經(jīng)歷了近5050年的歷程年的歷程 北美起源于北美起源于2020世紀(jì)世紀(jì)50 50 、60 60 年代年代, , 創(chuàng)始人為創(chuàng)始人為Bunell P,Bunell P,英國起源于英國起源于60 60 年代后期年代后期, , 創(chuàng)始人創(chuàng)始人為為Pulvertuft GPulvertuft G 中國在中國在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代相繼成立年代相繼成立 我國手外科雖起源晚于世界先進(jìn)地區(qū)我國手外科雖起源晚于世界先進(jìn)地區(qū)1515年左年左右右, , 但發(fā)展迅速但發(fā)展迅速, 1994, 1994年成立了中華醫(yī)學(xué)會年成立了中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手外科學(xué)會, ,標(biāo)志

2、著我國手外科進(jìn)入新的發(fā)展標(biāo)志著我國手外科進(jìn)入新的發(fā)展階段階段 流行病學(xué)流行病學(xué) 外傷事故多，尤其是手外傷，外傷事故多，尤其是手外傷，占外科急診總數(shù)占外科急診總數(shù)20%20%，骨科急，骨科急診總數(shù)診總數(shù)40%40%開放性手部損傷的處理開放性手部損傷的處理 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 初期外科處理初期外科處理 麻醉麻醉 清創(chuàng)清創(chuàng) 修復(fù)組織修復(fù)組織 縫合傷口縫合傷口 手部損傷的檢查手部損傷的檢查 詢問病史詢問病史 全身檢查全身檢查 手部損傷檢查手部損傷檢查 皮膚皮膚 肌腱肌腱 神經(jīng)神經(jīng) 骨骼骨骼常見手部損傷常見手部損傷 切割傷切割傷 刺傷刺傷 擠壓傷擠壓傷 指端缺損指端缺損 皮膚撕脫傷皮膚撕脫傷 咬傷咬傷 火

3、器傷火器傷手部骨關(guān)節(jié)損傷手部骨關(guān)節(jié)損傷掌骨及指骨骨折掌骨及指骨骨折 掌骨骨折掌骨骨折 指骨骨折指骨骨折關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷關(guān)節(jié)脫位及韌帶損傷 掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 掌指關(guān)節(jié)脫位掌指關(guān)節(jié)脫位 指間關(guān)節(jié)脫位及側(cè)副韌帶損傷指間關(guān)節(jié)脫位及側(cè)副韌帶損傷骨折的處理骨折的處理 目前目前AOAO微型鋼板是治療手部骨折的金標(biāo)準(zhǔn)微型鋼板是治療手部骨折的金標(biāo)準(zhǔn). . AOAO價格較貴價格較貴, , 有時難以推廣普及有時難以推廣普及, , 還需還需2 2次手術(shù)取出鋼板次手術(shù)取出鋼板, , 針對以上情況針對以上情況, , 我國手我國手外科工作者在這方面進(jìn)行了許多有益的探外科工作者在這方面進(jìn)行了許多有益

4、的探索索, , 積累了大量的經(jīng)驗(yàn)積累了大量的經(jīng)驗(yàn). . 王平山應(yīng)用可吸收針棒治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折王平山應(yīng)用可吸收針棒治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, , 既既有利于早期功能鍛煉有利于早期功能鍛煉, , 又能避免第又能避免第2 2 次取出內(nèi)固次取出內(nèi)固定物的手術(shù)定物的手術(shù) 于家傲在于家傲在X X 線透視下對閉合性掌指骨骨折行手法線透視下對閉合性掌指骨骨折行手法復(fù)位、克氏針內(nèi)固定復(fù)位、克氏針內(nèi)固定, , 手術(shù)損傷小手術(shù)損傷小, , 能達(dá)到解剖能達(dá)到解剖復(fù)位。固定其強(qiáng)度無法滿足早期功能鍛煉的需要復(fù)位。固定其強(qiáng)度無法滿足早期功能鍛煉的需要, , 即使采用雙克氏針交叉固定仍然需要石膏固定即使采用雙克氏針交叉固定仍然需

5、要石膏固定, , 對陳舊性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常不能取得明顯療效對陳舊性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常不能取得明顯療效 陳傳煌應(yīng)用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定陳傳煌應(yīng)用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定, , 此法固定確切此法固定確切, , 比用微型鋼板還要廣泛的骨膜剝離比用微型鋼板還要廣泛的骨膜剝離考慮的問題考慮的問題 (1) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折的區(qū)別關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折的區(qū)別 (2) (2) 指骨骨折和掌骨骨折的區(qū)別指骨骨折和掌骨骨折的區(qū)別 (3) (3) 單純骨折和伴有肌腱神經(jīng)血管損傷的單純骨折和伴有肌腱神經(jīng)血管損傷的區(qū)別區(qū)別 (4) (4) 單一骨折和多發(fā)骨折的區(qū)別單一骨折和多發(fā)骨折的區(qū)別手部肌腱損傷手部肌腱損傷 肌腱修復(fù)原

