電子病歷等級評審4級解讀

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用4級解讀級解讀 阜外醫(yī)院 趙韡2014.62目錄總體要求基本項解讀選擇項解讀討論34級功能的整體要求等級等級內(nèi)容內(nèi)容考察總考察總項目數(shù)項目數(shù)最低總最低總評分評分基本項基本項目數(shù)目數(shù)選擇項選擇項目目數(shù)數(shù)7級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享36210246/126級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持37170246/135級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，病歷書寫智能化37140218/164級級全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持37120198/183級流程數(shù)據(jù)共享，初級醫(yī)療決策支持3785188/192級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換35601113/2

2、31級初步數(shù)據(jù)采集3527618/290級未形成電子病歷系統(tǒng)37-19個基本項18個選擇項中至少實現(xiàn)8個44級功能的位置數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)共享數(shù)據(jù)共享智能支持智能支持 4級是電子病歷中級應(yīng)用的最后一級，在布局應(yīng)用層面已經(jīng)完成數(shù)據(jù)集成； 4級的實現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)院內(nèi)部全部信息內(nèi)容實現(xiàn)共享，醫(yī)師操作過程中能夠較多的得到系統(tǒng)的輔助；54級功能考查原則 通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)與所有相關(guān)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換 在一個醫(yī)療角色范圍內(nèi)提供至少1項具有知識庫的決策支持或流程控制服務(wù)。局部要求： 全部數(shù)據(jù)在發(fā)生地采集，實現(xiàn)醫(yī)生處理醫(yī)囑、處方，病歷記錄計算機(jī)化。 全院各部門檢查、檢驗、治療、藥品處理共享信息通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)

3、。 各個醫(yī)療流程實現(xiàn)全流程計算機(jī)化信息處理。 實現(xiàn)藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統(tǒng)一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗作用知識庫。整體要求：64級功能分布病房醫(yī)生病房護(hù)士門診醫(yī)生檢查科室檢驗處理治療信息處理醫(yī)療保障病歷管理電子病歷基礎(chǔ)病人管理與評估處方書寫門診檢驗申請門診檢驗報告門診檢查申請申請與預(yù)約標(biāo)本處理治療記錄手術(shù)預(yù)約與登記血液準(zhǔn)備配血與用血病歷質(zhì)量控制門診檢查報告門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑醫(yī)囑執(zhí)行門診病歷記錄門診醫(yī)療知識檢查記錄檢驗結(jié)果記錄麻醉信息監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)病房藥品配置病歷數(shù)據(jù)存儲電子認(rèn)證與簽名病歷數(shù)據(jù)訪問控制系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系報告生成檢查報告檢查圖象護(hù)理記錄病房醫(yī)囑處理病房檢驗申請病房檢驗報告

4、病房檢查申請病房病歷記錄病房醫(yī)療知識病房檢查報告基本項選擇項7目錄總體要求基本項解讀選擇項解讀討論8病房醫(yī)生考察項目考察項目功能要求功能要求01.01.4病房醫(yī)囑處理醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查01.03.4病房檢驗報告（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果并可繪制趨勢圖形（3）查閱檢查報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷01.05.4病房檢查報告（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像（2）能夠顯示測量結(jié)果參考范圍01.06.4病房病歷記錄（1）病歷記錄重點內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病

5、歷記錄能夠全院共享（3）可針對病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索01.07.4病房醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關(guān)聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等901.01.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理 功能要求：功能要求：醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查。 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：查看開寫醫(yī)囑時是否具有相關(guān)醫(yī)囑內(nèi)容的信息提示，如藥品說明或檢查的注意事項。查看開寫藥品時是否有相互作用的提示。隨機(jī)抽查3-4個病房，檢查是否具備提示條件1001.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求：（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)； 抽查內(nèi)容、方法、實證

6、：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）。看是否可以查看3個月內(nèi)的檢驗報告。1101.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求：（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果并可繪制趨勢圖形 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可以查看患者歷次的檢驗結(jié)果(包括以前的門診與住院)。檢查是否可將檢驗結(jié)果繪制為趨勢圖展現(xiàn)。1201.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求：（3）查閱檢查報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查檢驗結(jié)果是否可見參考值，并可進(jìn)行定性

