中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

1、中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南(2009年）年）中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會 中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會中國醫(yī)師協(xié)會適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目中國醫(yī)師協(xié)會適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目一、宗旨一、宗旨規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救時機(jī)和手術(shù)方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。治成功率。二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)目前國內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機(jī)和方法存在

2、爭議。傷病人外科手術(shù)治療的指證、時機(jī)和方法存在爭議。鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)鑒于外科手術(shù)無法進(jìn)行雙盲臨床對照研究和倫理學(xué)問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的問題，至今尚無有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2006年，美國神經(jīng)外科專家在年，美國神經(jīng)外科專家在收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的收集國際醫(yī)學(xué)刊物發(fā)表的800多篇多篇(二級或三級證據(jù)二級或三級證據(jù))有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了有關(guān)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)方面論著的基礎(chǔ)上，編寫了美國美國顱腦創(chuàng)傷外科治療指南顱腦創(chuàng)傷外科治療指南(Guidelines for themanagement

3、 of tmumatic brain injury)，在，在，Neurosurgery雜志上全文刊登雜志上全文刊登1。對美國。對美國和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人和全世界神經(jīng)外科醫(yī)師外科手術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷病人發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。發(fā)揮了良好指導(dǎo)作用。 二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)鑒于我國神經(jīng)外科醫(yī)師在顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)治療方面積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)2-11。再結(jié)合。再結(jié)合我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，我國顱腦創(chuàng)傷病人傷情特點(diǎn)和醫(yī)療條件，2008年年11月中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了月中國神

4、經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會召集了60多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦多位神經(jīng)外科專家，認(rèn)真分析了我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，創(chuàng)傷病人外科手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手編寫出適合中國國情的顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治術(shù)專家共識，以指導(dǎo)我國從事顱腦創(chuàng)傷診治醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病醫(yī)師的臨床醫(yī)療實(shí)踐，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治水平。人救治水平。(一一)急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫1手術(shù)指證：手術(shù)指證：(1)急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫30 m1，顳部，顳部20 ml，需立刻開顱手術(shù)清除血腫；，需立刻開顱手術(shù)清除血腫

5、；(2)急性硬膜外急性硬膜外血腫血腫30 ml，顳部，顳部20 ml，最大厚度，最大厚度15 mm，中，中線移位線移位8分，沒有腦局灶損害分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。血腫增大，都應(yīng)該立刻行開顱血腫清除手術(shù)。（二）急性硬膜下血腫（二）急性硬膜下血腫1手術(shù)指證：手術(shù)指證：(1)急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫30

6、ml、顳部、顳部20 ml、血腫厚度、血腫厚度10 mm，或中線移位，或中線移位5 mm的病人，的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；需立刻采用手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫30ml、顳部、顳部20 ml、血腫最大厚度、血腫最大厚度10 mm，中，中線移位線移位5 mm、GCS評分評分2分，應(yīng)該立刻采用外科手分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；術(shù)治療；(3)對于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，對于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的醫(yī)院，GCS評分評分20 ml，中線移位5 mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25mmHg，腦灌注壓65 mmHg，應(yīng)

7、該行外科手術(shù)治療；(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人無意識改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。(三三)急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷2手術(shù)方法：手術(shù)方法：(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；合；(

8、2)對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫對于無腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；合，去骨瓣減壓；(3)對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦對于單純腦內(nèi)血腫、無明顯腦挫裂傷、挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去

9、骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；硬膜原位縫合或減張縫合；(4)對于后枕部著地減速對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷性損傷、對沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開對損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開顱手術(shù)，必要時行雙側(cè)開顱大骨瓣減壓手術(shù)。顱大骨瓣減壓手術(shù)。(四四)急性后顱窩血腫急性后顱窩血腫1手術(shù)指證：手術(shù)指證：(1)后顱窩血腫后顱窩血腫10 ml、CT掃描有占掃描有占位效應(yīng)位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓第四腦室的變形、移位或閉塞，

10、基底池受壓或消失，梗阻性腦積水或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；(2)后顱窩血腫后顱窩血腫10 mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10 mm；(3)無臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度10 mm、中線移位10 cm；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(3)開放性凹陷性骨開放性凹陷性骨折；折；(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓病人；致血液回流、出現(xiàn)高顱壓病人；(5)凹陷性顱凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流

11、、無高顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無高顱壓病人不宜手術(shù)。壓病人不宜手術(shù)。(六六)凹陷性顱骨骨折凹陷性顱骨骨折2手術(shù)方法：手術(shù)方法：(1)無污染的骨折片取出塑型無污染的骨折片取出塑型后原位固定；后原位固定；(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；待二期修補(bǔ)；(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。(七七)顱骨修補(bǔ)術(shù)顱骨修補(bǔ)術(shù)1手術(shù)指證：手術(shù)指證：(1)顱骨缺損顱骨缺損2 cm；(2)影響影響美容；美容；(3)通常在傷后通常在傷后3個月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，個月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征