6、則及粘連的防治肌腱修復(fù)原則及粘連的防治 1 1、爭取一期修復(fù)、爭取一期修復(fù) 2 2、延遲一期修復(fù)或二期修復(fù)、延遲一期修復(fù)或二期修復(fù) 3 3、肌腱無創(chuàng)縫合技術(shù)、肌腱無創(chuàng)縫合技術(shù) 4 4、縫合材料的選擇、縫合材料的選擇 手部肌腱損傷手部肌腱損傷 5 5、鞘管區(qū)整齊的切割傷，深淺肌腱的、鞘管區(qū)整齊的切割傷，深淺肌腱的處理處理 6 6、修復(fù)后的肌腱與健康組織的關(guān)系、修復(fù)后的肌腱與健康組織的關(guān)系 7 7、無張力位外固定、無張力位外固定4 4周周 8 8、早期功能鍛煉、早期功能鍛煉 隨著對肌腱內(nèi)源性愈合機(jī)制認(rèn)識的不斷深化隨著對肌腱內(nèi)源性愈合機(jī)制認(rèn)識的不斷深化, ,肌腱肌腱損傷的治療隨之不斷完善損傷的治療隨

7、之不斷完善. . (1) (1) 縫合方法縫合方法, , 均主張用均主張用7- 07- 08 - 0 8 - 0 的顯微縫合的顯微縫合線行顯微縫合線行顯微縫合. . (2) (2) 對于指屈肌腱對于指屈肌腱, , 現(xiàn)主張現(xiàn)主張I IV V 區(qū)的屈肌腱損傷區(qū)的屈肌腱損傷均作一期縫合均作一期縫合, , 深淺肌腱均縫合深淺肌腱均縫合, , 甚至腱鞘亦予修甚至腱鞘亦予修復(fù)復(fù). . (3) (3) 肌腱縫合后主張早期開始行保護(hù)性被動活動肌腱縫合后主張早期開始行保護(hù)性被動活動. .需解決的問題需解決的問題 如何減少肌腱的粘連以及肌腱缺損時的供體來源如何減少肌腱的粘連以及肌腱缺損時的供體來源 邵新中等在修復(fù)

8、合并腱鞘缺損的邵新中等在修復(fù)合并腱鞘缺損的II II 期肌腱時期肌腱時, , 利用利用生物膜重建腱鞘生物膜重建腱鞘, , 明顯減輕了術(shù)后肌腱粘連明顯減輕了術(shù)后肌腱粘連 對于自體不可提供移植肌腱者對于自體不可提供移植肌腱者, , 有學(xué)者研究用同種有學(xué)者研究用同種異體肌腱進(jìn)行冷凍、凍干或藥物浸泡異體肌腱進(jìn)行冷凍、凍干或藥物浸泡, , 以去除其免以去除其免疫原性和保持肌腱活力疫原性和保持肌腱活力, , 然后再進(jìn)行肌腱移植然后再進(jìn)行肌腱移植, , 在在動物試驗(yàn)中獲得了滿意的效果動物試驗(yàn)中獲得了滿意的效果; ; 能否在臨床上推廣能否在臨床上推廣應(yīng)用應(yīng)用, , 尚有待檢驗(yàn)尚有待檢驗(yàn)需解決的問題需解決的問題

9、 人工肌腱來進(jìn)行肌腱移植人工肌腱來進(jìn)行肌腱移植, , 前幾年多用碳前幾年多用碳纖維人工肌腱纖維人工肌腱, , 它具有不活潑性和良好的它具有不活潑性和良好的生物相容性生物相容性, , 缺點(diǎn)是移植后逐漸降解、碎缺點(diǎn)是移植后逐漸降解、碎裂、吸收裂、吸收, , 使手術(shù)效果大打折扣使手術(shù)效果大打折扣. . 人發(fā)角蛋白人工肌腱人發(fā)角蛋白人工肌腱(HHKAT)(HHKAT)是新一代人是新一代人工肌腱組織替代物材料工肌腱組織替代物材料, , 其有效避免了碳其有效避免了碳纖維人工肌腱的缺點(diǎn)纖維人工肌腱的缺點(diǎn), , 但長期療效尚有待但長期療效尚有待觀察觀察. .肌腱縫合法肌腱縫合法 “雙十字雙十字”縫合法縫合法