7、提示，如偏高、偏低等。1301.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告 功能要求：功能要求：（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像。 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格），至少應(yīng)包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報告。1401.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告 功能要求：功能要求：（2）能夠顯示測量結(jié)果參考范圍 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查報告中是否可查看測量關(guān)鍵指標(biāo)的參考范圍。例如超聲EF%正常范圍，本級別可查看即可，不需給出定性結(jié)論。1501.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：

8、功能要求：（1）病歷記錄重點內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查醫(yī)生站病歷記錄的內(nèi)容是否已經(jīng)結(jié)構(gòu)化，至少包括入院志、手術(shù)記錄、出院記錄等?，F(xiàn)病史、既往史、生命體征等內(nèi)容應(yīng)結(jié)構(gòu)化；檢查結(jié)構(gòu)化病歷的維護(hù)界面，看是否可進(jìn)行格式、選項的定義；檢查3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否為結(jié)構(gòu)化存儲；1601.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：功能要求：（2）病歷記錄能夠全院共享 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查患者住院病歷記錄，在護(hù)士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)政管理部門、病案管理部門是否可見，內(nèi)容是否一致；檢查患者住院病歷記錄，在不同臨床科

9、室以及檢查科室是否可以查看，內(nèi)容是否一致。1701.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：功能要求：（3）可針對病歷內(nèi)容進(jìn)行檢索 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否具有病歷結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的查詢功能，查詢內(nèi)容與病歷是否一致。查詢3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否可進(jìn)行查詢；1801.07.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)療知識 功能要求：功能要求：具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關(guān)聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室相同知識內(nèi)容的提示是否一致，重點是看知識內(nèi)容是否有與醫(yī)囑對應(yīng)的編碼進(jìn)行索引。19病房護(hù)士病房護(hù)士考察項目考察項

10、目功能要求功能要求02.03.4 護(hù)理記錄（1）護(hù)理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)（2）有護(hù)理計劃模版并可按時間提醒2002.03.4 02.03.4 病房護(hù)士病房護(hù)士護(hù)理記錄護(hù)理記錄 功能要求功能要求：（1）護(hù)理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù) 抽查抽查內(nèi)容、方法、內(nèi)容、方法、實證：實證：檢查書寫護(hù)理記錄界面是否可以引用檢驗結(jié)果、醫(yī)囑項目等至少一項內(nèi)容。2102.03.4 02.03.4 病房護(hù)士病房護(hù)士護(hù)理記錄護(hù)理記錄 功能要求功能要求：（2）有護(hù)理計劃模版并可按時間提醒 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：可按照計劃時間提示需填寫的護(hù)理記錄，如入院時提示進(jìn)行患者宣教，提示患者

11、每日4次測量體溫。提示項目為固定維護(hù)即可，不需按照病情等因素提示。22門診醫(yī)生考察項目考察項目功能要求功能要求03.01.4處方書寫（1）下達(dá)處方能夠全院共享（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示03.03.4門診檢驗報告（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果，可繪制變化圖形（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷03.05.4門診檢查報告（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍03.06.4門診病歷記錄（1）病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2

12、）能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索03.07.4門診醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項目關(guān)聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等2303.01.4 門診醫(yī)生處方書寫 功能要求：功能要求：（1）下達(dá)處方能夠全院共享 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：考察門診醫(yī)生開寫的處方，是否可在門診收費、門診發(fā)藥窗口、門診藥品審核、門診治療室查看。2403.01.4 門診醫(yī)生處方書寫 功能要求：功能要求：（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查門診開寫處方時，是否有藥品信息提醒，是否具備配伍禁忌提示。2503.03.4

13、門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求：（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）。檢查是否可見至少3個月內(nèi)的檢驗報告。2603.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求：（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果，可繪制變化圖形 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可將檢驗結(jié)果繪制為趨勢圖展現(xiàn)。檢查是否可見至少3個月內(nèi)的檢驗報告。2703.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求：（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷 抽查內(nèi)容、方

