心電圖基礎(chǔ)與常見心律失常

1、四廠醫(yī)院急診科四廠醫(yī)院急診科 陳志新陳志新心電圖的基礎(chǔ)知識心電圖的基礎(chǔ)知識心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段的組成與命名心電圖各波段心電活動P波最早出現(xiàn)較小的波，心房除極波P-R段心房開始復(fù)極到心室開始除極P-R間期P波與P-R段合計QRS波群左、右心室除極全過程S-T段QRS波群終點到T波起點的一條直線，代表心室緩慢復(fù)極的過程T波心室快速復(fù)極的過程。Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢全過程的時間P-QRS-T波的測量：波的測量：一般一般P波電壓測量以波電壓測量以P波起點為基點，波起點為基點，QRS-T波電壓測量以波電壓測量以Q波起點為基波起點為基點。點。P-R間期一般測間期一般測II、III

2、導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，QRS時限在時限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)測量，導(dǎo)聯(lián)測量，Q-T間期在間期在V4導(dǎo)聯(lián)或?qū)?lián)或T波明顯的波明顯的導(dǎo)聯(lián)測量。導(dǎo)聯(lián)測量。形態(tài) 在部分導(dǎo)聯(lián)上呈鈍圓形，有時可能有 輕度切跡。方向 在、avF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)均 向上，avR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或地平均可。時間 小于0.12S振幅 在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25mv,胸導(dǎo)聯(lián)小于0.2mv一、右房肥大一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為心電圖表現(xiàn)為P P波尖而高聳，波尖而高聳，其振幅其振幅0.25mV0.25mV，P P波的寬度并波的寬度并不增加，在不增加，在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)表導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為現(xiàn)最突出，稱為“肺型肺型

3、P P波波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。先天性心臟病。二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為心電圖表現(xiàn)為P P波增寬波增寬0.11s0.11s，常呈雙峰型，雙峰間，常呈雙峰型，雙峰間期期0.04s0.04s，以在，以在V1V1導(dǎo)聯(lián)上最為導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為窄，故稱為“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的又增寬呈雙峰型的P P波，常見于波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。臟病。正常0.12-0.20S,60S

4、歲以上老年人可達0.22SP-R間期大于0.20S見于度房室傳導(dǎo)阻滯。短P-R間期見于預(yù)激綜和征，多見于健康人，其主要危害是?？梢l(fā)房室折返性心動過速。正常小于1/4R時間小于0.04SQ波增寬深見于心肌梗死、肥厚型心肌病、完全左束支傳導(dǎo)阻滯時間 0.060.08S 延長見于心肌肥厚或束支阻滯振幅 V1為rS ,R/S小于1，RV11.0mv,從V1-V5，R波逐漸增高，S波逐漸變小下降 任何導(dǎo)聯(lián)下降不能超過0.05mv,下降大于0.05mv，見于缺血性心肌病，離子紊亂。上升 肢體導(dǎo)聯(lián)，V4-6上升不能大于0.1mv,V1-3上升不能大于0.3mv,升高見于變異型心絞痛、心肌梗死、心包炎、早期

5、復(fù)極綜合征。 四、左室高電壓 Rv5（或Rv6）2.5mV 或Rv5+ Sv13.5mV （女性），4.0mV（男性）。 RaVL1.2mV或 RaVF2.0mV。 R1.5mV或 R+S2.5mV。2、QRS時限達0.100.11s。3、額面電軸左偏，多不超過-30O。4、ST-T改變：ST-T向量與QRS最大向量呈 對向趨勢。五、右室肥大心電圖特征為：心電圖特征為：（一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)R/S1R/S1。（二）（二）V1V1的的R R波波+V5+V5的的S S波波1.05mV1.05mV（重癥可（重癥可1.2mV1.2mV）。）。（三）電軸右偏，額面平均電軸（

