胸痛的鑒別診斷及診治流程9月份科室講座

1、心血管內(nèi)科王明輝胸痛的鑒別診斷及診治流程胸痛的鑒別診斷及診治流程胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診科的患者十分常見(jiàn)高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大：胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行 國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人（19.2%）在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源

2、性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 急性胸痛的誤診基本思路A 篩選可能危及生命的高?；颊?B 剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?， 降低醫(yī)療費(fèi)用1、胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周?chē)住⑹彻馨┑?、腹部臟器疾病 膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病病史、體格檢查、輔

3、助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ECGECG、胸片，、胸片，CTCT，MRIMRI等）等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度判斷危險(xiǎn)度急性胸痛的診斷思路部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理注意胸痛特點(diǎn)胸痛伴起病急劇胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）胸痛的特

4、點(diǎn)與疾病胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層胸痛的特點(diǎn)與疾病胸痛伴有高血壓和胸痛伴有高血壓和 ( (或或) ) 冠心病史冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位胸痛的特點(diǎn)與疾病胸

5、痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛的特點(diǎn)與疾病皮膚皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常必查：必查：心電圖、胸片有目的：有目的：B超、CT（64排CT ，胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI等心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 肌紅蛋白（肌紅蛋白（2h)2h)肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（3-6h3-6h）、）、CK-MBCK-MB（4-6h4-6h）凝血功能和凝血功能和D-DimerD-Dimer血

6、常規(guī)、血?dú)?、腎功等血常規(guī)、血?dú)?、腎功等心源性疼痛：心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST Elevation(30min)Unstable AnginaMyocardial InfarctionNon Qw MIQw MINon ST Elevation MI(CK-MB 2倍上限，倍上限，cTnT 0.1 g/L)心絞痛：疼痛部位在胸骨后或心前區(qū)及劍突下，可放射到左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)；因用力

7、、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)；疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感甚至刀割樣疼痛；疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘，休息或含服硝酸甘油后13分鐘內(nèi)可緩解；發(fā)病時(shí)可有心電圖ST段壓低和T波改變；心肌酶學(xué)無(wú)改變 急性心肌梗死：胸痛性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，達(dá)數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性改變。 主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，血液通過(guò)裂口沖入動(dòng)脈壁內(nèi)，剝離管壁中膜，形成假的腔隙：超過(guò)兩周 DeBakey 分型： 急性主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)： 長(zhǎng)期高血壓、Marfan綜合征 ，胸背部刀割樣、撕裂樣疼痛 ，面色蒼白,煩躁不安,大汗淋漓 累及鄰近器官（冠脈，腎動(dòng)脈等）。如不

8、及時(shí) 有效治療，死亡率極高！臨床診斷： 超聲心動(dòng)圖 螺旋CT,CTA 主動(dòng)脈造影檢查 急性主動(dòng)脈夾層癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏癥狀：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、力、呼吸困難、暈厥、咯血和呼吸困難、暈厥、咯血和/ /或心臟驟停等。或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。ECG:SIQIIITIIIECG:SIQIIITIIIPEPE

9、的輔助檢查的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。檢驗(yàn)：檢驗(yàn)：D-dimerD-dimer大于500g/L螺旋螺旋CTCT：肺動(dòng)脈增強(qiáng)：肺動(dòng)脈增強(qiáng)CTCT可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PEPE的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。危險(xiǎn)因素：基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。危險(xiǎn)因素：基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：癥狀：嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺和窒息感查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。胸片：立位可明確診斷。 治療：立即穿刺負(fù)壓引流治療：立即穿刺負(fù)壓引流張力性氣胸 凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈通道盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從