14、法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查檢驗結(jié)果是否可見參考值，并可進(jìn)行定性提示，如偏高、偏低等。2803.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告 功能要求：功能要求：（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù) 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格），至少應(yīng)包括超聲、放射、核磁、心電圖。2903.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告 功能要求：功能要求：（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查報告中是否可查看測量關(guān)鍵指標(biāo)的參考范圍，例如超聲EF%

15、正常范圍，本級別可查看即可，不需給出定性結(jié)論。3003.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄 功能要求：功能要求：（1）病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查病歷記錄的終端內(nèi)容是否已經(jīng)結(jié)構(gòu)化，至少包括門診病歷記錄?，F(xiàn)病史、既往史、生命體征等內(nèi)容應(yīng)結(jié)構(gòu)化。檢查結(jié)構(gòu)化病歷的維護(hù)界面，看是否可進(jìn)行格式、選項的定義。檢查3個月內(nèi)的病歷數(shù)據(jù)，看是否為結(jié)構(gòu)化存儲。3103.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄 功能要求：功能要求：（2）能夠全院共享和進(jìn)行內(nèi)容檢索 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查患者門診病歷記錄，在不同臨床科室是否可以查看，內(nèi)容

16、是否一致。檢查是否具有病歷結(jié)構(gòu)內(nèi)容的查詢功能。查詢范圍不小于3個月。3203.07.4 門診醫(yī)生門診醫(yī)療知識 功能要求：功能要求：具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項目關(guān)聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室相同知識內(nèi)容的提示是否一致，包括醫(yī)囑注意事項和藥品說明。33檢查科室考察項目考察項目功能要求功能要求04.04.4 檢查圖象（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系（2）能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整（3）具有圖像質(zhì)控功能（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機(jī)制

17、3404.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求：（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查圖像是否以DICOM格式存儲。檢查3個月的數(shù)據(jù)，包括放射、超聲等影像科室3504.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求：（2）能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進(jìn)行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查進(jìn)行不同?？茩z查時，圖像是否會自動調(diào)整灰階，例如上臂平掃、心臟平掃應(yīng)具有不同的窗位。3604.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求：（3）具有圖像質(zhì)控功能 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、

18、實證：檢查系統(tǒng)是否具有圖像質(zhì)控功能，須描述圖像質(zhì)量的控制流程。3704.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求：（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機(jī)制 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查圖像訪問是否具有權(quán)限控制，可按照不同科室進(jìn)行控制。例如可控制不同臨床檢驗科室可見圖像不同。38檢驗處理考察項目考察項目功能要求功能要求05.02.4 檢 驗 結(jié) 果 記錄（1）檢驗結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示3905.02.4 檢驗處理檢驗結(jié)果記錄 功能要求：功能要求：（1）檢驗結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)

19、提供檢驗數(shù)據(jù)接口 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否可在住院、門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告，包括數(shù)值、圖形、圖像等（未集成在醫(yī)生站系統(tǒng)中為不合格）。檢查3個月內(nèi)的圖像是否可見。4005.02.4 檢驗處理檢驗結(jié)果記錄 功能要求：功能要求：（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查危機(jī)值的處理方式，是否可以對醫(yī)生站發(fā)出警示，檢查近3個月的危機(jī)值警示數(shù)據(jù)。41治療信息處理考察項目考察項目功能要求功能要求06.01.4一般治療記錄治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口06.03.4麻醉信息（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他

20、系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風(fēng)險評分功能4206.01.4 治療信息處理治療記錄 功能要求：功能要求：治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查治療記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門系統(tǒng)中查看，數(shù)據(jù)接口應(yīng)支持?jǐn)?shù)據(jù)交換，不可為界面集成。檢查近3個月的數(shù)據(jù)4306.03.4 治療信息處理麻醉信息 功能要求：功能要求：（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：麻醉記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門系統(tǒng)中查看，數(shù)據(jù)接口應(yīng)支持?jǐn)?shù)據(jù)交換，不可為界面集成。檢查近3個月的麻醉記

21、錄數(shù)據(jù)4406.03.4 治療信息處理麻醉信息 功能要求：功能要求：（2）可提供1種以上自動風(fēng)險評分功能 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查是否有明確的麻醉風(fēng)險評估，麻醉系統(tǒng)是否能夠根據(jù)獲得的患者生命體征數(shù)據(jù)、臨床或病房提供信息、各種檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行至少1種風(fēng)險評估；檢查近3個月的風(fēng)險評估記錄；45醫(yī)療保障考察項目考察項目功能要求功能要求07.02.4配血與用血 臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作07.03.4門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑（1）有統(tǒng)一藥品字典（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)