10、BunnellBunnell法法 BunnellBunnell拉出鋼絲法拉出鋼絲法 編織縫合法編織縫合法肌腱縫合法肌腱縫合法 KesslerKessler法法 TsugeTsuge法法( (津下津下) ) KleinertKleinert縫合法縫合法 田島縫合法田島縫合法 BekerBeker縫合法縫合法手部神經(jīng)的損傷手部神經(jīng)的損傷 手部神經(jīng)支配的特點(diǎn)手部神經(jīng)支配的特點(diǎn) 主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)只支配部分手背感覺只支配部分手背感覺1 1、條件允許，一期修復(fù)、條件允許，一期修復(fù)2 2、正中神經(jīng)出腕管后發(fā)出大魚際支傷后、正中神經(jīng)出腕管后發(fā)出大魚際支傷后處

11、理處理3 3、尺神經(jīng)的修復(fù)、尺神經(jīng)的修復(fù)4 4、指神經(jīng)的修復(fù)、指神經(jīng)的修復(fù)神經(jīng)缺損處理神經(jīng)缺損處理 周圍神經(jīng)缺損的修復(fù)周圍神經(jīng)缺損的修復(fù), , 目前仍以自體神經(jīng)目前仍以自體神經(jīng)移植術(shù)較為常用移植術(shù)較為常用. . 小隱靜脈動脈化的腓腸神經(jīng)移植小隱靜脈動脈化的腓腸神經(jīng)移植, , 對供區(qū)對供區(qū)影響小、手術(shù)簡便、療效可靠。影響小、手術(shù)簡便、療效可靠。 但自體神但自體神經(jīng)來源有限經(jīng)來源有限, , 供區(qū)受損供區(qū)受損, , 供求神經(jīng)難以匹供求神經(jīng)難以匹配配, , 軸突再生需要跨越兩個吻合口軸突再生需要跨越兩個吻合口, , 影響影響療效療效. .神經(jīng)缺損處理神經(jīng)缺損處理 我國學(xué)者推出許多新的治療方法我國學(xué)者推

12、出許多新的治療方法, , 如受損如受損神經(jīng)自身延長端端吻合神經(jīng)端側(cè)吻合、神神經(jīng)自身延長端端吻合神經(jīng)端側(cè)吻合、神經(jīng)側(cè)側(cè)吻合、神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)埋入、骨骼經(jīng)側(cè)側(cè)吻合、神經(jīng)斷端肌肉內(nèi)埋入、骨骼肌橋架移植、去細(xì)胞異體神經(jīng)移植、組織肌橋架移植、去細(xì)胞異體神經(jīng)移植、組織工程化人工神經(jīng)移植等工程化人工神經(jīng)移植等 手內(nèi)在肌失神經(jīng)支配后防止萎縮和恢復(fù)功手內(nèi)在肌失神經(jīng)支配后防止萎縮和恢復(fù)功能的研究能的研究, , 被稱為該領(lǐng)域的被稱為該領(lǐng)域的“哥德巴赫猜哥德巴赫猜想想” 皮膚的處理皮膚的處理 皮膚覆蓋是手部損傷后預(yù)防感染及有效處皮膚覆蓋是手部損傷后預(yù)防感染及有效處理深部組織的最關(guān)鍵措施理深部組織的最關(guān)鍵措施 70 70

13、 年代以前均采用植皮及帶蒂皮瓣年代以前均采用植皮及帶蒂皮瓣 1973 1973 年年Daniel Daniel 和楊東岳首創(chuàng)了下腹部游和楊東岳首創(chuàng)了下腹部游離皮瓣離皮瓣 1979 1979 年以楊果凡首創(chuàng)的前臂皮瓣為標(biāo)志年以楊果凡首創(chuàng)的前臂皮瓣為標(biāo)志, , 皮瓣進(jìn)入了大發(fā)展時期。筋膜瓣、復(fù)合皮皮瓣進(jìn)入了大發(fā)展時期。筋膜瓣、復(fù)合皮瓣及靜脈皮瓣瓣及靜脈皮瓣, , 為手部創(chuàng)面的修復(fù)發(fā)揮了為手部創(chuàng)面的修復(fù)發(fā)揮了重要作用重要作用皮瓣的運(yùn)用原則皮瓣的運(yùn)用原則（1986 1986 順德）順德） (1) (1) 能用鄰近皮瓣收到與遠(yuǎn)位皮瓣相同效能用鄰近皮瓣收到與遠(yuǎn)位皮瓣相同效果的果的, , 應(yīng)用前者應(yīng)用前者

