基礎(chǔ)班兒科學(xué)講義 12

1、第十二單元營養(yǎng)性疾病小兒肥胖癥小兒肥胖癥中醫(yī)病因病機(jī)診斷要點(diǎn)中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)病因引起小兒肥胖癥的主要病因?yàn)轱嬍呈д{(diào)和脾腎兩虛。飲食失調(diào) 飲食不節(jié)，過食肥甘之物，則壅滯難化，損傷脾胃，脾虛則內(nèi)濕不運(yùn)，日久軀脂滿溢，發(fā)為肥胖。脾腎兩虛 先天稟賦不足，脾腎虛弱，水濕不運(yùn)，聚濕成痰，壅滯于體內(nèi)，發(fā)生肥胖。病機(jī)本病的基本病機(jī)是脾胃運(yùn)化失常，痰濕、脂膏內(nèi)停。痰濕、脂膏為其主要病理產(chǎn)物。病位主要在脾、胃，涉及肝、肺、腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。診斷要點(diǎn)小兒肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，目前國內(nèi)外常采用的指標(biāo)有兩個(gè)：身高標(biāo)準(zhǔn)體重（weight-for-height）和體重指數(shù)（body mass index，BMI

2、）。體重大于參照人群（同年齡、同性別、同身高人群）體重的20%。有過度營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)不足、行為偏差的特征。除外某些內(nèi)分泌、代謝、遺傳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性肥胖或藥物引起的肥胖。脂肪分布均勻，以腹部、肩部、面頰部、乳房等處尤為明顯。凡具有上述4項(xiàng)者，可診斷為單純性肥胖癥。增生癥、甲狀腺功能減低癥、生長激素缺乏癥等雖有皮脂增多的表現(xiàn)，但均有其特點(diǎn)，不難鑒別。鑒別診斷單純性肥胖確診時(shí)需與由各種遺傳、內(nèi)分泌、代謝性疾病引起的繼發(fā)性肥胖鑒別。Prader-Willi綜合征 為常染色體顯性遺傳，13歲開始發(fā)病，呈周圍性肥胖，面部特征為杏仁樣眼、魚樣嘴、鞍狀鼻和內(nèi)眥贅皮。其他內(nèi)分泌疾病 如腎上腺皮質(zhì)增生

3、癥、甲狀腺功能減低癥、生長激素缺乏癥等雖有皮脂增多的表現(xiàn)，但均有其特點(diǎn)，不難鑒別。中醫(yī)辨證論治脾虛痰阻證候：肢體虛胖、困重，疲乏無力，少氣懶言，納差，腹?jié)M，小便少，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉緩。治法：運(yùn)脾除濕。方藥：胃苓湯加減。胃熱濕阻證候：肥胖臃腫，消谷善饑，肢體困倦，頭脹眩暈，懶言少動(dòng)，或口渴喜飲，或大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉熱，兼以化濕。方藥：瀉黃散加減。脾腎兩虛證候：肥胖虛浮，疲乏無力，腰膝酸軟，甚者畏寒肢冷，懶言少動(dòng)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉緩無力。治法：補(bǔ)益脾腎，溫陽化濕。方藥：苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及分型中醫(yī)辨證論治

4、發(fā)病機(jī)制病因原發(fā)性繼發(fā)性發(fā)病機(jī)制由于蛋白質(zhì)和能量長期攝入不足，導(dǎo)致處于生長發(fā)育期的小兒新陳代謝失調(diào)、各系統(tǒng)組織器官功能低下、免疫功能抑制而發(fā)生一系列病生理改變。新陳代謝異常各系統(tǒng)功能低下免疫功能抑制臨床表現(xiàn)及分型臨床上分為消瘦型營養(yǎng)不良、水腫型營養(yǎng)不良、消瘦-水腫型營養(yǎng)不良三型：消瘦型營養(yǎng)不良 多見于1歲以內(nèi)的嬰兒。其最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增，繼則體重下降，皮下脂肪和肌肉逐漸減少或消失，久之可引起身長不增，智力發(fā)育落后。皮下脂肪減少的順序是：首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部，其中腹部皮下脂肪厚度可作為判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。水腫型營養(yǎng)不良 又稱惡性營養(yǎng)不良病，常同時(shí)伴有