22、（4）能夠?qū)崟r進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄07.04.4病房藥品配置（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄（3）準(zhǔn)備過程中有聯(lián)機(jī)用藥核查（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄4607.02.4 醫(yī)療保障配血與備血 功能功能要求：要求：臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作。 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：系統(tǒng)是否會根據(jù)具體情況作出與患者血液相關(guān)的信息提示。如患者申請血液

23、是否符合要求，是否存在輸血危險等；系統(tǒng)是否會根據(jù)血液申請和患者血液情況及配血結(jié)果給配血人相應(yīng)的信息提示，加強配血工作的準(zhǔn)確性、安全性。4707.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑 功能要求功能要求：（1）有統(tǒng)一藥品字典 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查門診藥房涉及科室（門診醫(yī)生站、門診治療室、門診檢查科室等）使用的藥品字典是否一致。4807.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑 功能要求功能要求：（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù) 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查門診藥房系統(tǒng)可否獲得臨床開寫的處方，包括門診醫(yī)生站、臨床檢查科室（如造影劑、小兒的枸櫞酸等）開寫的處

24、方，檢查處方內(nèi)容是否一致4907.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑 功能要求功能要求：（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù) 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查發(fā)放處方時，是否可以查看患者的摘要信息，至少包括基本情況、生命體征、過敏情況。5007.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑功能要求功能要求：（4）能夠?qū)崟r進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查審方或發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系統(tǒng)支持。5107.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑 功能要求功能要求：（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 抽查抽查內(nèi)容、方法、實

25、證內(nèi)容、方法、實證：檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統(tǒng)，對用藥存在風(fēng)險的處方是否有記錄。5207.04.4 醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求：（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等） 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查不同科室住院醫(yī)生工作站，查看藥品相關(guān)信息是否相同。5307.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求：（2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查藥劑科集中擺藥、配液界面，檢查近3個月的發(fā)藥記錄。5407.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求：（3）準(zhǔn)備過程中有聯(lián)機(jī)用藥核

26、查 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查住院藥房發(fā)藥環(huán)節(jié)，是否能夠調(diào)閱患者藥品醫(yī)囑和處方、診療信息（如診斷信息、藥敏信息）等內(nèi)容，檢查發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系統(tǒng)支持。5507.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求：（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 抽查抽查內(nèi)容、方法、實證內(nèi)容、方法、實證：檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統(tǒng)，對用藥存在風(fēng)險的處方是否有記錄；檢查近3個月的用藥查錯記錄；56病歷管理考察項目考察項目功能要求功能要求08.01.4病歷質(zhì)量控制具有按時限進(jìn)行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限570

27、8.01.4 病歷管理病歷質(zhì)量控制 功能要求功能要求：具有按時限進(jìn)行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：檢查醫(yī)生工作站系統(tǒng)，看是否具備病歷書寫時限提示，例如提示病歷首程需在8小時內(nèi)完成；檢查病歷質(zhì)量控制部門系統(tǒng)，看可否統(tǒng)計近3個月不符合病歷時限要求的病歷列表。58目錄總體要求基本項解讀選擇項解讀討論59病房醫(yī)生考察項目考察項目功能要求功能要求01.02.4病房檢驗申請（1）下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典01.04.4病房檢查申請（1）下達(dá)申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)

28、技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典6001.02.4 病房醫(yī)生病房檢驗申請 功能要求：功能要求：（1）下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達(dá)檢驗申請時，是否可進(jìn)行檢驗項目的適應(yīng)癥、標(biāo)本、注意事項、檢查目的等內(nèi)容的提示；（2）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。6101.04.4 病房醫(yī)生病房檢查申請 功能要求：功能要求：（1）下達(dá)申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：