14、(2) (2) 能用不吻合血管的皮瓣收到與吻合血能用不吻合血管的皮瓣收到與吻合血管的皮瓣相同效果的管的皮瓣相同效果的, , 運(yùn)用前者運(yùn)用前者 (3) (3) 只能用次要部位的皮瓣修復(fù)重要部位只能用次要部位的皮瓣修復(fù)重要部位, , 不能用重要部位的皮瓣修復(fù)次要部位不能用重要部位的皮瓣修復(fù)次要部位 (4) (4) 既要考慮受區(qū)的形態(tài)與功能既要考慮受區(qū)的形態(tài)與功能, , 又要盡又要盡可能地減少供區(qū)形態(tài)與功能的損害可能地減少供區(qū)形態(tài)與功能的損害1993 1993 年王澍寰認(rèn)為年王澍寰認(rèn)為: : 對于指端皮膚缺損對于指端皮膚缺損, , 凡創(chuàng)面基底條件較好凡創(chuàng)面基底條件較好, ,可接受植皮者可接受植皮者,

15、 , 盡量采用中厚或全厚皮片盡量采用中厚或全厚皮片 如基床條件不能接受皮片植皮時或職業(yè)需要時應(yīng)該用鄰如基床條件不能接受皮片植皮時或職業(yè)需要時應(yīng)該用鄰指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復(fù)指端缺損指皮瓣或手背、指背島狀皮瓣修復(fù)指端缺損 如損傷情況無法作手部皮瓣時如損傷情況無法作手部皮瓣時, , 可作前臂皮瓣可作前臂皮瓣 在某些情況下在某些情況下, , 截短傷指直接縫合傷口截短傷指直接縫合傷口, , 比無原則地保比無原則地保留傷指長度留傷指長度, , 行各種花樣的植皮行各種花樣的植皮, , 其結(jié)果反會更好其結(jié)果反會更好 皮瓣研究的主要任務(wù)是探討各類皮瓣血循環(huán)危象的機(jī)制皮瓣研究的主要任務(wù)是探討各類皮瓣血循環(huán)

16、危象的機(jī)制和防治方法和防治方法斷肢斷肢( (指指) ) 再植再植1963 1963 年陳中偉年陳中偉1 1 例前臂創(chuàng)傷性離斷再植成功例前臂創(chuàng)傷性離斷再植成功, , 開創(chuàng)了我國斷肢開創(chuàng)了我國斷肢( (指指) ) 再植的先河再植的先河1965 1965 年年KomatsuKomatsu和和Tamai Tamai 以及以及1966 1966 年陳中偉等獲斷指再植成功。該年陳中偉等獲斷指再植成功。該時期大多數(shù)手術(shù)在裸眼或自制的放大鏡下進(jìn)行時期大多數(shù)手術(shù)在裸眼或自制的放大鏡下進(jìn)行, ,成活率為成活率為51 %51 %70 70 年代以來年代以來, , 其遠(yuǎn)期通暢率可達(dá)其遠(yuǎn)期通暢率可達(dá)93 %93 %96

17、 %96 %隨著直徑隨著直徑0 0. .13130.0.15mm 15mm 微血管吻合技術(shù)的提高微血管吻合技術(shù)的提高, , 為小兒斷指再植和為小兒斷指再植和末節(jié)斷指再植提供了技術(shù)保障末節(jié)斷指再植提供了技術(shù)保障我國的斷指再植技術(shù)已普及到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院我國的斷指再植技術(shù)已普及到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, , 處世界領(lǐng)先水平處世界領(lǐng)先水平斷肢斷肢( (指指) ) 再植再植 今后的重點(diǎn)工作是如何進(jìn)一步提高再今后的重點(diǎn)工作是如何進(jìn)一步提高再植指的成活率植指的成活率( (目前為目前為95 %)95 %)， 如何加如何加深對神經(jīng)再生、肌萎防治、關(guān)節(jié)生物深對神經(jīng)再生、肌萎防治、關(guān)節(jié)生物力學(xué)、軟骨變性防治、組織工程學(xué)和力

