AMI早期再灌注治療

1、STEMISTEMI優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注心肌梗死的定義心肌梗死的定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。胞死亡。以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷急性、進(jìn)展性心肌梗死以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷急性、進(jìn)展性心肌梗死:1. 心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高和降低心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高和降低,至少伴有以下證據(jù)之一至少伴有以下證據(jù)之一:(1) 心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀;(2) 心電圖病理性心電圖病理性Q波形成波形成;(3) 心電圖新發(fā)心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯改變或左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB

2、)提示心肌缺血提示心肌缺血;(4) 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異?；虼婊钚募G失影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失. 2. 突發(fā)心源性死亡突發(fā)心源性死亡,伴心肌缺血癥狀或心電圖新發(fā)伴心肌缺血癥狀或心電圖新發(fā)ST-T改變或改變或LBBB 3.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010. 38(8). 急性急性ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI）冠脈血管完全被血栓阻塞冠脈血管完全被血栓阻塞ST段抬高段抬高Davies, M.J., Heart, 2000. 83(3): p. 361-6.Hay

3、at, S.A. and R. Senior, Eur Heart J, 2008. 29(3): p. 299-314 STEMI的流行病學(xué)的流行病學(xué) 美國美國 冠狀動脈疾病是美國的首位死亡原因冠狀動脈疾病是美國的首位死亡原因 每年有將近每年有將近800，000患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死患者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的心肌梗死 在美國，每年在美國，每年STEMI的發(fā)病人數(shù)為的發(fā)病人數(shù)為670，000 例，占所有例，占所有AMI患者的患者的40% Yeter, E. and A.E. Denktas, Future Cardiol, 2009. 5(4): p. 403-11.STEMI的流行病學(xué)的流行

4、病學(xué) 中國中國每年新發(fā)心肌梗死至少每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人萬人現(xiàn)患心肌梗死至少現(xiàn)患心肌梗死至少200萬人萬人 2007年我國急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為年我國急性心肌梗死的住院總費(fèi)用為19.46億元，次均住院費(fèi)用為億元，次均住院費(fèi)用為11601.7元，造成可觀的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)元，造成可觀的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國心血管病報告20082009時間就是心肌，就是生命時間就是心肌，就是生命Cannon, C.P., C.M. Gibson, C.T. Lambrew, et al., JAMA, 2000. 283(22): p. 2941-7.Newby, L.K., W.R. Rutsch, R.M. Cali

5、ff, et al., J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1646-55.宋莉, 顏紅兵, 楊進(jìn)剛等 中華心血管病雜志, 2010. 38(4): p. 301-5.時間就是心肌時間就是心肌 動物實(shí)驗(yàn)表明，隨著冠脈缺血時間的延長，可以存活的心肌面積越來越小動物實(shí)驗(yàn)表明，隨著冠脈缺血時間的延長，可以存活的心肌面積越來越小 Reimer, K.A., et al., Circulation, 1977. 56(5): p. 786-94. 盡早開通冠脈，挽救更多心肌盡早開通冠脈，挽救更多心肌Reimer, K.A., R.S. Vander Heide, and

6、 V.J. Richard, Am J Cardiol, 1993. 72(19): p. 13G-21G.冠脈閉塞后冠脈閉塞后 15 分鐘內(nèi)開通血管，可以完全不發(fā)生心肌壞死分鐘內(nèi)開通血管，可以完全不發(fā)生心肌壞死隨著治療時間的延遲，死亡率增加隨著治療時間的延遲，死亡率增加發(fā)病至接受治療的時間溶栓更好對照/安慰劑更好治療時間延遲對治療時間延遲對35天死亡率的影響天死亡率的影響B(tài)oersma, E., et al., Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5. “黃金時間黃金時間”再灌注，挽救更多患者生命再灌注，挽救更多患者生命 Boersma, E., et al.,

7、Lancet, 1996. 348(9030): p. 771-5. “黃金時間黃金時間”什么是理想的再灌注？什么是理想的再灌注？STEMISTEMI的血運(yùn)重建方式的血運(yùn)重建方式 TIMI 0: 閉塞閉塞TIMI 1: 通過通過TIMI 3: 正常血流正常血流STEMI:TIMISTEMI:TIMI血流與死亡率血流與死亡率 STEMI: STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3TIMI 3級血流率級血流率 直接直接PCIPCI的的TIMI 3TIMI 3級血流率達(dá)到級血流率達(dá)到90%90%以上以上! ! STEMI: PCISTEMI: PCI的的TIMI 3TIMI 3級血流率級血流率 STE

8、MI: STEMI: 直接直接PCIPCI與溶栓治療與溶栓治療 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院PCIPCI的的3030日死亡率低于就地溶栓日死亡率低于就地溶栓 ，發(fā)病，發(fā)病3 31212小時開始治療的患者轉(zhuǎn)小時開始治療的患者轉(zhuǎn)院院PCIPCI能明顯降低能明顯降低3030日死亡率日死亡率PRAGUE-2PRAGUE-2研究研究: : 開始治療時間與開始治療時間與30d30d死亡率死亡率STEMI: STEMI: 直接直接PCIPCI與溶栓治療與溶栓治療 STEMI STEMI 處理流程處理流程20102010年歐洲血運(yùn)重建指南年歐洲血運(yùn)重建指南溶栓后溶栓后PCIPCI的類型的類型 溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)溶栓成功患者