5、能量攝入不足。多見于單純碳水化合物喂養(yǎng)的13歲幼兒。外表似“泥膏樣”。消瘦-水腫型營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)介于上述兩者之間。中醫(yī)辨證論治疳證病情復(fù)雜，虛實(shí)有別，主要病變部位在脾胃，可涉及五臟，錢乙曰：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也?！惫手委煈?yīng)根據(jù)疳氣、疳積、干疳的不同階段，靈活運(yùn)用攻、補(bǔ)之法。疳氣證候：形體略見消瘦，面色少華，毛發(fā)稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不調(diào)，舌質(zhì)略淡，苔薄微膩，脈細(xì)。治法：和脾健運(yùn)。方藥：資生健脾丸加減。疳積證候：形體明顯消瘦，肚腹脹大，甚則青筋暴露，面色萎黃，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，食欲減退，精神煩躁，夜臥不寧，或伴有動(dòng)作異常，揉鼻挖眉，吮齒磨牙，或善食易饑，大便下蟲，或

6、嗜食異物，舌質(zhì)偏淡，苔膩，脈沉細(xì)而滑。治法：消積理脾。方藥：肥兒丸加減。干疳證候：形體極度消瘦，皮膚干癟起皺，大肉已脫，呈老人貌，毛發(fā)干枯，面色無華，精神萎靡，啼哭無淚，杳不思食，或見肢體浮腫，或見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑等，舌質(zhì)淡嫩，苔少，脈細(xì)弱無力。治法：補(bǔ)益氣血。方藥：八珍湯加減。兼證眼疳證候：兼見兩目干澀，畏光羞明，眼角赤爛，甚則黑睛渾濁，白睛生翳，或夜間視物不明等。治法：養(yǎng)血柔肝，滋陰明目。方藥：石斛夜光丸加減?？陴嶙C候：兼見口舌生瘡，甚者糜爛，穢臭難聞，面紅唇赤，五心煩熱，夜臥不寧，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治法：清心瀉火，滋陰生津。方藥：瀉心導(dǎo)赤散加減。疳腫脹證候：兼見足踝浮腫，甚

7、則四肢、全身浮腫，面色無華，神疲乏力，四肢欠溫，小便短少，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉緩無力。治法：健脾溫陽，利水消腫。方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。【A1型題】疳證病機(jī)源于（）A.心腎B.脾胃C.肝膽D.脾肺E.心肺答疑編號700358120101 【正確答案】B【A1型題】營養(yǎng)不良最先出現(xiàn)的癥狀是（）A.體重不增B.身長低于正常C.皮下脂肪減少或消失D.皮膚干燥，蒼白，失去彈性E.肌張力低下，體溫偏低，智力遲鈍答疑編號700358120102 【正確答案】A維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病中醫(yī)病因病機(jī)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷維生素D制劑的用藥方法中醫(yī)辨證論治中醫(yī)

8、病因病機(jī)病因先天稟賦不足后天調(diào)護(hù)失宜病機(jī)本病病機(jī)是脾腎兩虛，病位主要在脾腎，常累及心肝肺。脾腎不足是本病發(fā)生的關(guān)鍵所在。發(fā)病機(jī)制維生素D缺乏性佝僂病可以看成是機(jī)體為維持血鈣水平而對骨骼造成的損害。臨床表現(xiàn)本病發(fā)病年齡常在3個(gè)月2歲嬰幼兒，臨床表現(xiàn)主要為生長最快部位的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性改變。臨床分為四期：初期多見于6個(gè)月以內(nèi)，尤其3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，如激惹、煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥，并可致枕部脫發(fā)而見枕禿。血生化改變輕微，血清25-（OH）D3下降，血鈣正?；蚵韵陆?，血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高，骨骼X線攝片可無異常，或見臨時(shí)鈣化帶稍模糊。激期

