寧德項目部NDE室311放射源運輸車觸發(fā)CSM報警事件調查匯報材料

1、2016年3月2/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 2/25六、整改措施五、事件責任及事件處理 四、事件原因分析三、事件調查二、事件經過及進展目 錄一、事件概述3/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 3/25一、事件概述 時間：2016年03月11日10點39分 事件：NDE室司機朱乃志駕駛放射源運輸車輛（車牌號：閩J-63026）至寧德核電大橋門崗處，觸發(fā)CSM（車輛伽馬檢測儀）報警。 后果：寧德核電安全保衛(wèi)人員將車輛隔離，經業(yè)主輻射防護人員檢測，放射源罐完好，且

2、車輛周邊劑量未超標，該事件未造成人員傷害。4/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 4/25二、事件經過及進展5/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 5/25二、事件經過及進展6/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 6/25二、事件經過及進展7/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 7/25二、事件經過及進展8/47CHINA NUCLEAR I

3、NDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 8/251、調查組成員： 組 長：總經理高建廠 副組長：質保副經理陳同全、工程經理李啟東 組 員：HSE管理室趙斌、質量管理部經理雷林、質量管理部經理助理劉濤 2、接觸人員： 寧德項目部NDE室：苑書波、李天福、王瑞榮、朱乃志。3、調查方法調查組通過現(xiàn)場勘察、人員訪談、程序梳理、查詢記錄的方式，對探傷作業(yè)過程涉及的人員管理、車輛管理、設備管理、探傷作業(yè)過程控制、文件體系、安全監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)進行全面梳理，并在此基礎進行根本原因分析調查。三、事件調查9/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION

4、 CO.,LTD. 9/254、調查依據(jù)民用核安全設備無損檢驗人員資格管理規(guī)定（HAF602(2008.01.01)；放射衛(wèi)生防護和輻射源安全標準匯編2003年7月；放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（中華人民共和國國務院第449號令）；放射性同位素與射線裝置安全和防管理辦法例（中華人民共和國環(huán)境保護部令第18號）；放射工作人員職業(yè)健康管理辦法（中華人民共和國衛(wèi)生部令第55號）；關于印發(fā)關于射線探傷裝置的輻射安全要求的通知（國家環(huán)境保護總局文件 環(huán)發(fā)【2007】8號）；電離輻射防護與輻射源安全基本標準(GB18871-2002)；事件、事件報告與調查處理程序MPHSE1006；寧德核電有限公

5、司射線探傷管理N-MC/HPS/5110；中廣核工程有限公司放射性同位素與射線裝置安全和防管理制度。三、事件調查10/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 10/255、調查結果序號事件調查存在問題結論1人員管理人員資格管理1、探傷負責人苑書波未經過中級或者高級輻射安全培訓，未取得中級或者高級輻射安全與防護證，也未取得業(yè)主工程輻射防護一級授權；2、王瑞榮中級輻射安全與防護證已于2015年01月失效。人員資格方面疏于管理人員培訓管理項目部NDE室無輻射防護培訓方面的管理要求，對參加的培訓未建立完整的清單進行管理；經驗反饋有效性不足。培

6、訓管理及有效性不足其它管理放射源管理規(guī)定中對每個崗位的職責分工不明確、未細化。職責分工不明確三、事件調查11/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 11/25序號事件調查存在問題結論2車輛管理放射源運輸車日常維護保養(yǎng)記錄不完整，未能出示2015年至今的車輛維護檢查登記表；對放射源專用車輛使用和指揮無具體要求，可操作性不強；射源運輸車配置的鉛皮存放箱，但未與車體固定和張貼警示標識。車輛管理要求缺失3設備管理程序中無檢查記錄模版，探傷作業(yè)結束，放射源收回源容器后，未形成檢查記錄；探傷間未張貼“禁止入內”警示標識；放射源管理規(guī)定中，未明確