9、血運(yùn)重建時機(jī)早期早期PCIPCI？指證指證初次醫(yī)學(xué)接觸初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時間后的時間classlevel直接直接PCI胸痛胸痛/不適不適12h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，盡快，F(xiàn)MC后后2hIA進(jìn)行性胸痛進(jìn)行性胸痛/不適不適12h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB 應(yīng)考慮應(yīng)考慮盡快盡快IIaC有胸痛有胸痛/不適病史不適病史12h并且并且24h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB 可能要考慮可能要考慮盡快盡快IIbB溶栓后溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛成功溶栓后（胸痛/不適和不適和ST段抬高緩解）常規(guī)緊急段抬高緩解）常規(guī)緊急

10、PCI有指證有指證24h內(nèi)內(nèi)IA失敗的溶栓后補(bǔ)救失敗的溶栓后補(bǔ)救PCI應(yīng)考慮應(yīng)考慮盡快盡快IIaA擇期擇期PCI/CABG對于心絞痛對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證出院前評價出院前評價IB對于充分發(fā)展的對于充分發(fā)展的Q波波MI并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦24hIIIB以往研究認(rèn)為：溶栓以往研究認(rèn)為：溶栓+早期早期PCI不可行不可行ASSENT-4 PCI: randomised trial. Lancet, 2006. 367(9510): p. 569-78.ASSENT-4

11、研究結(jié)果研究結(jié)果關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦 有研究表明，有有研究表明，有37%的的STEMI患者行患者行PCI術(shù)后，術(shù)后，心肌聲學(xué)造影提示出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象心肌聲學(xué)造影提示出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象 無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響患者的預(yù)后無復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重影響患者的預(yù)后Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流P=0.001P=0

12、.001P=0.005發(fā)生率(%)無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致并發(fā)癥顯著增加無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致并發(fā)癥顯著增加Ito, H., A. Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.0 010102020303040405050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組0 010102020303040405050心包積液早期CHF再灌注心律失常無復(fù)流組復(fù)流組關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流Ito, H., A.

13、Maruyama, K. Iwakura, et al., Circulation, 1996. 93(2): p. 223-8.無復(fù)流現(xiàn)象顯著影響無復(fù)流現(xiàn)象顯著影響LVEF改善，增加改善，增加LVEDV早期早期晚期晚期早期早期晚期晚期關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流PCI術(shù)前冠脈血流分級影響術(shù)后冠脈血流術(shù)前冠脈血流分級影響術(shù)后冠脈血流Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636

14、-41.P0.0001關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMITIMI血流血流PCI術(shù)前冠脈血流達(dá)到術(shù)前冠脈血流達(dá)到TIMI3級是影響級是影響STEMI患者生存的獨(dú)立因素患者生存的獨(dú)立因素Stone, G.W., D. Cox, E. Garcia, et al., Circulation, 2001. 104(6): p. 636-41.隨訪時間隨訪時間生存率生存率關(guān)于易化關(guān)于易化PCIPCI以往指南不常規(guī)推薦以往指南不常規(guī)推薦但是有證據(jù)表明：可能能改善早期但是有證據(jù)表明：可能能改善早期TIMITIM

15、I血流血流溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)早期早期PCIPCI？指證指證初次醫(yī)學(xué)接觸初次醫(yī)學(xué)接觸FMC后的時間后的時間classlevel直接直接PCI胸痛胸痛/不適不適12h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB盡快，F(xiàn)MC后2hIA進(jìn)行性胸痛進(jìn)行性胸痛/不適不適12h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB 應(yīng)考慮應(yīng)考慮盡快IIaC有胸痛有胸痛/不適病史不適病史12h并且并且24h+持續(xù)持續(xù)ST段抬高或新出現(xiàn)的段抬高或新出現(xiàn)的LBBB 可能要考慮可能要考慮盡快IIbB溶栓后溶栓后PCI成功溶栓后（胸痛成功溶栓后（胸痛/不適和不適和ST段抬高緩解

16、）常規(guī)緊急段抬高緩解）常規(guī)緊急PCI有指證有指證24h內(nèi)IA失敗的溶栓后補(bǔ)救失敗的溶栓后補(bǔ)救PCI應(yīng)考慮應(yīng)考慮盡快IIaA擇期擇期PCI/CABG對于心絞痛對于心絞痛/陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證陽性激發(fā)試驗(yàn)有指證出院前評價IB對于充分發(fā)展的對于充分發(fā)展的Q波波MI并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀并且沒有進(jìn)一步的缺血癥狀/體征或梗死相關(guān)體征或梗死相關(guān)區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦區(qū)域存活心肌的證據(jù)，不推薦24hIIIB2009 STEMI 2009 STEMI 溶栓治療中國溶栓治療中國專家共識專家共識溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)早期早期PCIPCI？KaplanMeier Curves for