9、主要表現(xiàn)為骨骺變化和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩。骨骼改變頭部可見顱骨軟化、方顱、前囟門較大且閉合延遲、乳牙萌出遲。胸部可見肋骨串珠、肋膈溝、雞胸或漏斗胸。四肢可見“手鐲”、“腳鐲”、下肢彎曲、膝內(nèi)翻（“O”型）或膝外翻（“X”型），長骨可發(fā)生青枝骨折。脊柱可有脊柱后凸或側(cè)彎畸形，嚴(yán)重者可伴有骨盆畸形。肌肉改變 由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙，引起全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下，腹部膨隆如蛙腹。其他改變 此期血生化及骨骼X線片明顯改變。血清25-（OH）D3更加下降，血鈣正?；蛳陆担紫陆?，堿性磷酸酶明顯升高，X線顯示骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨

10、骺軟骨帶增寬?；謴?fù)期患兒經(jīng)足量維生素D治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，血生化逐漸恢復(fù)正常，骨骼X線片出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線。后遺癥期臨床癥狀消失，血生化和X線攝片正常。少數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形，多見于2歲以上兒童。診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。本病分期：初期：有煩躁夜啼，納呆，多汗，發(fā)稀，枕禿，囟門遲閉，牙齒遲出等。血生化輕度改變或正常。激期：除初期表現(xiàn)外，以骨骼輕中度改變?yōu)橹?。X線見臨時(shí)鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀。血清鈣、磷均降低，堿性磷酸酶增高?；謴?fù)期：經(jīng)治療后癥狀改善，體征減輕，X線片臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)，血生化恢復(fù)正常，但可遺留骨骼畸形。后遺癥期

11、：重癥患兒殘留不同程度的骨骼畸形，多見于2歲的兒童。無其他癥狀，理化檢查正常。理化檢查：初期化驗(yàn)血鈣正常或稍低，血磷明顯降低，鈣磷乘積小于30，血清堿性磷酸酶增高。激期血鈣降低，堿性磷酸酶明顯增高。腕部X線攝片，可見干骺端有毛刷狀或杯口狀改變，也可見骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄。鑒別診斷先天性甲狀腺功能低下軟骨營養(yǎng)不良維生素D制劑的用藥方法維生素D制劑的用藥方法分為：口服法和突擊療法（肌肉注射）?？诜?初期（輕度），維生素D每日10002000IU；激期（中、重度），每日30006000IU。突擊療法 對各種原因不能堅(jiān)持每日服藥，或重癥佝僂病可一次肌肉注射維生素D320萬30萬IU，23個(gè)月后改為口服

12、預(yù)防量。如臨床表現(xiàn)、血生化檢查和骨骼X線改變元恢復(fù)征象，應(yīng)與其他類型佝僂病相鑒別。中醫(yī)辨證論治肺脾氣虛證候：多出現(xiàn)在初期，可見多汗，乏力，煩躁，睡眠不安，夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉，或形體虛胖，肌肉松軟，納呆，大便不實(shí)，或反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，指紋偏淡。治法：健脾益肺，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：四君子湯合黃芪桂枝五物湯加減。脾虛肝旺證候：出現(xiàn)在激期，常見煩躁，夜啼不寧，驚惕不安，甚者抽搐；多汗，毛發(fā)稀疏，乏力，納呆食少，囟門遲閉，出牙延遲，坐立行走無力，舌質(zhì)淡，苔薄，指紋淡紫。治法：健脾助運(yùn)，平肝息風(fēng)。方藥：益脾鎮(zhèn)驚散加減。腎虛骨弱證候：激期和后遺癥期常見，有明顯的骨骼改變，常見頭顱方大畸形，肋骨串