12、對于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；前；(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則術(shù)原則12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制受年齡限制(#)；(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上年以上(#)。(七)顱骨修補(bǔ)術(shù)2手術(shù)方法：(1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料；(2

13、)在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細(xì)分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補(bǔ)材料固定在顱骨邊緣；(3)亦可采用自體顱骨保存和修補(bǔ)術(shù)。 附錄附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定占位病變體積的測定臨床常用臨床常用“橢球法橢球法”計(jì)算公式計(jì)算公式 Ve 4/3 (A/2) (B/2) (C/2)，若設(shè)，若設(shè)3，則上式，則上式變?yōu)樽優(yōu)閂eABC/2 ，即為最常用的，即為最常用的“多田公式多田公式”確定出血面積最大的確定出血面積最大的CT層面（層面層面（層面1）A:測出最大直徑，即測出最大直徑，即AB:與上同一層面測出與與上同一層面測出與A垂直的最大直徑，即垂直的最大直徑，即BC

14、:計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)10mm層面的數(shù)量層面的數(shù)量 附錄附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定占位病變體積的測定將每一層面與層面1進(jìn)行比較如果出血量大于層面1的75，將該層面計(jì)數(shù)為1如果出血量在2575之間，將該層面計(jì)數(shù)為0.5如果出血量在25以下，不計(jì)數(shù)該層面將上述結(jié)果相加得到總數(shù)C 目前國內(nèi)普遍采用“多田公式”進(jìn)行體積計(jì)算，即VeABC/2附錄附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定占位病變體積的測定 外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（“橢球法橢球法”）：）： 例例1：硬膜外血腫體積計(jì)算：硬膜外血腫體積計(jì)算 V

15、2.57.98（層面）（層面）/2=79ml附錄附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定占位病變體積的測定 外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（“橢球法橢球法”） 例2：腦挫裂傷的體積計(jì)算 V4.26.74（層面）/2=56.28ml附錄附錄1：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)：外傷性腦損傷患者傷后顱內(nèi)占位病變體積的測定占位病變體積的測定 外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（外傷顱內(nèi)占位體積計(jì)算舉例（“橢球法橢球法”） 例例3：腦內(nèi)血腫體積計(jì)算：腦內(nèi)血腫體積計(jì)算 V3.54.95（層面）（層面）/2=42.88ml附錄附錄2：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評

16、價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)基底池的形態(tài)基底池的形態(tài)中線移位情況中線移位情況基底池有無蛛網(wǎng)膜下腔出血基底池有無蛛網(wǎng)膜下腔出血附錄附錄2：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)中腦水平的基底池中腦水平的基底池 基底池受壓或消失意味著顱內(nèi)壓升高之風(fēng)險增加2倍，并且基底池的形態(tài)與治療結(jié)果相關(guān)。以中腦水平可以進(jìn)行占位效應(yīng)程度的評定。中腦周圍的腦脊液池被分成三肢，后方一個和外側(cè)兩個（圖1）。根據(jù)每一肢是開放或閉塞分別進(jìn)行評估?；壮乜梢允牵焊戒浉戒?：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)圖1：CT掃描中基底池的評定開放（所有各肢均開放）； 部分關(guān)閉（一或兩肢閉塞）；完全關(guān)閉（三

17、肢均閉塞）。附錄附錄2：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)室間孔（室間孔（Monro孔）水平的中線移位孔）水平的中線移位中線移位的出現(xiàn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。但是，顱中線移位的出現(xiàn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。但是，顱內(nèi)病變與其他內(nèi)病變與其他CT參數(shù)之間亦存在相互關(guān)系。參數(shù)之間亦存在相互關(guān)系。首先應(yīng)該測量顱內(nèi)腔的寬度以確定中線位置首先應(yīng)該測量顱內(nèi)腔的寬度以確定中線位置（“A”）,才能確定室間孔水平的中線移位程才能確定室間孔水平的中線移位程度。第二步就是測量從骨內(nèi)緣到透明隔的距度。第二步就是測量從骨內(nèi)緣到透明隔的距離（離（“B”）(圖圖2)。則中線移位可由下式確定：。則中線移位可由下式確定：中線移

18、位（中線移位（A/2）B附錄附錄2：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)圖2：CT掃描判定中線移位附錄附錄2：外傷后有關(guān)：外傷后有關(guān)CT掃描的評價指掃描的評價指標(biāo)標(biāo)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在重型顱腦損傷中的發(fā)生率為2653。如果出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血則死亡率增加2倍。如果病人基底池有蛛網(wǎng)膜下腔出血，70病人預(yù)后不良。圖3：外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（出血集中在基底池）三、說明三、說明1顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。顱腦創(chuàng)傷病人的手術(shù)指證適用于絕大部分顱腦創(chuàng)傷病人。但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體但是，臨床醫(yī)師還必須結(jié)合病人年齡、全身復(fù)合傷、生命體征、傷前有無重要臟器疾病、傷后征、傷前有無重要臟器疾病、傷后cT掃描時間等綜合因素全掃描時間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。面分析，才能做出合理判斷。2指南指南中標(biāo)明需要