6、三）電軸右偏，額面平均電軸9090（重癥可（重癥可110110）。）。（四）（四）aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或R0.5mVR0.5mV）。）。（五）少數(shù)病例可見（五）少數(shù)病例可見V1V1導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QSQS、qRqR型（除外心肌梗塞）。型（除外心肌梗塞）。（六）（六）ST-TST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如（如V1V1）T T波雙向、倒置，波雙向、倒置，STST段段壓低。壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。性亦越大。心律失常心律失常凡起源于竇房結(jié)的心律，被凡起

7、源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆伞Ｓ谡；蚧菊Ｐ穆?。一、竇性心律及竇性心律失常（一）竇性心律的心電圖特征1 1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P P波，且波，且P P波形態(tài)表明激動來自竇波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即房結(jié)（即P P波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF直直立，在立，在aVRaVR倒置）；倒置）；2 2、P-RP-R間期間期0.12s0.12s；3 3、頻率、頻率4040150150次次/ /分（超越者分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為般規(guī)定為606010010

8、0次次/min/min。同一。同一導(dǎo)聯(lián)中導(dǎo)聯(lián)中P-PP-P間期差值應(yīng)小于間期差值應(yīng)小于0.16s0.16s。（二）竇性心動過速（三）竇性心動過緩（四）竇性心律不齊室性早搏 提早出現(xiàn)一個增提早出現(xiàn)一個增寬變形的寬變形的QRS-TQRS-T波群，波群，QRSQRS時限常時限常0.12s0.12s，T T波方向多與主波相反。波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性前后兩個竇性P P波之間的間隔等波之間的間隔等于正常于正常P-PP-P間隔的二倍），早搏間隔的二倍），早搏的的QRSQRS波前無波前無P P波，竇性波，竇性P P波可巧波可巧合于早搏波的任意位置。合于早搏

9、波的任意位置。房性早搏 提前出現(xiàn)一個變提前出現(xiàn)一個變異的異的P P波，波，QRSQRS波一般不變形，波一般不變形，P P-R0.12s-R0.12s，代償間歇常不完全。，代償間歇常不完全。部分早搏部分早搏P P波之后無波之后無QRSQRS波，波，且與前面的且與前面的T T波相融合而不易辨波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，認，稱為房性早搏未下傳，P P-R-R可以延長，可以延長，P P波所引起的波所引起的QRSQRS波波有時也會增寬變形，稱房性早搏有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。異位性心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返

10、激動引起的點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)異位心律（連續(xù)3 3個或更多）。個或更多）。最常見的是陣發(fā)性心動過最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的速：有突然發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通特點，心室率快速而勻齊（通常在常在150150次次/ /分以上）。分以上）。（一）陣發(fā)性室上性心動過速（PSVTPSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因性，但因P P波常不易明辯，故將波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：心電圖表現(xiàn)為：QRSQRS波與竇波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳

11、導(dǎo)時可增寬變形），滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形），頻率范圍為頻率范圍為150150240240次次/ /分，絕分，絕對勻齊。對勻齊。（二）陣發(fā)性室性心動過速 QRSQRS波呈室性波形（增寬波呈室性波形（增寬0.12s0.12s，并有繼發(fā)性并有繼發(fā)性ST-TST-T改變），心室律改變），心室律基本勻齊，頻率為基本勻齊，頻率為140140200200次次/ /分，分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性性P P波融合于波融合于QRSQRS波的不同部位。波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。（三）非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性實際上是加

12、速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為交界性的頻率為7070130130次次/ /分，室性的頻率為分，室性的頻率為6060100100次次/ /分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然與終止的特點，但也不盡然（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的是增寬變形的QRSQRS波群圍繞基線波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。撲動