17、the Primary End Point at 30 Days溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)早期早期PCIPCI？3030天轉(zhuǎn)運(yùn)天轉(zhuǎn)運(yùn)PCIPCI組和保守治療組復(fù)合終點(diǎn)比較組和保守治療組復(fù)合終點(diǎn)比較溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)溶栓成功患者血運(yùn)重建時機(jī)早期早期PCIPCI？Lancet. 2008 ;371(9612):559-68.30d轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI組和保守組和保守治療組復(fù)合終點(diǎn)比較治療組復(fù)合終點(diǎn)比較現(xiàn)有研究及臨床證據(jù)顯示：現(xiàn)有研究及臨床證據(jù)顯示： 盡早開通血管對盡早開通血管對AMI預(yù)后改善起至關(guān)重要的作用預(yù)后改善起至關(guān)重要的作用 如何優(yōu)化臨床流程，縮短首次醫(yī)學(xué)接觸至血管開通

18、是如何優(yōu)化臨床流程，縮短首次醫(yī)學(xué)接觸至血管開通是AMI救治中最為突出的問題救治中最為突出的問題 雖然已經(jīng)有較大的改觀，但理想與現(xiàn)實(shí)的差距雖然已經(jīng)有較大的改觀，但理想與現(xiàn)實(shí)的差距癥狀出癥狀出 入院入院 首份心電圖首份心電圖 溶栓溶栓 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張各指南對再灌注開始時間的推薦各指南對再灌注開始時間的推薦ACCAHA指南指南 2009ESC指南指南 2010中國指南中國指南 201090分鐘分鐘2小時小時90分鐘分鐘10分鐘分鐘30分鐘分鐘令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀美國僅有35的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴(kuò)張時間能夠達(dá)到指南要求 患者百分比（%）年份McNamara,

19、R.L., J. Herrin, E.H. Bradley, et al., J Am Coll Cardiol, 2006. 47(1): p. 45-51. 120min我國北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示我國北京市的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示：入院：入院-球囊擴(kuò)張時間達(dá)標(biāo)比例僅球囊擴(kuò)張時間達(dá)標(biāo)比例僅19%令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂的現(xiàn)狀宋莉, 顏紅兵, 楊進(jìn)剛等. 中華心血管病雜志, 2010. 38(4): p. 301-5.STEMI再灌注時間82135Pinto, D.S., et al., Am Heart J, 2006. 151(6 Suppl): p. S24-9 Peters, S., M.

20、Truemmel, and B. Koehler, Int J Cardiol, 2008. 130(2): p. 235-40.優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI 再灌注的獲益程度取決于時間，無論采取的方式是再灌注的獲益程度取決于時間，無論采取的方式是PCI或或者溶栓者溶栓 快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心快速、持續(xù)、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供對于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的肌損傷、改善臨床預(yù)后是非常必要的 溶栓本身即可以提高再灌注率，同時又可以補(bǔ)償溶栓本身即可以提高再灌注率，同時又可以補(bǔ)償PCI相關(guān)相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌

21、注的時間的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI優(yōu)于單純?nèi)芩▋?yōu)于單純?nèi)芩˙orgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., European Heart J,2010.31(17):p.2156-69l 一項(xiàng)綜合了一項(xiàng)綜合了7項(xiàng)隨機(jī)對照研究，納入項(xiàng)隨機(jī)對照研究，納入2961例例STEMI患者的患者的meta分析分析l比較溶栓比較溶栓+早期早期PCI vs.溶栓后常規(guī)處理溶栓后常規(guī)處理Borgia, F., S.G. Goodman, S. Halvorsen, et al., Europea

22、n Heart J,2010.31(17):p.2156-6930天死亡率天死亡率30天死亡天死亡-再梗死復(fù)合終點(diǎn)再梗死復(fù)合終點(diǎn)30天再梗死率天再梗死率30天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率天復(fù)發(fā)缺血發(fā)生率支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療支持早期支持早期PCI 支持常規(guī)治療支持常規(guī)治療優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注溶栓溶栓+ +早期早期PCIPCI優(yōu)于單純?nèi)芩▋?yōu)于單純?nèi)芩–APTIM研究研究l 研究方法：研究方法：Bonnefoy, E., F. Lapostolle, A. Leizorovicz,

23、et al., Lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(13): p. 1598-606.STEMI患者患者(N=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期PCI(n=419)直接直接PCI(n=421)30天天 死亡死亡-再梗死再梗死-休克復(fù)合終點(diǎn)休克復(fù)合終點(diǎn) 5年年 死亡率死亡率 提早再灌注時間提早再灌注時間改善遠(yuǎn)期預(yù)后改善遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)化早期再灌注優(yōu)化早期再灌注院前溶栓院前溶栓+ +早期早期PCIPCI優(yōu)于直接優(yōu)于直接PCIPCIl 溶栓溶栓+早期早期PCI，顯著提早再灌注時間，顯著提早再灌注時間 Bonnefoy, E., et al., (CAPTIM) trial: a 5-year follow-