7、探傷間安全措施的定期檢查頻次和內容，也未形成記錄。設備管理不規(guī)范三、事件調查12/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 12/25序號事件調查存在問題結論4探傷作業(yè)過程控制規(guī)定中放射源的領用和歸還時間未細化；探傷工作負責人未全程監(jiān)護探傷放射源。探傷作業(yè)過程控制不合規(guī)5文件體系應急預案修訂不及時，無專項培訓記錄；輻射防護風險未納入高風險管控；未編制探傷作業(yè)安全專項控制方案；NDE室2015年度評審報告未編制。文件體系有缺陷三、事件調查13/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD

8、. 13/25u直接原因： 司機朱乃志在未確認運輸車上是否放置有輻射源的情況下，將放置有放射源的運輸車載人，并駕駛至寧德核電大橋門崗，觸發(fā)CSM報警。 工作負責人苑書波未全程監(jiān)護放射源。四、事件原因分析14/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 14/25u 間接原因： 工作負責人在探傷工作結束后，未向其它探傷管理人員交待，也未告知司機，缺失有效溝通環(huán)節(jié)及工作確認流程； 探傷管理員王瑞榮返回辦公室取放射源出入庫文件時，告知司機朱乃志車上放置有放射源時，未確定信息傳遞的有效性； 放射源運輸車輛在放置有放射源的情況下，未張貼放射源特殊警

9、示標志； 放射源運輸車輛作為專用車輛，在車輛使用期間，擅自挪為它用； 放射源管理規(guī)定內容不完善，未包含相關法規(guī)、標準、上游程序要求； 由于近期探傷工作量少且多為夜間探傷，對于白天在探傷車間進行工作，安全意識比較薄弱，探傷相關人員思想松懈麻痹。四、事件原因分析15/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 15/25四、事件原因分析對于放射源運輸車輛，無特殊警示標識，不能起到警示作用；工作負責人在放射源未返回源庫前，未全程監(jiān)控放射源。運輸車輛司機的管理失控。放射源運輸車輛作為探傷工作期間的特殊車輛，在無輻射防護人員監(jiān)護或請示前提下，擅自將

10、車輛駛離工作現(xiàn)場；放射源運輸車輛在從領源到還源工作期間，車輛以及司機的跟蹤管理存在缺失。在放射源裝入運輸車輛后，工作負責人不在放射源現(xiàn)場后，未及時安排其它輻射防護管理人員進行有效監(jiān)控。16/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 16/251、事件性質及等級 根據(jù)事件造成的損傷及可能造成的影響，結合事件原因，此次事件是一起安全責任事件，屬重大未遂事件。2、事件責任劃分 1）試驗室在此次事件中暴露出試驗室責任落實不到位，探傷工作負責人責任心不強，放射源運輸車輛管理缺失，放射源運輸管理環(huán)節(jié)失控，管理程序編寫和執(zhí)行存在漏洞等，對本次事件承擔

11、主要責任。 2）項目部質量管理部作為試驗室的管理部門，存在管理不到位責任，對本次事件負有管理責任。 五、事件責任及處理17/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 17/253、事件責任處理 根據(jù)“四不放過”原則，本著懲前毖后，警示教育員工、督促項目部落實整改要求，經項目部調查研究，對事件單位和事件責任人給與以下處理： 1）司機朱乃志在未確認放射源運輸車上是否放置放射源的前提下，私用放射源運輸專用車輛送人，對此次事件負有直接責任，處以五日內清退出場處罰； 2）探傷管理員王瑞榮在與司機朱乃志工作交接時，王瑞榮未對工作是否交接清楚進行確認