29、（1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達(dá)檢查申請時，是否可進(jìn)行檢查項目的適應(yīng)癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內(nèi)容的提示；（2）檢查醫(yī)生工作站開出申請在對應(yīng)檢查科室系統(tǒng)中是否可以進(jìn)行查看；（3）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。62病房護(hù)士考察項目考察項目功能要求功能要求02.01.4病人管理與評估（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理02.02.4醫(yī)囑執(zhí)行（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄6302.01.4 病房護(hù)士病人管理與評估 功能要求：功能要求：（1）處理入、出院

30、、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查護(hù)士在處理出院、轉(zhuǎn)科時系統(tǒng)是否具有自動核對功能，如領(lǐng)藥、退藥是否完成、患者是否有未完成的檢驗申請、是否有未預(yù)約的檢查申請、是否有未完成的檢查預(yù)約等；（2）護(hù)士在完成患者管理工作時，工作站提供患者入科的基本處理流程指導(dǎo)護(hù)士完成患者入院管理，例如提示要告知患者的內(nèi)容，需患者簽字的同意書。6402.02.4 病房護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行 功能要求：功能要求：（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1

31、）檢查在醫(yī)生工作站、藥劑科、手術(shù)室、檢驗科室、檢查科室、治療科室以及醫(yī)政管理部門，是否可查看醫(yī)囑執(zhí)行記錄，內(nèi)容是否相同；（2）檢查醫(yī)囑執(zhí)行記錄后，是否在其他系統(tǒng)中是否可立即查看執(zhí)行記錄內(nèi)容。65門診醫(yī)生考察項目考察項目功能要求功能要求03.02.4門診檢驗申請（1）下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫(yī)技科室（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典03.04.4門診檢查申請(1)下達(dá)申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能(2)申請能傳送到醫(yī)技科室6603.02.4 門診醫(yī)生門診檢驗申請 功能要求：功能要求：（1）下達(dá)申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、

32、檢查意義提示（2）申請能傳送到醫(yī)技科室（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診醫(yī)生站，醫(yī)生在下達(dá)檢驗申請時，是否可進(jìn)行檢驗項目的適應(yīng)癥、標(biāo)本、注意事項、檢查目的等內(nèi)容的提示；（2）檢查門診醫(yī)生工作站開出申請在對應(yīng)檢驗科室系統(tǒng)中是否可以進(jìn)行查看；（3）檢查不同科室的門診醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。6703.04.4 門診醫(yī)生門診檢查申請 功能要求：功能要求：（1）下達(dá)申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能（2）申請能傳送到醫(yī)技科室 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診醫(yī)生站，

33、醫(yī)生在下達(dá)檢查申請時，是否可進(jìn)行檢查項目的適應(yīng)癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內(nèi)容的提示；（2）檢查醫(yī)生工作站開出申請在對應(yīng)檢查科室系統(tǒng)中是否可以進(jìn)行查看。68檢查科室考察項目考察項目功能要求功能要求04.01.4申請與預(yù)約（1）能自動安排檢查時間（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，并與臨床溝通（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢04.02.4檢查記錄（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示04.03.4檢查報告（1）能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報告，根據(jù)診斷和模版書寫報告（2）檢查報告能夠全院共享6904.01.4 檢查科室申請與預(yù)約

34、 功能要求：功能要求：（1）能自動安排檢查時間（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，并與臨床溝通（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢 抽查內(nèi)容、方法、實證：抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查是否具有檢查項目的時間安排表，檢查預(yù)約時是否能夠自動安排預(yù)約時間；（2）檢查是否能夠按照檢查項目的要求，有針對性地給臨床科室提供檢查前應(yīng)注意的各種問題、檢查應(yīng)做的準(zhǔn)備、檢查過程應(yīng)預(yù)防的意外等信息。檢查提示信息是否在臨床科室系統(tǒng)中可見；（3）檢查是否具有全院檢查預(yù)約情況的查詢界面。7004.02.4 檢查科室檢查記錄 功能要求：功能要求：（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果

35、或臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷和提示 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的結(jié)果與檢查科室是否一致，包括數(shù)值、圖形、圖像等；（2）檢查科室對于檢查結(jié)果的核對、質(zhì)量控制等處理能夠充分利用患者在其他檢查科室或臨床的檢查結(jié)果。7104.03.4 檢查科室檢查報告 功能要求：功能要求：（1）能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報告，根據(jù)診斷和模版書寫報告（2）檢查報告能夠全院共享 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查報告系統(tǒng)是否具有結(jié)構(gòu)化報告內(nèi)容，這對不同診斷具有不同的結(jié)構(gòu)化模板；（2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告內(nèi)容與檢查科室是否一致。72檢驗處理考察項目考察項目功能要求