13、與顫動（一）心房撲動（房撲）：心心電圖特點是：無正常電圖特點是：無正常P P波，代之波，代之連續(xù)的大鋸齒狀連續(xù)的大鋸齒狀F F波（撲動波），波（撲動波），F(xiàn) F波間無等電位線，波幅大小一波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為致，間隔規(guī)則，頻率為250250350350次次/ /分，大多不能全部下傳，而分，大多不能全部下傳，而以以2:12:1或或1:11:1下傳，故心室律規(guī)則。下傳，故心室律規(guī)則。（二）心房顫動（房顫）：心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常心電圖特點是各導(dǎo)聯(lián)無正常P P波，波，代之以大小不等形狀各異的代之以大小不等形狀各異的f f波波（纖顫波），心房（纖顫波），心房f f波的頻率為波

14、的頻率為350350600600次次/ /分，心室律絕對不分，心室律絕對不規(guī)則。規(guī)則。QRSQRS波一般不增寬，若是波一般不增寬，若是前一個前一個R-RR-R間距偏長而與下一間距偏長而與下一個個QRSQRS波相距較近之處，出現(xiàn)波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的一個增寬變形的QRSQRS波，是房波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（三）心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特室撲的心電圖特點是無正常點是無正常QRS-TQRS-T波群，代之以波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達波動，頻率達200200250250次分，次分，心臟失去排血功能。

15、心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上電圖上QRS-TQRS-T波群完全消失，出現(xiàn)波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達頻率達200200500500次分。次分。傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。滯、房室傳導(dǎo)阻滯。就阻滯程度可分為就阻滯程度可分為I I度（傳度（傳導(dǎo)延緩）、導(dǎo)延緩）、IIII度（部分激動發(fā)度（部分激

16、動發(fā)生漏搏）、生漏搏）、IIIIII度（傳導(dǎo)完全中度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進久性、暫時性、交替性及漸進性。性。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 普通普通心電圖機尚不能直接描記出竇房心電圖機尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故結(jié)電位，故I I度竇房阻滯不能觀度竇房阻滯不能觀察到，察到，IIIIII度竇房阻滯難與竇性度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。靜止相鑒別。只有只有IIII度竇房阻滯出現(xiàn)心度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性歇恰等于正常竇性P-PP-P的倍數(shù)。的倍數(shù)。此稱此稱MorbizIIMorbizI

17、I型，較易診斷。型，較易診斷。（二）房室傳導(dǎo)阻滯1 1、I I度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為P-RP-R間期延長，在成間期延長，在成人若人若 P-R0.21sP-R0.21s，則可診斷為，則可診斷為I I度房室傳導(dǎo)阻滯。度房室傳導(dǎo)阻滯。2 2、IIII度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：部分部分P P波后波后QRSQRS波脫漏，分兩種類波脫漏，分兩種類型。型。I I型，型， I I型房室傳導(dǎo)阻滯，型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為表現(xiàn)為P P波規(guī)律地出現(xiàn)，波規(guī)律地出現(xiàn)，P-RP-R間期間期逐漸延長（通常每次的絕對增加逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。數(shù)多是遞減的）。直至一個直至

18、一個P P波后脫漏一個波后脫漏一個QRSQRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，一定恢復(fù)，P-RP-R間期又趨縮短，間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。IIII型，又稱型，又稱MorbizMorbiz II II型，表型，表現(xiàn)為現(xiàn)為P-RP-R間期恒定（正?；蜓娱g期恒定（正常或延長），部分長），部分P P波后無波后無QRSQRS波群。波群。連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的的QRSQRS波群脫漏者，稱高度房室波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如傳導(dǎo)阻滯，例如3131、4141房

19、房室傳導(dǎo)阻滯等。室傳導(dǎo)阻滯等。3 3、IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯：又度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P P波與波與QRSQRS波毫無相關(guān)性，各保持自身波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。交界性（多見）或室性逸搏。（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)可根據(jù)QRSQRS波群的時限是否波群的時限是否大于大于0.12s0.12s而分為完全性與不完而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。全性束支傳導(dǎo)阻滯。1 1、右束支傳導(dǎo)阻滯（、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBBRBBB）：）：右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下圖表示如下： （1 1）QRSQRS波群時波群時限限0.12s0.12s；（2 2）QRSQ