12、，對此次事件負有間接責任，處以300元的經濟處罰； 3）工作負責人苑書波未全程監(jiān)護放射源，對此次事件負有管理責任；且其作為NDE室負責人，對放射源運輸車輛和司機未進行有效管理，對此次事件負有直接領導責任，處以1000元經濟處罰，并在項目部內部進行通報批評；五、事件責任及處理18/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 18/25 4）質量管理部經理雷林，作為質量管理部安全生產第一責任人，對此次事件負有管理責任，處以500元經濟處罰，并在項目部內部進行通報批評； 5）質保副經理陳同全，作為項目部質量安全主管領導，對此次事件負有領導責任，

13、處以1000元經濟處罰，并在項目部內部進行通報批評。五、事件責任及處理19/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 19/251、組織NDE室所有人員召開專題會，進行經驗反饋，汲取經驗教訓。2、質量管理部督促NDE室全面梳理探傷工作的相關流程，根據(jù)本次調查發(fā)現(xiàn)的問題，參考業(yè)主工程、工程公司和相關標準，修改相關管理規(guī)定。歸納如下：六、整改措施u 人員管理方面NDE室負責人每季度必須對從事無損工作的人員資質、培訓（包括工程公司和業(yè)主公司要求的相關培訓和授權）情況進行專項跟蹤；指定專人對無損工作人員的資質提前三個月進行預警跟蹤；明確探傷工作

14、全過程工作人員（包括司機）的職責分工，確保有人負責、有人檢查、有人監(jiān)督；立即進行NDE室人員的補充，彌補人員的不足。20/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 20/25六、整改措施u 車輛管理方面制定放射源運輸車輛的日常維護保養(yǎng)制度；明確探傷工作期間探傷負責人關于車輛管理的職責，明確司機在探傷全過程的職責；規(guī)范射源運輸車內鉛皮存放箱的相關要求：射源運輸車內鉛皮存放箱必須與車輛本體固定牢固、裝有放射源后必須由探傷負責人上鎖（雙鎖） 、存放箱必須張貼警示標識。21/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRU

15、CTION CO.,LTD. 21/25六、整改措施u 設備管理方面設備管理方面明確現(xiàn)場在探傷作業(yè)開始前和結束后，由探傷負責人對放射源是否收回源容器進行檢查記錄并簽字；現(xiàn)場配備帶有聲音警示功能的探傷警示裝置；制訂探傷室各項安全措施檢查表，在探傷室進行探傷工作前，必須進行安全措施檢查并記錄；每月定期對探傷室進行安全措施檢查并記錄檢查情況。u 探傷作業(yè)過程控制方面探傷作業(yè)過程控制方面根據(jù)工程公司和業(yè)主公司相關探傷管理要求，明確放射源領取和歸還時間；落實探傷負責人在探傷工作期間對于放射源的責任制。22/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD.

16、 22/25u 文件體系方面修訂輻射事故應急預案，至少每季度根據(jù)現(xiàn)場施工情況（如，人員進場情況，職務變動和上游文件的修改）進行一次適應性評價，組織專項培訓；將輻射防護風險納入安全通用高風險進行管控；編制探傷作業(yè)安全專項控制方案；將放射源管理規(guī)定程序納入項目部管理程序體系；放射源管理規(guī)定中明確年度評審的要求，編制、提交2015年度評審報告。六、整改措施23/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 23/25u 安全監(jiān)管方面項目部加強對NDE室安全管理的監(jiān)督；質量管理部加大對NDE室的日常安全管理工作，主管領導每季度至少組織一次全面探傷管理監(jiān)督檢查并出具報告；每周至少指定人員參加一次探傷工作全過程的監(jiān)督，檢查探傷作業(yè)安全專項控制方案的落實情況；針對此次事件對相關責任人進行處罰并項目內部通報反饋學習。六、整改措施24/47CHINA NUCLEAR INDUSTRY 23 CONSTRUCTION CO.,LTD. 24/253、目前，從福清項目部協(xié)調2名探傷人員入場，保證后續(xù)工作的順利開展；4、設計公司對現(xiàn)有NDE人員資格進行取證培訓，保證現(xiàn)有人員的資格滿足施工要求；5、設計公司組織