36、功能要求05.01.4標(biāo)本處理（1）臨床科室有與實驗室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗全程記錄并在全院共享05.03.4報告生成（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像7305.01.4 檢驗處理標(biāo)本處理 功能要求：功能要求：（1）臨床科室有與實驗室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)（3）標(biāo)本采集和檢驗全程記錄并在全院共享 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查門診、住院醫(yī)生站中字典、提示內(nèi)容與檢驗科系

37、統(tǒng)一致，包括標(biāo)本類型、采集說明等；（2）檢查門診、住院醫(yī)生站中開寫檢查申請的標(biāo)本與臨床科室查詢的是否一致；（3）檢查檢驗處理的中間狀態(tài)（中間狀態(tài)）是否可在住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站、醫(yī)務(wù)處等系統(tǒng)中可見；重點看細(xì)菌培養(yǎng)等長時間項目，報告發(fā)出前，醫(yī)師是否可以查看狀態(tài)。7405.03.4 檢驗處理報告生成 功能要求：功能要求：（1）報告審核時有自動提示（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查報告審核界面，是否可自動提示患者的歷史檢驗檢驗數(shù)據(jù)，并可按照儀器的質(zhì)控數(shù)據(jù)、事先設(shè)定的規(guī)則進(jìn)行自動提示；（

38、2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告與檢查科室是否一致；（3）檢查發(fā)出的檢驗報告中是否包括正常范圍的提示，能夠給出定性的判斷。（4）檢查檢驗報告中是否包括必要的數(shù)值、曲線、圖像。主要是針對一些需要通過多種形式表達(dá)檢驗結(jié)果的特殊項目，例如血液檢查等。75治療信息處理考察項目考察項目功能要求功能要求06.02.4手術(shù)預(yù)約與登記（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對清單（3）提供機(jī)讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息06.04.4監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風(fēng)險評分

39、功能7606.02.4 治療信息處理手術(shù)預(yù)約與登記 功能要求：功能要求：（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對清單（3）提供機(jī)讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、手術(shù)室系統(tǒng)、麻醉系統(tǒng)中的手術(shù)申請、安排數(shù)據(jù)是否一致；（2）檢查麻醉醫(yī)師是否能夠查看患者的病歷記錄，包括手術(shù)記錄，術(shù)前討論等；（3）檢查在患者進(jìn)入、離開手術(shù)室、手術(shù)間等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是否有機(jī)讀識別手段（例如掃描患者腕帶確認(rèn)），掃描后應(yīng)提示患者信息、手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)間、麻醉方式等內(nèi)容。77

40、06.04.4 治療信息處理監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 功能要求：功能要求：（1）監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風(fēng)險評分功能 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查監(jiān)護(hù)室系統(tǒng)是否能夠?qū)⒒颊呱w征、藥物使用等信息以數(shù)據(jù)交換方式提供給醫(yī)院其他系統(tǒng)；考察在住院醫(yī)生站、護(hù)士站等系統(tǒng)中是否可以查看、利用數(shù)據(jù)；（2）檢查功能要求監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)能夠根據(jù)獲得的患者生命體征數(shù)據(jù)、臨床或病房提供信息、各種檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)，計算出常用的判斷患者創(chuàng)傷程度、危重程度等風(fēng)險的評分。78治療信息處理考察項目考察項目功能要求功能要求07.01.4血液準(zhǔn)備（1）庫存血液情況供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況7907.01.4 醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備 功能要求：功能要求：（1）庫存血液情況供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況 抽查內(nèi)容、方法、實證抽查內(nèi)容、方法、實證：（1）檢查是否可以在住院醫(yī)生站、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)處等部門查看血液庫存情況；（2）查看血庫程序中是否具備按照血型統(tǒng)計庫存分布的相關(guān)報表。80電子病歷基礎(chǔ)考察項目考察項目功能