13、珠，手鐲、足鐲，甚至雞胸、龜背，O型或X型腿，脊柱畸形等，并伴有面白虛煩，多汗，四肢乏力，舌淡苔少，指紋色淡。治法：健脾補(bǔ)腎，填精補(bǔ)髓。方藥：補(bǔ)腎地黃丸加減?！続1型題】36個(gè)月小兒，活動(dòng)期佝僂病最早的骨骼體征是（）A.雞胸B.方顱C.前囟未閉D.肋骨串珠E.顱骨軟化答疑編號700358120201 【正確答案】E【A1型題】維生素D缺乏性佝僂病的臨床分期為（）A.初期、中期、后期B.早期、中期、晚期C.初期、高峰期、恢復(fù)期D.初期、激期、恢復(fù)期、后遺癥期E.以上都不是答疑編號700358120202 【正確答案】D【A2型題】患兒，女，1歲。夜間煩吵，多汗數(shù)月，體查：前囟

14、2×2cm，方顱，肋串珠明顯。血鈣磷乘積下降，堿性磷酸酶升高。應(yīng)診斷為（）A.佝僂病活動(dòng)初期B.佝僂病激期C.佝僂病恢復(fù)期D.佝僂病后遺癥期E.健康兒答疑編號700358120203 【正確答案】B維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏性手足搐搦癥中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)鑒別診斷西醫(yī)治療原則中醫(yī)病因病機(jī)病因小兒先天稟賦不足、后天調(diào)護(hù)失宜為本病的主要發(fā)病原因。病機(jī)先天稟賦不足后天調(diào)護(hù)失宜總之，多屬于虛證，病位主要在肝、脾、腎。其本為脾腎不足，標(biāo)為肝亢有余。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要為手足抽搐、喉痙攣和驚厥，患兒同時(shí)伴有不同程度的佝僂病表現(xiàn)。驚厥為最常見的發(fā)作形式。鑒別診斷維生素D缺乏性手

15、足搐搦癥應(yīng)與下列無熱驚厥性疾病相鑒別：低血糖癥 常發(fā)生于清晨空腹時(shí)，有進(jìn)食不足或腹瀉病史，一般口服或靜脈注射葡萄糖液后抽搐立即停止，血糖常2.2mmoLL。低鎂血癥 多見于新生兒，或3個(gè)月以下牛乳喂養(yǎng)的小嬰兒，常同時(shí)合并低鈣血癥，可出現(xiàn)煩躁、驚跳、陣發(fā)性屏氣，甚至驚厥，血清鎂常0.58mmolL（1.4mgdl）。原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥 表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次。血磷升高3.2mmolL（10mgdl），血鈣降至1.75mmolL（7mgdl）以下，堿性磷酸酶正?；蛏缘?；顱骨X線可見基底節(jié)鈣化灶。嬰兒痙攣癥 多于1歲以內(nèi)起病，呈突然發(fā)作，頭、軀干及上肢均屈曲，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點(diǎn)頭狀抽搦，意識障礙，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)十秒后自停。智力多受影響，腦電圖有高幅異常節(jié)律。西醫(yī)治療原則治療原則主要是止驚、吸氧、補(bǔ)充鈣劑和維生素D劑治療。止驚 可用10%的水合氯醛每次4050mgkg，保留灌腸；或地西泮肌肉或靜脈注射，每次0.10.3mgkg；或配合中醫(yī)針灸治療。吸氧 可加壓給氧。通暢氣道 喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外，以保證呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管。鈣劑治療 10%的葡萄糖酸鈣12mlkg，加入5%10%葡萄糖液1020ml，緩慢靜脈注射（10分鐘以上），以防血鈣驟升導(dǎo)致心搏驟停。驚厥反復(fù)時(shí)，可6