18、學(xué)、軟骨變性防治、組織工程學(xué)和康復(fù)治療的研究康復(fù)治療的研究拇手指再造拇手指再造 國內(nèi)水平已達(dá)到國內(nèi)水平已達(dá)到“缺多少補(bǔ)多少缺多少補(bǔ)多少, , 缺什么補(bǔ)什缺什么補(bǔ)什么么”的最高境界的最高境界, , 已達(dá)到自由王國已達(dá)到自由王國 今后的主要任務(wù)今后的主要任務(wù) (1) (1) 拇與手指的缺損究竟如何分型拇與手指的缺損究竟如何分型 (2) (2) 足趾移植中的血管如何分型足趾移植中的血管如何分型? ? 識別第一跖背識別第一跖背動脈在趾蹼處的分型動脈在趾蹼處的分型, , 是手術(shù)成敗的關(guān)鍵是手術(shù)成敗的關(guān)鍵 (3) (3) 拇手指再造后如何評定其功能和療效拇手指再造后如何評定其功能和療效 (4) (4) 克

19、隆技術(shù)、組織工程技術(shù)的開展和運(yùn)用克隆技術(shù)、組織工程技術(shù)的開展和運(yùn)用手部功能康復(fù)手部功能康復(fù)肢體損傷后進(jìn)行良好的組織修復(fù)只肢體損傷后進(jìn)行良好的組織修復(fù)只是治療全程的一部分，而輔以積極、是治療全程的一部分，而輔以積極、正確、系統(tǒng)的康復(fù)治療則是整個治正確、系統(tǒng)的康復(fù)治療則是整個治療過程中不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)療過程中不可忽視的一個重要環(huán)節(jié)臨床可根據(jù)手部傷情、不同時期、臨床可根據(jù)手部傷情、不同時期、手功能情況，酌情予以選用或聯(lián)合手功能情況，酌情予以選用或聯(lián)合應(yīng)用，以盡早、有效、最大限度地應(yīng)用，以盡早、有效、最大限度地恢復(fù)手的功能恢復(fù)手的功能手部功能康復(fù)分類手部功能康復(fù)分類A A、心理療法（、心理療法（

20、psychotherapypsychotherapy）B B、物理療法（、物理療法（physical therapyphysical therapy) )C C、運(yùn)動療法（、運(yùn)動療法（KinesiotherapyKinesiotherapy）D D、作業(yè)療法（、作業(yè)療法（occupational occupational therapytherapy）E E、康復(fù)工程（、康復(fù)工程（rehabilitationrehabilitation）（矯形器、假肢）（矯形器、假肢）心理療法心理療法 針對患者的不同情況，運(yùn)用心理學(xué)知針對患者的不同情況，運(yùn)用心理學(xué)知識，對患者進(jìn)行心理檢查和心理治療。識，對患者

21、進(jìn)行心理檢查和心理治療。發(fā)現(xiàn)及糾正患者由于病、傷、殘等帶發(fā)現(xiàn)及糾正患者由于病、傷、殘等帶來的不同心理障礙，幫助恢復(fù)健康的來的不同心理障礙，幫助恢復(fù)健康的精神狀態(tài)，配合醫(yī)師使手外傷后的治精神狀態(tài)，配合醫(yī)師使手外傷后的治療取得最佳的療效療取得最佳的療效物理療法物理療法 運(yùn)用治療儀產(chǎn)生的物理因子，引起體內(nèi)一運(yùn)用治療儀產(chǎn)生的物理因子，引起體內(nèi)一系列生物效應(yīng)而達(dá)到防治疾病的目的。主系列生物效應(yīng)而達(dá)到防治疾病的目的。主要是消退腫脹、控制炎癥、止痛、促進(jìn)組要是消退腫脹、控制炎癥、止痛、促進(jìn)組織愈合、減少粘連、減少或軟化瘢痕、促織愈合、減少粘連、減少或軟化瘢痕、促進(jìn)神經(jīng)生長、防止肌肉萎縮、加速肌力恢進(jìn)神經(jīng)生長、防止肌肉萎縮、加速肌力恢復(fù)、防止血管痙攣、松弛肌肉復(fù)、防止血管痙攣、松弛肌肉 常用的物理療法：電療法、音頻電療法、常用的物理療法：電療法、音頻電療法、超短波療法、超聲波療法、紫外線與激光超短波療法、超聲波療法、紫外線與激光療法、磁療法、熱療法及水療法療法、磁療法、熱療法及水療法運(yùn)動療法運(yùn)動療法 在手部損傷修復(fù)后，采用徒手或借助支具、在手部損傷修復(fù)后，采用徒手或借助支具、鍛煉器材等及早進(jìn)行手部的關(guān)節(jié)活動鍛煉器材等及早進(jìn)行手部的關(guān)節(jié)活動 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)早期早期，可促進(jìn)血液循環(huán)、消腫、防止，可促進(jìn)血液循環(huán)、消腫、防止肌腱粘連、避免關(guān)節(jié)囊及韌帶纖維化及攣肌腱粘連